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Enfermedad de reflujo gastroesofágico diagnóstico y tratamiento
Tipo: Esquemas y mapas conceptuales
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El paso retrógrado sin esfuerzo del contenido gás- trico a la boca, reconocido como regurgitación o reflu- jo gastroesofágico (RGE), aunque esporádico y espe- cialmente en el período postprandrial, preocupa habitualmente a los padres. Cuando este fenómeno se produce con una frecuencia e intensidad suficientes como para superar la capacidad defensiva de la muco- sa esofágica y provocar un cuadro con sintomatolo- gía variable, evidente o silente, típica o atípica, con repercusiones clínicas, provocando ocasionalmente esofagitis (0,5%) y/o estenosis esofágicas (0,1%), obli- ga a los especialistas a identificarlo y tratarlo como una enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La regurgitación ocurre normalmente en cual- quier individuo sano de forma esporádica, y especial- mente en el 75% de los lactantes a los 4 meses y en un 15% a los 7 meses, respectivamente. El reflujo gas- troesofágico (RGE) fisiológico tiene entonces su edad de máxima expresión entre el 1º-4º mes de edad y se resuelve espontáneamente entre los 12-18 meses de edad. La prevalencia de la enfermedad por reflujo gas- troesofágico (ERGE) en población no seleccionada de lactantes con estudios pHmétricos ha sido estima- da en un 8%. La historia natural de la ERGE ha demostrado que en la gran mayoría de lactantes se resuelve entre el 1º-2º año de la vida. Sin embargo, si persiste en la edad preescolar o se manifiesta en niños mayores se observan períodos de mejoría y recaída con una tendencia a persistir hasta la edad adulta has- ta en un 50% de los casos. La eficacia del complicado sistema antirreflujo para evitar el paso retrógrado gastroesofágico está limitada en el recién nacido y lactante pequeño, ya que la barrera anatómica antirreflujo, la peristalsis esofágica, la competencia del esfínter esofágico infe-
rior (EEI) y la anatomía del esófago intraabdominal, entre otras, maduran con la edad postnatal. La motri- cidad esofágica en estos pacientes es menos eficaz, con contracciones simultáneas no propulsivas, más débiles y abigarradas, que justificarían una inadecua- da aclaración esofágica del material refluido. Las bases diagnósticas del RGE se establecen sobre dos pilares: la historia clínica y las pruebas com- plementarias. Hay que diferenciar dos situaciones: los niños que regurgitan con frecuencia pero que llevan una adecuada ganancia ponderal y no tienen síntomas de complicaciones, y los niños con regurgitaciones o vómitos que además tienen una curva de peso esta- cionaria o descendente y otros síntomas sugestivos de complicaciones de RGE. En el primer caso se trata- ría probablemente de regurgitaciones “fisiológicas” por inmadurez fisiológica cardiohiatal, sin repercu- sión patológica y sin necesidad de pruebas diagnós- ticas, sino vigilancia clínica mantenida para compro- bar la eficacia de las recomendaciones dietéticas y posturales comunicadas a los padres. Por el contra- rio, los niños que tienen vómitos copiosos o regur- gitaciones constantes con repercusión en su desarro- llo pondoestatural precisan de un estudio minucioso y de un tratamiento adecuado, por corresponder pro- bablemente a una enfermedad por reflujo gastroeso- fágico. El grupo de trabajo de la ESPGHAN distingue según la edad entre, los síntomas específicos como las regurgitaciones, nauseas y vómitos, y las manifes- taciones secundarias a los vómitos en si mismos y a las complicaciones del reflujo, como la anemia, la hematemesis o melena, la disfagia, los cólicos, la irri- tabilidad y el llanto, el retraso pondoestatural, el dolor retrosternal o torácico, la pirosis, la sensación de ple- nitud postprandrial.
