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Universidad Autónoma de Guadalajara Facultad de Medicina Farmacología y toxicología SIMPOSIO DE ANTIMICROBIANOS Enfermedades respiratorias Cruz Rocha Carla Marina 355 2980922 Cardenas Ibarra Paola Carolina 352 3134629 Guzmán Vázquez Nancy Lorena 361 3104893 Ana Isabel Montibeller Aranda 369 3088902 Rocio Yolanda Fatima Pun Zumaran 370 2938596 Ramirez Granados Jaime 371 3126606 Grupo 13 Tercer semestre. nlguzman@edu.uag.mx 21 de Agosto de 2017 Zapopan, Jalisco, Mex.
FARINGOAMIGDALITIS
La faringoamigdalitis es una afección en la cual, faringe y amígdalas se ven involucradas en procesos inflamatorios usualmente causada por agentes bacterianos, provocando eritema faríngeo, dolor, tumefacción amigdalar, exudado amigdalino, fiebre, cefalea, anorexia, rinorrea y cambios en secreción nasal, tos, disfonía, entre otros; suele presentarse con más de 5 días de duración. Epidemiológicamente, la faringoamigdalitis bacteriana tiene como principal agente etiológico al streptococcus pyogens; se presenta más en primavera e invierno, afectando principalmente a ancianos, niños menores de 6 años y personas inmunodeprimidas. La farmacoterapia de primera elección para la patología es el tratamiento oral preferido es con penicilina V (fenoximetilpenicilina), 500 mg cada 6 h durante 10 días. 1 La fenoximetilpenicilina pertenece a los antibióticos B-lactámicos con anillo tiazolidínico ácido-6- aminopenicilánico, su nombre sistémico es (2S,5R,6R)-3,3- dimethyl-7-oxo-6-[[2-(phenoxy)acetyl]amino]-4-thia-1-azabicyclo[3.2.0]heptane-2- carboxylic acid; su mecanismo de acción rescinde en inhibir la tercera y última fase de la síntesis de la pared celular de las bacterias, ya que se unen a las proteínas específicas de unión a penicilina (PBP), las cuales radican en la zona interna de la pared celular de la bacteria. estas proteínas se encargan de varios procesos en la elaboración de la pared bacteriana y se hallan en cantidades entre cientos o hasta miles de moléculas por cada agente etiológico. La actividad y/o eficacia de la fenoximetilpenicilina y las demás penicilinas rescinde en su capacidad para ingresar y unirse a la PBP adecuada. Como todos los antibióticos beta-lactámicos, la capacidad de la penicilina V para interferir con la síntesis de la pared celular mediada por PBP en última instancia conduce a la lisis celular. La lisis está mediada por las enzimas autolíticos de la pared celular bacteriana (es decir, autolisinas). Generalmente, el 60% de una dosis de penicilina V se absorbe por duodeno. Los niveles séricos máximos de penicilina V se producen dentro de 60 minutos después de una dosis oral. Aproximadamente el 75-89% de la fármaco circulante se encuentra unido a las proteínas del plasma. La fenoximetilpenicilina se distribuye en la mayoría de tejidos y fluidos del cuerpo. La penicilina V penetra en meninges inflamadas, pero alcanza niveles mínimos dentro de la CSF y atraviesa la placenta. Entre 35-70% de una dosis de fenoximetilpenicilina se metaboliza a derivados inactivos. El fármaco se excreta en la orina, principalmente a través de la secreción tubular. Un pequeño porcentaje se excreta en las heces, la bilis y la leche materna. En pacientes con función renal normal, la vida media de eliminación de la penicilina V es de 30 minutos.^2 1 Goodman, Bases farmacológicas de la terapéutica. 2012. 2 Anapenil, PLM, 2017.
