Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) - Actualización 2023. Con banco de preguntas, Diapositivas de Medicina Interna

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Enfermedad por Reflujo

Gastroesofágico

ERGE

Jose Camilo Pescador



La ERGE se define por la presencia de sus síntomas cardinales:

acidez o ardor abdominal molesto y recurrente (pirosis) y

regurgitación, debido a que el ácido gástrico se devuelve al esófago.

 Además de sus complicaciones específicas asociadas: esófago de

Barret, estenosis péptica, esofagitis.

 Si el ácido gástrico se extiende a estructuras extraesofágicas

(faringe, laringe, boca, vías aéreas)puede generar tos crónica, asma,

sibilancias, ronquera.

 Es más común en mujeres y en países desarrollados (15-25%)

que los países en vía de desarrollo (<10%).

 No debe confundirse con enfermedades menos graves como la

gastritis.

Definición - generalidades

Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease. JAMA. 2020 Dec 22;324(24):2536.

ETIOLOGÍA - FACTORES DE RIESGO

 La obesidad y el tabaquismo son los principales factores de

riesgo modificables asociados a ERGE.

 La edad y la herencia genética son los factores de riesgo no

modificables asociados a ERGE.

 El embarazo y la tos aumenta el riesgo debido al aumento de

presión intraabdominal

 La erradicación de Helicobacter pylori ha demostrado que

aumenta la ERGE



El consumo de alcohol y algunos factores dietéticos pueden

provocar reflujo, sin embargo, no hay suficiente evidencia.

Fisiopatología

Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease. JAMA. 2020 Dec 22;324(24):2536.

Fisiopatología

Bredenoord AJ, Pandolfino JE, Smout AJ. Gastro-oesophageal reflux disease. The Lancet. 2013 Jun;381(9881):1933–42.

ESTENOSIS ESOFÁGICA

 Pueden desarrollarse estenosis esofágicas pépticas si la exposición ácida al esófago

resulta en cicatrización fibrosa, con una incidencia del 7% al 23% en pacientes no

tratados con esofagitis erosiva.

 El tratamiento incluye terapia continua a largo plazo con IBPs combinada con dilatación

endoscópica con globo.

ADENOCARCINOMA ESOFÁGICO

 La ERGE, a través del desarrollo del esófago de Barrett, se asocia con el adenocarcinoma

esofágico.

 La incidencia de adenocarcinoma esofágico ha aumentado rápidamente en las últimas

cuatro décadas, especialmente en países occidentales.

 Existe controversia sobre si el tratamiento de ERGE reduce el riesgo de adenocarcinoma

esofágico. Estudios no encuentran asociación significativa entre el tratamiento con IBP y

el riesgo de adenocarcinoma esofágico.

Complicaciones

Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease. JAMA. 2020 Dec 22;324(24):2536.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

 La pirosis y regurgitación son los síntomas comunes de la

ERGE, sin embargo pueden aparecer otros como: dolor

retroesternal que puede o no irradiarse, hipersalivación,

sensación de globo (nudo en la garganta constante), tos

crónica, sibilancias, ronquidos, erosión dental.

 Tener en cuenta signos de alarma como pérdida de peso

inexplicable, sangrados, disfagia progresiva.



Los pacientes deben ser interrogados sobre la frecuencia,

gravedad y duración de los síntomas, los desencadenantes

específicos (dieta o no dieta), el momento de los síntomas

(diurnos, nocturnos o ambos).

Diagnóstico

Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease. JAMA. 2020 Dec 22;324(24):2536.

Fass R. Gastroesophageal Reflux Disease. Solomon CG, editor. New England Journal of Medicine. 2022 Sep 29;387(13):1207–16.

TEST DE INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES (IBP)

 El diagnóstico de ERGE es generalmente clínico cuando no

hay signos y síntomas de alarma.

 Sin embargo, existe la prueba de IBP que consiste en

administrar a dosis altas durante 2 semanas 2 veces al día

un IBP, y si hay respuesta a este, se confirmaría el

diagnóstico, aunque tiene baja especificidad (45%) y

sensibilidad (79%).



Actualmente no se recomienda como prueba diagnóstica.

Diagnóstico

Fass R. Gastroesophageal Reflux Disease. Solomon CG, editor. New England Journal of Medicine. 2022 Sep

AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Extraesophageal Gastroesophageal Reflux Disease:

Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2023 Apr;21(6).