Honorio Armas Ramos 1 , Juan Pablo Ferrer González 2 , Luis Ortigosa Castillo 3 (^1) Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. 2 Hospital General de Requena. Valencia. (^3) Hospital Universitario Nª Sª Candelaria. Tenerife
De forma menos habitual se relacionan con RGE procesos respiratorios crónicos (tos, disfonía matu- tina, apneas, otitis, sinusitis, laringitis, neumonía, asma, fibrosis quística, displasia broncopulmonar...), neurológicos (PCI), digestivas (alteraciones del esmal- te dentario, síndrome pierdeproteínas), neuroconduc- tuales (rumiación, síndrome de Sandifer o contractu- ra, rotación, hiperextensión y tortícolis). Ateniéndonos a la edad y a las circunstancias específicas de cada paciente es preciso descartar una serie de cuadros que cursan con vómitos de repetición como son en el recién nacido y lactante pequeño, la hernia hiatal, la estenosis hipertrófica de píloro o las malformaciones anatómicas congénitas o adquiridas (estenosis, atresias, malrotaciones, anillos, etc.), las enfermedades metabólicas o errores innatos del meta- bolismo, las infecciones urinarias, los tumores del SNC, las alergias alimentarias en general y a protei- nas de leche de vaca en particular, la esofagogastro- enteropatía alérgica o eosinofílica, etc. Se sospecha la existencia de esofagitis cuando el niño refiere dolor torácico o en epigastrio, o se evi- dencia contenido hemático en el vómito, aunque no existe una relación evidente en la literatura consulta- da entre síntomas y esofagitis. Debe hacerse diagnós- tico diferencial con la dispepsia, gastritis o ulcus. Tam- bién, cuando el paciente refiere disfagia u odinofagia, en cuyo caso obliga a descartar procesos como la este- nosis esofágica o la acalasia. Los síntomas respiratorios ya mencionados, que pueden aparecer como consecuencia del RGE, obe- decen a aspiraciones directas al árbol respiratorio o más comúnmente a respuestas respiratorias reflejas originadas por la presencia de contenido gástrico que refluye al interior del esófago, lo que obliga al diag- nóstico diferencial con la patología respiratoria recu- rrente.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiología El tránsito digestivo superior con papilla de bario ha sido considerado como técnica de elección en el pasado para el estudio del RGE, en base a su accesi- bilidad; sin embargo, ha demostrado tener escaso ren- dimiento diagnóstico en esta patología. Todos los au- tores han mostrado su acuerdo en el influjo de la sub-
jetividad del radiólogo que interpreta las imágenes y en la falta de criterios a la hora de emplear maniobras productoras de reflujo, para determinar su baja sensibilidad ya que la irradiación no permite prolon- gar mucho tiempo la prueba, y una especificidad inver- samente proporcional a la insistencia o habilidad del radiólogo. La sensibilidad, especificidad y el valor predic- tivo positivo, se encuentran según distintos autores próximos al 31-86%, 21-83% y 80-82%, respectiva- mente. La fluoroscopia con bario, presenta mayor utili- dad para identificar cuadros causantes de vómitos “estructurales”, congénitos o adquiridos, como mem- branas, estenosis, o malrotaciones gastrointestinales, hernia hiatal, etc.
Ecografía Es un procedimiento inocuo y fiable con una sen- sibilidad que supera el 65%. Durante el episodio de RGE, el paso retrógrado del contenido gástrico a esó- fago produce un patrón de ecos brillantemente abiga- rrados de microburbujas, llenando el esófago inferior. Una ventaja de esta técnica, es que el paciente no reci- be radiación y nos puede descartar obstrucciones dis- tales (estenosis hipertrófica de píloro, membranas antrales o duodenales, etc.), pero entre sus inconve- nientes hay que destacar que no nos informa sobre otros datos anatómicos y no cuantifica el RGE, apar- te del tiempo, generalmente elevado que se necesita para un buen estudio.
pH-metría esofágica La pH-metría esofágica como método referencial en el diagnóstico del RGE requiere una serie de cui- dados preliminares al objeto de poder minimizar los problemas metodológicos, por lo que ha sido moti- vo de distintos estudios-protocolos. Se han de utilizar microelectrodos de pH de cris- tal o de antimonio monocristalinos, previamente cali- brados con el de referencia externa que requiere pas- ta conductora para unirlo a piel, y que irán conecta- dos a una unidad de almacenamiento de datos de me- moria estática tipo Holter con programas para identi- ficar distintas situaciones y/o eventos, consiguiendo así una mejor reproductibilidad de los resultados.