microorganismos y, al igual que otros antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas, la eritromicina es bacteriostática. Su actividad frente a gérmenes gram- positivos es mayor que frente a los gram-negativos, debido a su mejor penetración en los primeros. La Eritromicina se ha usado desde esa época para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio superior, la piel y tejidos blandos causados por organismos susceptibles (principalmente cocos Gram positivos), y especialmente en pacientes alérgicos a las penicilinas. La eritromicina es bien absorbida en el tracto gastrointestinal, y aunque es destruida por el jugo gástrico, existen varias preparaciones que son resistentes a esta destrucción por el ácido gástrico hasta que alcanza el intestino delgado. La presencia de alimentos en el estómago suele disminuir su absorción, excepto la forma de estolato de eritromicina. La vida media normal es de 1,4 horas, y los niveles séricos son mantenidos por 6 horas.^3 La dosis recomendada es de 250 mg a 1 g cada 6 horas. Para administración intravenosa, 0,5 a 1 g cada 6 horas pero su uso por esta vía es limitado ya que causa flebitis. ● La dosis recomendada para adultos (incluyendo mujeres embarazadas y ancianos) es de 500mg cada 6 horas por 10 días. ● En neonatos prematuros: (Oral o intravenoso) Peso recién nacido menor 1 Kg Menores 14 días: 10 mg/kg/dosis cada 12 horas Mayores de 14 días: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas Peso recién nacido de mayor 1 Kg Menores 7 días: 10 mg/kg/dosis cada 12 horas De 8 a 28 días: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas En niños mayores de 5 años VO: 30-50mg/kg/día cada 6-12h. IV: 15-50mg/kg/día cada 6h (administrada en al menos 1 hora disuelta en SSF). Dosis máxima recomendada: 4g/día. Tópico: 1 aplicación cada 12h. La vía parenteral queda reservada al tratamiento de las anteriores infecciones cuando revisten gravedad y se requieren niveles sanguíneos inmediatos y elevados o en pacientes que no pueden ingerir las formas orales. Una vez superada la fase aguda de la infección se recomienda pasar a la vía oral. Las contraindicaciones para embarazadas es debido a que atraviesa la barrera placentaria, aunque no hay evidencia de acción en el feto, considerar posibles riesgos. En la lactancia la eritromicina pasa a través de la leche materna aunque no existen evidencias concluyentes de una acción sobre el lactante, considerar los posibles riesgos de su administración; se recomienda suspender lactancia durante los días del tratamiento para evitar sensibilización, diarrea, etc, en el bebé. La Eritromicina puede tener efectos secundarios a nivel gastrointestinal como: náuseas, cólicos, vómito, diarrea, y raramente ictericia. Vigilar función hepática por riesgo de disfunción; embarazo y lactancia. Los síntomas de la hepatotoxicidad puede persistir durante varias semanas después de suspender el medicamento, y 3 Eritromicina. Descubrimiento, características y aplicaciones. ELSEVIER.
las enzimas hepáticas elevadas pueden persistir durante varios meses. Como contraindicaciones no administrar en pacientes tratados con terfenadina o astemizol y personas con hipersensibilidad a macrólidos. La eritromicina inhibe el aclaramiento hepático de la warfarina, y el uso concomitante con warfarina puede aumentar los valores de INR. El INR debe vigilarse cuidadosamente si la eritromicina se añade a la terapia con warfarina. Si se añade la warfarina después de haber comenzado la terapia de eritromicina, no son necesarias precauciones especiales, pero sin embargo, si la eritromicina se interrumpe posteriormente, puede ser necesario ajustar la dosis de warfarina. El uso de la eritromicina con cisaprida o pimozida está contraindicada por qué sea observado prolongación del intervalo QT y arritmias cardiacas graves cuando se coadministra con eritromicina la cisaprida o la pimozida. La adición de la eritromicina a un tratamiento con digoxina puede conducir a un aumento significativo (incremento medio del 115%) de la concentración sérica de digoxina. Puede resultar una toxicidad del cornezuelo de centeno de la utilización concomitante de eritromicina