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Endometriosis. Apuntes de Ginecologia y Obstetricia
La endometriosis consiste en la presencia de endometrio fuera de la cavidad uterina, es decir que con glándulas y / o estroma con macrófagos o sin ellos. Este endometrio suele ser funcionante. Provoca reacciones de fibrosis intensa y lesiones en otros órganos con recto vejiga y asas intestinales. Puede darse en cualquier parte del organismo peor la localización más frecuente es el ovario. La adenomiosis es la endometriosis en el miometrio, la cual debe considerarse a parte ya que es muy frecuente y asintomática.
Dada su clínica polimorfa algunos autores hablan de las endometriosis: Interna: adenomiosis Externa: el resto de localizaciones ectópicas del endometrio
En función de la clínica:
Oportunista: asintomática con poca lesión orgánica y que raramente precisa tratamiento. Endometriosis de enfermedad: sintomatología florida, lesión orgánica extensa, progresiva y con tendencia a la recidiva a pesar de los intentos terapéuticos.
Histogénesis
Existen varias teorías para explicarla ya que su etiología sigue siendo desconocida:
1. Teoría de la inducción
2. Metaplasia celómica: a partir de tejido que se diferencia a endometrio.
3. Concepto de trasplante:
Diseminación linfática Diseminación vascular Trasplante yatrógeno Menstruación retrógrada: células endometriales desprendidas durante la menstruación que puedan llega a la cavidad peritoneal donde se implantaran y proliferarán.
Epidemiología
Difícil establecer la prevalencia: por 2 razones: por la dificultad para su diagnóstico y las variaciones según el tipo de población estudiada: Incidencia: pico máximo entre 30-40 años y es más frecuente en la raza asiática. El tabaco parece un factor protector por disminuir el estradiol. Es frecuente su hallazgo en laparoscopias por infertilidad y dolor pero es infrecuente en laparoscopia por planificación familiar Existe un proyecto de investigación genética ya que se ha visto cierta tendencia familiar. La frecuencia depende de la causa de la cirugía El diagnóstico se realiza entre 25-29 años Su diagnóstico exige procedimiento invasivo: laparoscopia ó laparotomía + BIOPSIA.
Localización
Frecuente en la pelvis
Ovario (el más expuesto al reflujo menstrual) Douglas Ligamento útero-sacro Localización extrapelviana Vulva y periné Vagina Cuello uterino
Localización extragenital. A excepción del bazo, en casi todos los órganos
Síntomas: Muy variados pero predomina
1. DOLOR:
Dolor abdominal bajo en mujer en edad fértil: pensar siempre en endometriosis!!! No hay relación entre el tamaño de la lesión y la intensidad del dolor además puede no tener ninguna relación con la regla. Dismenorrea progresiva: síntoma más característico. Se hace cada vez más intensa y aparece en el 2º-3º día de menstruación y no cede con anticonceptivos orales. Dispareunia. Adherencias: por daño nervioso directo, destrucción celular y formación de cicatrices e isquemia de órganos. Se correlaciona dolor con profundidad de la infiltración de la endometriosis
2. ESTERILIDAD: De las mujeres estériles el 30-40% tiene endometriosis siendo ésta una
causa frecuente de infertilidad por motivos varios: alteraciones anatómicas, alteraciones inmunológicas (macrófagos del endometrio ectópico) y alteraciones hormonales que alteran el líquido peritoneal, el cual juega un papel importantísimo en la fecundación.
3. TRASTORNOS MENSTRUALES:
La menarquia se adelanta. Los ciclos son ciclos cortos. Duración de la regla se prolonga. Sangrado abundante y reglas dolorosas.
4. Síntomas dependientes de localización de los implantes a veces inusuales: pulmón,
cerebro, vejiga…
Métodos de diagnóstico
Inmunología sérica: Ag CA125: marcador muy sensible para el cáncer de ovario pero que también aumenta en la endometriosis, es raro ver cifras superiores a 100 UI por extensa que sea la endometriosis. ECO transvaginal: Muy útil cuando existen endometriomas. Puede verse junto al ovario una formación de bordes bien definidos, ecotransparente sin tabiques ni papilas. La transparencia no es absoluta siendo típico que recuerde a la imagen de los quistes foliculares pero con un punteado muy difuso producido por los restos hemáticos. A veces son tan pequeños los endometriomas que se confunden con folículos próximos a la ovulación. Examen laparoscópico: Prueba definitiva para el diagnóstico de una endometriosis pélvica en cuanto al tipo de lesión y su extensión. Además permite la toma de biopsia.
Estadificación
Existen diversos sistemas de clasificación: La Asociación americana de fertilidad establece 4 estadios según la puntuación de las lesiones en peritoneo, ovario y trompa que sumadas darán el estadío.
Clasificación de Acosta: la más sencilla
LEVE: o Implante en peritoneo y Douglas sin cicatrices ni retracción peritoneal o Implantes en superficie de ovarios sin retracción ni adherencia. MODERADA o Lesiones en ovario con cicatrices o retracciones o pequeños endometriomas.
Traumatismo: por cirugías previas, legrados, miomectomías, cesáreas… Hiperestrogenemia (se vio que remite espontáneamente en la menopausia)
Síntomas: Asintomática Alteraciones menstruales: hipermenorrea Dismenorrea: dolor menstrual o 2 semanas antes de la menstruación. Algias pelvianas difusas: difícil valoración, síntoma inconstante y que rara vez se debe a la adenomiosis aisladamente.
Diagnóstico Exploración clínica: Útero aumentado de tamaño, de consistencia menos dura que la del mioma (diagnóstico diferencial con mioma). Diagnóstico clínico siempre de sospecha. Sólo se confirma mediante Anatomía Patológica tras la extirpación del útero. Histerosalpingografía: Es útil si hay continuidad entre la lesión y el endometrio: SIGNO DE DIONISI: imágenes diverticulares en el borde del útero, en borla o en nebulosa. También se considera sospechoso: la ectasia del contraste localizada en los cuernos uterinos o difusa así como la segmentación rígida en línea quebrada. Resonancia Magnética Nuclear (RMN) ECO vaginal y con doppler y doppler-color:
Tratamiento: depende de la edad
AINEs Progestágenos Anticonceptivos orales s/t en casos de dismenorrea. Histerectomía: si no se pueden combatir los síntomas.