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Parámetros: rangos e interpretaciónvaloración Entre los parámetros determinados desde un ini- cio y llamados, por ello, “clásicos” se consideran: número de episodios de reflujo (NR), número de epi- sodios de reflujo superior a 5 minutos (NR>5), epi- sodio de reflujo más largo (DR+L), fracción de tiem- po inferior a pH 4 o índice de reflujo (IR). Posteriormente se han propuesto otros paráme- tros: Duración media de los episodios de reflujo (DMR), duración media de reflujo durante el sueño (DMRS), número de reflujos por hora (NR/h), tiem- po medio de recuperación del pH o aclaramiento esofá- gico (Acl.E), reflujo alcalino (RA), área bajo la cur- va de pH < 4 (AC < 4), índice oscilatorio (IO). El IR es el parámetro mas importante para algu- nos investigadores considerándolo el único con vali- dez en la práctica diaria y refleja el porcentaje de tiem- po que el ácido permanece en el esófago acumulada- mente. Algunos autores clasifican la gravedad del RGE según este parámetro en: leve (IR < 10%), mode- rado (IR: 10-20%) y severo (IR > 20%).
Gammagrafía Es una técnica rápida y no invasiva que ofrece algunas ventajas respecto al esofagograma común con bario, en cuanto a que permite la vigilancia constan- te durante todo el tiempo que dura su práctica con menor radiación. Tiene una mayor sensibilidad a pe- sar de ofrecer unas imágenes menos nítidas, pero exis- te un porcentaje significativo de falsos positivos que la hacen inapropiada como único método diagnóstico. Según algunos autores, en niños su sensibilidad oscila entre el 15-59%, y su especificidad entre el 83-100%. Entre las ventajas de la gammagrafía se citan:
Endoscopia La endoscopia esofágica, con toma de muestras biópsicas múltiples, permite obtener con mayor fia- bilidad información sobre los efectos lesivos del RGE en la mucosa, pero más difícilmente puede establecer su diagnóstico cuando no se constatan sus conse- cuencias, pues hay que recordar que puede existir ERGE sin esofagitis, y que la mucosa endoscópica- mente normal no excluye la presencia de RGE. En la práctica se debe indicar en aquellos niños con criterios de ERGE comprobado por pHmetría eso- fágica para descartar esofagitis acompañante, o como primera prueba diagnóstica ante una ERGE con sig- nos evidentes de hematemesis, disfagia, pirosis, do- lor retrosternal, etc. Entre las múltiples clasificaciones propuestas para evaluar la gravedad de las lesiones endoscópicas, qui- zás la más aceptada sea la de Savary-Miller modifi- cada. La endoscopia presenta varias ventajas induda- bles: Es una exploración muy específica para el diag- nóstico, especialmente en cuadros graves; excluye otras patologías con gran fiabilidad; permite la toma de biopsias directas; objetiva la presencia de complica- ciones, e incluso, tiene valor pronóstico y como guía terapéutica. Sin embargo, no está exenta de incon- venientes: Entre un 30-50% de los pacientes con ERGE tienen una mucosa endoscópicamente normal, es una exploración incómoda e invasiva para el pa- ciente, y puede obviar algunas estenosis.
Impedancia eléctrica múltiple intraluminal Esta técnica permite detectar movimientos de flui- dos o gases en el interior del esófago, mediante la colocación de un catéter con varios eléctrodos que permiten medir los cambios de impedancia eléctrica entre ellos al paso de contenido sólido, líquido o gase- oso intraluminal. En colaboración con registros pH- métricos, permiten identificar episodios de RGE no necesariamente ácidos. En comparación con la moni- torización del pH, la impedancia tiene la ventaja de ser independiente de la cifra de pH, por lo que se adap- ta mejor para medir el reflujo, especialmente en el período postprandial en el que se tampona el reflu- jo, y para detectar los síntomas asociados con los epi- sodios de reflujo no ácidos o débilmente ácidos. Sin
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embargo, el análisis de un trazado de impedancia requiere más tiempo y conocimientos que el de la pH- metría y está sometido posiblemente a una mayor variabilidad interobservadores y a una menor repro- ducibilidad. El alto coste del material y el tiempo nece- sario para la interpretación del registro siguen cons- tituyendo sendos obstáculos por el momento. El principio básico de impedancia es idéntico al de la monitorización de la pH-metría: Registro de datos esofágicos a través de una sonda colocada por vía nasal y conectada a un dispositivo grabador. La sonda de impedancia de diámetro similar a la de pH, posee varios anillos de impedancia e incluye 1-2 sensores de pH. La impedancia, o resistencia eléctrica, viene determi- nada por la cantidad y el flujo de iones al interior del tejido. Cuando el esófago está vacío, la impedancia es elevada, mientras que el paso de un bolo disminuye la impedancia, y el paso de aire la aumenta. Por lo tan- to, la impedancia–pH-metría puede detectar todos los episodios de reflujo e identificar el contenido, la direc- ción y la localización del RGE independientemente de su pH. Es probable que el análisis de correlación con los síntomas, especialmente con los extraesofágicos, sea más convincente con la impedancia que con la monitorización del pH, pero todavía no hay suficien- te experiencia para esclarecer esta cuestión. Existen estudios en niños que verifican su utilidad en el diag- nóstico del RGE y las condiciones asociadas. Se descri- ben cifras de sensibilidad y especificidad que varían ampliamente y que para algunos autores pueden alcan- zar 94,6 y 76,6, respectivamente.