y ergotamina o dihidroergotamina, provocando reacciones isquémicas y vasoespasmo periférico. El tratamiento no debe durar más de 10 días, puesto que puede causar resistencia con diversos agentes oportunistas del paciente. La farmacosologia por intoxicación del antimicrobiano puedes tratarse con la pioglitazona, la cual se metaboliza parcialmente por la isoforma CYP3A4 del citocromo P450. La pioglitazona puede reducir la biodisponibilidad del fármaco metabolizado por el CYP3A4 mediante la inducción de la enzima. El peróxido de benzoilo, es capaz de oxidar y degradar formulaciones tópicas de antibióticos tales como la eritromicina. Sin embargo, el peróxido de benzoilo se encuentra en combinación con la eritromicina en algunas formulaciones tópicas para el acné así que si provoca una reacción alérgica, debe disminuir la dosis. Las grandes dosis, por vía intravenosa de eritromicina se han asociado con ototoxicidad. Se han producido tinnitus y pérdida de audición, reversibles durante la administración IV de la sal lactobionato en pacientes con insuficiencia renal. Otras sales de eritromicina pueden ser ototóxicos y algunos pacientes pueden desarrollar síntomas después de la administración oral. Amoxicilina acido clavulanico Amoxicilina/ácido clavulánico cinfa es un antibiótico que elimina las bacterias que causan las infecciones. Contiene dos fármacos diferentes llamados amoxicilina y ácido clavulánico. La amoxicilina pertenece al grupo de medicamentos betalactámicos, conocidos como “penicilinas”, que a veces puede perder su eficacia (se inactiva); El otro componente (ácido clavulánico) evita que esto ocurra. Los antibióticos beta-lactámicos como la amoxicilina son bactericidas; Actúan inhibiendo la última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana uniéndose a proteínas específicas llamadas PBPs (Penicillin-Binding Proteins), localizadas en la pared celular. Al impedir que la pared celular se construya correctamente, la amoxicilina ocasiona, en último término, la lisis de la bacteria y su muerte.
penicilinas o cefalosporinas debido al peligro de un choque anafiláctico. No debe tratarse con amoxicilina a pacientes con mononucleosis infecciosa o leucemia linfática, pues tales pacientes tienden a responder con reacciones cutáneas maculopapulosas.Reduce excreción de metotrexato, monitorizar nivel sérico por riesgo de toxicidad, aumentar absorción de digoxina. La amoxicilina con ácido clavulánico puede eliminarse de la circulación en caso de intoxicación mediante hemodiálisis. En un paciente con buena ingesta de líquidos, aún cuando tenga altas concentraciones del medicamento en la orina, es poco probable que tenga algún problema, pero puede ocasionar cristaluria, la cual debe manejarse con una ingesta adecuada de líquidos. En caso de reacción alérgica de tipo anafiláctico se recomienda la administración de adrenalina al milésimo por vía intramuscular, asimismo, pueden utilizarse otros recursos como esteroideos, antihistamínicos y otros. Debe tenerse en cuenta que, en pacientes con diarrea persistente y grave, la colitis seudomembranosa inducida por antibióticos puede poner en peligro la vida. En tales casos, el tratamiento con amoxicilina y ácido clavulánico debe suspenderse enseguida e instaurar la terapia correspondiente El tratamiento no debe durar más de 10 días, puesto que puede causar resistencia con diversos agentes oportunistas del paciente. NOM-024-SSA2 (IV/11/1996) y NOM-031-SSA2-1999 de la patología se incluyen en la tabla 1.1 y 1.2 al final del documento. OTITIS MEDIA La otitis media es un proceso infeccioso-inflamatorio de la zona media del oído medio, que afecta la membrana timpánica, la caja del tímpano y las cavidad neumáticas del temporal. Por lo general, ocurre por alguna disfunción de la trompa de Eustaquio, ya que es muy fácil de ser contaminada por bacterias o virus desde la nasofaringe, lo que produciría una infección aguda. La patogenia puede ser multifactorial, desde una disfunción de la TE, antes mencionada, hasta alguna clase de anomalía en la base del cráneo o una alergia. La mayoría de los casos son causados por Streptococcus pneumoniae (del 30-50%).