ENDOSCOPIA

¿Cuándo pedirla?

 En pacientes:

o Con signos y síntomas de alarma

o Que no respondan a IBPs o el resultado no es satisfactorio en el

tratamiento empírico.

o Candidatos a cirugía antireflujo o bariatrica

o Con alto riesgo de complicaciones: ERGE crónica >5 años con

síntomas típicos y 3 o más de los siguientes factores de riesgo (ser

hombre, raza blanca, tabaquismo, obesidad, antecedentes familiares

de esófago de Barret y/o adenocarcinoma).

Diagnóstico

Fass R. Gastroesophageal Reflux Disease. Solomon CG, editor. New England Journal of Medicine. 2022 Sep 29;387(13):1207–16.

 Grado A : una o más lesiones mucosas con una longitud máxima de 5 mm.

 Grado B : una o más lesiones mucosas, con longitud de más de 5 mm, pero no continuas a través de los pliegues mucosos.

 Grado C : las lesiones de la mucosa son continuas entre al menos dos pliegues mucosos, pero menos del 75% de la

circunferencia esofágica está afectada.

 Grado D : las lesiones mucosas abarcan más del 75% de la circunferencia esofágica.

Diagnóstico

Bredenoord AJ, Pandolfino JE, Smout AJ. Gastro-oesophageal reflux disease. The Lancet. 2013 Jun;381(9881):1933–42.

ENDOSCOPIA

Clasificación de Los Angeles - recomendaciones

 El grado A no es suficiente para un diagnóstico definitivo de ERGE.

 El grado B puede ser diagnóstico de ERGE con síntomas típicos y respuesta a

IBPs.

 El grado C es virtualmente siempre diagnóstico de ERGE, mientras que el grado

D indica una manifestación severa.

 Después del tratamiento con IBPs en casos de grado C y D, se recomienda la

endoscopia para asegurar la curación y evaluar la presencia de esófago de

Barrett.

 La endoscopia realizada mientras se toman IBPs puede no revelar EE, pero la

enfermedad subyacente puede estar presente.

 La EoE debe considerarse cuando los síntomas persisten a pesar del tratamiento

con IBPs.

Diagnóstico

ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. American Journal of Gastroenterology. 2021

Diagnóstico

ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. American Journal of Gastroenterology. 2021

Diagnóstico

AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Extraesophageal Gastroesophageal Reflux Disease:

Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2023 Apr;21(6).

FARMACOLÓGICO

Antiácidos

o

Efecto inmediato y a corto plazo.

o

Formulaciones con alginato crean una barrera gelatinosa en presencia de ácido gástrico, siendo

más efectivas que los antiácidos en el control de la exposición ácida esofágica.

Protectores de la mucosa

o

Sucralfato es un agente que estimula la producción de prostaglandinas en la mucosa gástrica

creando una acción citoprotectora, al poder adherirse a superficies inflamadas o erosionadas,

sirve para el control de síntomas, curación de la esofagitis erosiva y prevención de recurrencias.

Antihistaminicos H

o

Uso bajo demanda para ardor posprandial o diariamente para síntomas leves a moderados,

esofagitis erosiva de bajo grado.

o

Se añaden en la noche para síntomas persistentes sin respuesta a IBPs.

o

Tendencia a tachifilaxia con el uso diario.

Manejo

Fass R. Gastroesophageal Reflux Disease. Solomon CG, editor. New England Journal of Medicine. 2022 Sep 29;387(13):1207–16.

FARMACOLÓGICO

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

• Medicamento más efectivo para aliviar síntomas de ERGE, curar la esofagitis

erosiva y prevenir recaídas y complicaciones.

• En estudios, IBPs superaron a los antihistaminicos H2 en velocidad de

curación y alivio sostenido de síntomas.

• Deben tomarse 30 a 60 minutos antes de comer, preferiblemente por la

mañana, y de manera regular para obtener el máximo efecto clínico.

• Son el tratamiento de primera línea para esofagitis erosiva moderada a

severa, complicaciones de ERGE, esófago de Barret y manifestaciones

extraesofágicas.

Manejo

Fass R. Gastroesophageal Reflux Disease. Solomon CG, editor. New England Journal of Medicine. 2022 Sep 29;387(13):1207–16.