Manometría El estudio manométrico del esófago es una prue- ba más en la evaluación del RGE, con escaso valor diagnóstico como único método de comprobación, pues no informa de la presencia sino de la probabili- dad del mismo. El estudio manométrico no ha sido suficientemen- te explotado en el niño desde el punto de vista diag- nóstico y es bien posible que necesite ulteriores refi- namientos. Junto a su dificultad, el alto precio del material y la necesidad de prolongada dedicación de personal especializado la hacen poco accesible. El valor principal de la manometría en la ERGE estriba en su capacidad de excluir o confirmar ano-
malías motoras esofágicas por lo que debe indicarse en todos los pacientes en los que exista disfagia sin estenosis, síntomas atípicos, o se considera una posi- ble indicación de cirugía antirreflujo.
TRATAMIENTO Tratamiento médico Los objetivos del tratamiento de la ERGE son:
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do la sintomatología por RGE y la curación en esofa- gitis. En nuestro medio la ranitidina es muy usada en la ERGE, pero debe hacerse con precaución, pues ade- más de los efectos secundarios habituales, se ha des- crito incremento de infecciones respiratorias por dese- quilibrio de la flora saprofita, disminución del ritmo y la contractilidad cardíaca, posibilidad de acelerar la muerte neuronal en niños que han padecido un fenó- meno hipóxicoisquémico, y además, presenta mayor rapidez a la taquifilaxis o tolerancia en el uso clíni- co prolongado.
Inhibidores de la bomba de protones (IBP) Disminuyen la secreción de ácido por medio de la inhibición de la bomba Na+-K+^ AT-Pasa, situada en la membrana apical de la célula parietal gástrica. Asi- mismo, inhibe –de forma secundaria– la acción de la gastrina, de la histamina y de los agentes musca- rínicos. Para su mayor actividad se recomienda admi- nistrar media hora antes de las comidas, para hacer coincidir sus niveles plasmáticos máximos. Estudios de metanálisis en adultos y niños han demostrado la mayor eficacia en el tratamiento de la esofagitis por RGE de los IBP a las 2 semanas de tra- tamiento frente a los bloqueantes H 2 al cabo de las 12 semanas, y la mayor acción del omeprazol sobre otros IBP que es duradera en el tiempo sin riesgo de taqui- filaxis. El omeprazol ha demostrado ser en tratamien- tos a largo plazo y en dosis que varían entre 0,7 y 2 mg/kg/día en 1-2 dosis, por su eficacia y seguridad, el mejor fármaco en estos momentos para la resolu- ción de la esofagitis por RGE, superior a la ranitidi- na. Existe ya una amplia experiencia en niños con el tratamiento con omeprazol que puede necesitar pro- longarse por más de 6 meses hasta 2 años; y con Lan- zoprazol a dosis de 0,6-1,2 mg/kg/día durante 8- semanas prolongado hasta más de 3 meses, para con- seguir el mantenimiento de la remisión de la ERGE, aunque existen trabajos que comprueban su eficacia desde el 5º día del inicio de la terapia. Hay menos experiencia en edad pediátrica con otros IBP como pantoprazol o rabeprazol. Esomepra- zol es el único IBP con la indicación aprobada en Espa- ña en niños a partir de 1 año de edad.