La otitis media se clasifica de acuerdo al tiempo de evolución como aguda (las primeras tres semanas), subaguda (de tres semanas a tres meses) o crónica (más de tres meses de duración). La elección del fármaco depende mucho de la bacteria por la cual ha sido adquirida la otitis, ya que no hay un antibiótico único que cubra todos los gérmenes. La elección, normalmente, se hace en base a la sensibilidad, el nivel de tolerancia, los efectos secundarios y la facilidad de administración. El antibiótico usado con más frecuencia es la Amoxicilina, la cual pertenece al grupo de medicamentos betalactámicos, conocidos como “penicilinas”; una dosis de 40- 50mg/kg/día, cada ocho horas, de 5 a 10 días suele ser el tratamiento indicado para la mayoría de los pacientes que presentan otitis media. Éste se utiliza normalmente ante estreptococos y enterococos del grupo B. La amoxicilina es un trihidrato, de nombre químico(2S,5R,6R)-6-[[(2R)-2-amino-2-(4-hydroxyphenyl)acetyl]amino]-3,3- dimethyl-7-oxo-4-thia-1-azabicyclo[3.2.0]heptane-2-carboxylic acid trihydrate. Su mecanismo de acción encapsula los efectos bactericidas; inhibiendo la última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana uniéndose a proteínas específicas llamadas PBPs (Penicillin-Binding Proteins), localizadas en la pared celular. Al impedir que la pared celular se construya correctamente, la amoxicilina ocasiona, en último término, la lisis de la bacteria y su muerte. La amoxicilina inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana mediante un bloqueo selectivo e irreversible de diversas enzimas, principalmente transpeptidasas y carboxipeptidasas, implicadas en la síntesis de la pared celular de las bacterias. La amoxicilina es absorbida rápidamente de manera per-os. Se difunda rápidamente a la mayoría de los tejidos y fluidos del cuerpo con la excepción del cerebro y el fluido espinal (a menos que estos se encuentran inflamados, como en la meningitis). La vida media de la amoxicilina es de 61.3 minutos y la mayoría de este medicamento es excretado sin cambios en la orina. La amoxicilina se une aproximadamente a un 20% de las proteínas plasmáticas. Después de una dosis de 500mg el pico de amoxicilina en sangre se obtiene al cabo de una a dos horas, sin embargo, sus niveles son detectables en sangre hasta ocho horas después de la dosis. Al final de ese tiempo, aproximadamente el 60% de la dosis ya habrá sido excretada por la orina. Como efecto adverso por tomar más de lo recetado, el paciente puede presentar vómitos, náuseas, anorexia o incluso diarrea (Efectos adversos aumentados) ya que afectan la flora intestinal, como la mayoría de los antibióticos, y en caso de intoxicación severa, se recomienda hemodiálisis. En un paciente con buena ingesta de líquidos, aún cuando tenga altas concentraciones del medicamento en la orina, es poco probable que tenga algún problema, pero puede ocasionar cristaluria, la cual debe manejarse con una ingesta adecuada de líquidos. En caso de reacción
necrotizante en neonatos. Ambas sustancias alcanzan el embrión/feto atravesando la placenta.Como medida de precaución sólo debe utilizarse en el embarazo después de que el médico evalúe el balance beneficio/riesgo. El tratamiento debe administrarse antes de cada comida cada 8 horas por 10 días de tratamiento. En un tratamiento de 400\57.14 mg en niños menores de 5 años debe administrarse de acorde a su peso corporal, De 8-12 años: 5 ml cada 12 horas por 7 a 10 días de tratamiento. De 5-7 años: 2.5 ml cada 12 horas por 7 a 10 días de tratamiento Adultos: De 500 mg a 1 g cada 8 horas por vía intravenosa. La dosis puede calcularse también a razón de 50-100 mg por kg de peso/día Debe ser monitorizado con insuficiencia renal (ajustar dosis) y con insuficiencia