Procinéticos El tratamiento procinético del RGE se basa en la evidencia de su capacidad de aumentar la peristalsis esofágica y acelerar el vaciamiento gástrico. Han sido relegados a un segundo plano, desde que su máximo representante, la cisaprida, ha sido limitada en uso por sus efectos secundarios.
Cisaprida Es un agente serotoninérgico mixto que facilita la liberación de acetilcolina en las sinapsis del plexo mientérico. Aumenta el tono y la presión del EEI, la amplitud de las ondas peristálticas del esófago y la aceleración del ritmo de vaciado gástrico. Su uso actual queda restringido al ámbito hos- pitalario reservado para pacientes con ERGE sin riesgo que no responden al resto de medidas del tra- tamiento médico y antes de indicar el tratamiento quirúrgico, especialmente en malnutridos, episodios aparentemente letales, asma, PCI, etc. Pautado a 0,2-0,3 mg/kg/día en 3-4 dosis administrado 15- 20 minutos antes de las tomas, es habitualmente bien tolerado, excepto en algunos lactantes prematuros y/o cardiópatas, que pueden presentar trastornos de la repolarización cardíaca. Cisaprida ha demostra- do ser el procinético más eficaz en el tratamiento del RGE en niños, superior a domperidona o meto- clopramida. No obstante, las evidencias anteriores que apo- yaban abiertamente el uso de cisapride quedan cues- tionadas con la revisión Cochrane de Augood y cols. de 2003, en la que no existen diferencias de efecto estadísticamente significativas atribuidas a cisapride sobre la mejoría de síntomas.
Domperidona Esta benzimidazole, antagonista de receptores de dopamina, aumenta el tono del EEI y mejora el vacia- miento gástrico, pero su eficacia en el tratamiento del RGE es limitada y no existen suficientes estudios placebo-controlados que lo avalen, aunque sí parece ser más efectiva comparada a metoclopramida. A dosis de 0,2 mg/kg de peso tres veces al día, reduce los RGE postprandiales, pero puede presentar efectos secundarios extrapiramidales en menores de un año o alteraciones del espacio QTc.
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Metoclopramida Agente colinérgico cuya eficacia en la lucha con- tra el RGE es contradictoria y más evidente en su administración por vía intravenosa que por vía oral. La medicina basada en la evidencia, amparada en la revisión Cochrane de 2004, parece constatar la reducción de los síntomas diarios y el índice de reflu- jos, pero no el resto de parámetros pH-métricos, incrementando los efectos secundarios. Precisamente, son los efectos secundarios (hasta un 20%) los que desaconsejan su uso indiscriminado en menores de un año: Signos extrapiramidales o dis- quinesias tardías, astenia, irritabilidad, trastornos del sueño, y ocasionalmente metahemoglobinemia.
Betanecol La eficacia de este fármaco, experimentada en población adulta, se ha comprobado recientemente en niños con trastornos neurológicos y ERGE, tratados a 0,7 mg/kg/día, dividido en tres dosis, 30 minutos antes de las comidas, y controlados mediante pH- metría pre y post-tratamiento, obteniéndose una dis- minución significativa de los vómitos y todos los pará- metros de la pH-metría.
Eritromicina Macrólido que actúa a nivel de los receptores de la motilina. Acelera la motilidad antral coordinan- do la antropilórica y facilitando el vaciado gástrico, y la presión basal del EEI, pero no afecta a la peris- talsis esofágica. Su uso en niños con RGE a 3- mg/kg/dosis en 3 dosis es limitado y no existen estu- dios convincentes de su eficacia. Otros procinéticos como trimebutina, cleboprida o cinitrapida, tienen poca utilidad en edad pediátrica y no están exentos de efectos secundarios
Agentes de barrera: Sucralfato Complejo formado por octasulfato de sacarosa e hidróxido de polialuminio, estimula la formación de prostaglandinas en la mucosa gástrica creando una acción citoprotectora, al poder adherirse a superficies inflamadas o erosionadas. Resulta de utilidad en el reflu- jo alcalino duodenogástrico a 0.73 mg/dosis/día. Hay que considerar su tendencia a causar bezoar y su posi- ble toxicidad por aluminio en insuficientes renales.
Recomendaciones terapéuticas según diagnóstico
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