hepática (parámetros de función hepática, suspender si empeoramiento). El tratamiento prolongado tiene riesgo de sobreinfección; control hematológico y de funciones renal y hepática; vigilar diuresis y mantener hidratación para evitar cristaluria (en sondaje uretral control regular por posible obstrucción). Suspender si aparece: eritema febril generalizado asociado a pústula al iniciar tratamiento (el uso posterior de amoxicilina estará contraindicado), reacción alérgica, convulsión, colitis asociada a antibióticos. Pacientes atópicos, alergia grave o asma (mayor riesgo de reacción alérgica). Controlar tiempo de protrombina e INR asociado con anticoagulantes. Componente de liberación prolongada (1.000/62,5 mg): no recomendado en pacientes menores de 16 años. NOM-024-SSA2 (IV/11/1996) y NOM-031-SSA2-1999 de la patología se incluyen en la tabla 1.1 y 1.2 al final del documento. SINUSITIS AGUDA Farmacoterapia de primera elección para la sinusitis aguda Para el tratamiento de la sinusitis aguda se necesitan tres componentes; un anitimicrobiano, un analgesico y un descongestionanate nasal. Antimicrobiano: El antibiótico de primera elección es: Amoxicilina 500 mg cada 8 horas durante 10 a 14 días por vía oral. El nombre su nombre químico es Acido 4-tia-1-azabiciclo [3,2,0] heptan-2- carboxílico, 6-[[amino (4-hidroxifenil) acetil]amino]-3,3-dimetil-7-oxo, trihidrato [2S-[ alfa, 5 alfa, 6 beta (S*)]]. Estos antimicrobianos pertenece al grupo de los inhibidores de la síntesis de la pared celular, penicilinas y al de las aminopenicilinas. Son bactericidas para las bacterias grampositivas y las bacterias gramnegativas. Estos antimicrobianos son destruidos por la beta-lactamasa se recomienda la combinación con un inhibidor de la beta-lactamasa como el clavulanato o el sulbactam. La farmacocinética es una penicilina semisintética. La amoxicilina es estable al ácido, está indicada en el uso oral ,en la aplicación por vía intravenosa se recomienda control constante por casos de sordera reportados. Se absorbe rápidamente en el tubo digestivo, el alimento no afecta su absorción con una biodisponibilidad aproximadamente del 80 %. Gran parte del fármaco se excreta por la orina.. Como ya se mencionó el mecanismo de acción del fármaco es por la inhibición de la
síntesis de la pared de peptidoglucano de la célula bacteriana, inhibiendo el último paso de la síntesis de peptidoglicano. Como interacción medicamentosa se observa con el probenecid en pacientes con insuficiencia renal. La dosis pediátricas del fármaco es de 5 a 7 años, 2.5 ml cada 8 horas por 7 a 10 días de tratamiento. En niños menores de 5 años, la dosificación debe realizarse de acuerdo a su peso corporal. La dosis ponderal es de 20 mg/kg/día con base en la amoxicilina, en dosis divididas cada 8 horas. En Ancianos no se necesita ajustar la dosis; se utilizarán las mismas dosis que para los adultos. Si existiera insuficiencia renal, se ajusta en estos pacientes. El uso del fármaco en embarazadas no indica algún riesgo teratogénico y la FDA lo considera dentro la categoría B, y la dosis no se altera. No se recomiendan a lactantes por la producción de diarrea y sarpullidos. El medicamento se excreta en la leche materna, por dado caso se necesita considerar el riesgo para el lactante. Las contraindicaciones del medicamento son si el paciente presenta una hipersensibilidad a las penicilinas, cefalosporinas o imipenem. Dentro la farmacosologia se observan las reacciones más frecuentes la hipersensibilidad,diarrea, gastritis,anorexia, eritema multiforme, dermatitis,síndrome de Stevens.Johnson y puede ocasionar una colitis pseudomembranosa. Descongestionante nasal: Oximetazolina al 0.5% 3 a 4 veces al día por 3 a 4 días. Oximetazolina: Pertenece al grupo químico de agonistas alfa adrenérgicos el cual se administra tópicamente a través de solucion nasal por las fosas nasales. Su mecanismo de acción es por la unión de los receptores alfa adrenérgicos, esto causa vasoconstricción en los senos paranasales, aliviando la congestión nasal. Esquema de tratamiento aceptado: En adultos y niños mayores a 2 años: 2 o 3 atomizaciones en cada fosa nasal cada 12 horas. No existen datos clínicos del uso de oximetazolina en el embarazo o lactancia, no se debe emplear a menos a que los beneficios justifiquen los riesgos. Farmacosología: Se debe utilizar por 4 dias o menos, dado al efecto de rebote que causa una rinitis medicamentosa y posible dependencia. Contraindicaciones: No emplearse en personas con afecciones cardiacas o Hipertension arterial, al igual que en pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Oximetazolina.htm Analgesico: Paracetamol: Nombre químico: N-acetil-para-aminofenol. Mecanismo de acción: Inhibidor de la síntesis de prostaglandinas en SNC. Se absorbe en el tracto gastrointestinal, se conjuga en el hígado y forma metabolitos inactivos glucurónidos o sulfatos, una fracción se hidroxila para formar NAPQI el cual reacciona con el grupo sulfhidrilo y causa daño hepático. Dosis pediátricas y uso en embarazo y lactancia: Se considera un medicamento de categoría de riesgo B, lo cual implica que en dosis terapéuticas el medicamento es seguro durante el embarazo, y estudios en animales no han revelado efectos adversos y tampoco hay estudios clínicos que demuestren que hay seguridad certera para la madre y el feto, por lo
periódicamente sus valores de hemoglobina, la administración prolongada puede causar nefritis intersticial, sx nefrotico, proteinuria, hematuria etc. Se debe evitar el uso en pacientes con problemas renales. Puede causar constipación, acidez, dolor abdominal, náusea, dispepsia, diarrea, estomatitis, en SNC cefalea, vértigo, mareo, Cardiovasculares: edema, disnea y palpitaciones, y sed en general, todas estas con una incidencia de mas del 1%, asignandole una probable relación causal. NOM-024-SSA2 (IV/11/1996) y NOM-031-SSA2-1999 de la patología se incluyen en la tabla 1.1 y 1.2 al final del documento. Tabla 1.1:NOM-024-SSA2 (IV/11/1996) Diagnóstico Medicamento de Elección Alternativa Faringoamigdalitis Purulenta Penicilina benzatínica combinada, 1200000 UI , dosis única, Vía intramuscular. Eritromicina 30- mg/kg/día dividido en 3 dosis durante 10 días o clindamicina 10- mg/kg/día dividido en 4 dosis por 10 días. Otitis Media Aguda Vía: oral. Amoxicilina 40 mg/kg/día por 7 días. Vía: oral. Trimetoprim ( mg/kg/día) + Sulfametoxazol (40 mg/kg/ día) dividido cada 12 horas por 7 días. Sinusitis Amoxicilina 40 mg/kg/día dividido en 3 dosis diarias por 7 días, por vía oral. Trimetoprim 8 a 10 mg/kg/día con sulfametoxazol 40- mg/kg/día, dividido en 2 dosis diarias durante 7 días, vía oral. Tabla 1.2:USO DE ANTIMICROBIANOS EN LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS SIN NEUMONÍA. NOM-031-SSA2- Diagnóstico Medicamento de Elección Alternativa Faringoamigdalitis Purulenta Penicilina benzatínica combinada. Fco. amp. 3ml con 300000 UI intramuscular de dosis única. Eritromicina 30- mg/kg/día dividido en 3 dosis durante 10 días, o Clindamicina 10- mg/kg/día dividido en 4 dosis durante 10 días.
Otitis Media Aguda Vía: oral. Amoxicilina, 40- 50 mg/kg/día, 3 dosis diarias, 5-7 días Vía: oral. Trimetoprim 8- mg/kg/día + Sulfametoxazol 40-50 mg/kg/día. 2 dosis diarias. 5-7 días. Sinusitis Vía: oral. Amoxicilina, 40 mg/kg/día, en 3 dosis diarias, 7 días Vía: Oral. Trimetoprim 8 a 10 mg/kg/día con sulfametoxazol 40 a 50 mg/ kg/día divididos en dos dosis diarias, 7 días Referencias bibliográficas.
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