¡Descarga es un breve repaso de preguntas y más Exámenes en PDF de Periodontología solo en Docsity!
eldentista^28 moderno
rtículo de revisiónPERIODONCIA
Nueva clasificación de enfermedades
periodontales y periimplantarias
Ha llegado el momento de comenzar a utilizar la nueva clasificación de las enfermedades perio- dontales. Finalmente, la nueva clasificación de las enfermedades periodontales fue presentada en Ámsterdam en Europerio 2018 y publicada simultá- neamente y con acceso gratuito por el Journal of Pe- riodontology y el Journal Clinical of Periodontology.
Retos
La Periodoncia ha cambiado mucho en los últimos años. Nuestro conocimiento sobre las patologías pe- riodontales han evolucionado a una velocidad ver- tiginosa y la irrupción de las patologías periimplan- tarias nos ha obligado a poner nuestra atención sobre ellas. Era necesario incorporar estos nuevos conocimientos a una nueva clasificación que facili- tara su aplicación a la práctica clínica diaria. Ha si- do un trabajo arduo y laborioso, pero con la nueva clasificación se ha pretendido alcanzar retos muy ambiciosos: 1. Una clasificación de todos. La nueva clasifica- ción nace bajo la tutela de las dos entidades de re- ferencia a nivel mundial de la Periodoncia, la Aso- ciación Americana de Periodoncia y la Federación Europea de Periodoncia. Ambas organizaciones re- unieron en Chicago los días del 9 al 11 de noviem- bre a una gran representación de investigadores y clínicos de referencia mundial con la misión de plantear, desarrollar y aprobar una nueva clasifica- ción. Aunque esta reunión solo fue el punto álgi- do a un trabajo que comenzó a desarrollarse en el año 2015. 2. Una clasificación para todos. Nace con la ambi- ción de proporcionar a todos los profesionales un
lenguaje común y global sobre las condiciones y pa- tologías periodontales y periimplantarias. Es la ma- nera ideal para facilitar a todos los clínicos el diag- nóstico de las patologías y que puedan determinar el pronóstico y tratamiento correspondiente; y al mismo tiempo, que todos los investigadores, al di- señar sus estudios, utilicen las mismas definicio- nes y variables. Un lenguaje común y mundial, per- mitirá la comparación de los diferentes estudios de una manera más sencilla obteniendo conocimien- tos más significativos sobre la prevalencia, etiolo- gía, patogénesis, historia natural y tratamiento de las diferentes condiciones y enfermedades perio- dontales y periimplantarias. 3. Una clasificación para durar. Esta nueva clasi- ficación nace con la ambición de querer permane- cer entre nosotros durante mucho tiempo, ya que se ha planteado de tal manera que se puedan ir reali- zando pequeñas modificaciones o añadiendo sub- grupos, que permita ir incorporando futuros cono- cimientos y evidencias sin necesidad de desarrollar una nueva clasificación.
Novedades
La nueva clasificación intenta aclarar muchos con- ceptos y presenta novedades bastante interesantes. Es recomendable realizar una revisión en detalle de los aspectos más novedosos. La primera gran novedad es que se incorpora a la clasificación las condiciones y enfermedades peri- implantarias. Así que la clasificación se divide en dos grupos principales, las condiciones y enferme- dades periodontales y las condiciones y enfermeda- des periimplantarias (Ver Tabla 1).
El presente artículo versa sobre las novedades que introduce la nueva clasificación de
enfermedades periodontales y periimplantarias. Esta nueva clasificación, que nace bajo la
tutela de la Asociación Americana de Periodoncia y la Federación Europea de Periodoncia
–las dos entidades de referencia a nivel mundial de la Periodoncia–, nace con la ambición
de proporcionar a todos los profesionales un lenguaje común y global sobre las condiciones y
patologías periodontales y periimplantarias; y, además, pretende permanecer entre nosotros
durante mucho tiempo, permitiendo la incorporación de futuros conocimientos y evidencias
sin necesidad de desarrollar una nueva clasificación.
u Agustin.casas.hernandez@hotmail.com Contacto
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ full/10.1111/jcpe. https://www.efp.org/publications/ projects/new-classification/reports/ index.html
eldentista^29 moderno
SEPA-DM
Se comienza la revisión de la nueva clasificación por las condiciones y enfermedades periodontales. Lo primero que llama la atención es que engloba tres únicos subgrupos generales:
- La salud periodontal, condiciones y enfermeda- des gingivales.
- Periodontitis.
- Otras condiciones que afectan al periodonto. 1. La salud periodontal, condiciones y enfermedades gingivales El primer subgrupo describe las condiciones y en- fermedades gingivales, pero una novedad muy in- teresante es que antes se centra en definir la sa- lud periodontal y describir las variantes que pueden existir. La salud hay que diagnosticarla y la nueva clasificación quiere resaltar este hecho. La importancia de definir la salud periodontal radi- ca en que es un concepto necesario para poder esta- blecer, por ejemplo cuando se alcanza un resultado exitoso ideal y aceptable tras la ejecución del trata- miento periodontal o categorizar la prevalencia de enfermedades gingivales en la población entre mu- chas otras utilidades. Basada en la definición de Salud de la Organiza- ción Mundial de la Salud (OMS), la salud periodon- tal puede definirse como un estado libre de enfer- medades periodontales inflamatorias que permite al individuo tener una función normal y evitar las consecuencias (mentales o físicas) provocadas por padecer o haber padecido la enfermedad. La salud periodontal se basa en la ausencia de enfermedad
pero no solo en pacientes que no han padecido la enfermedad, también incluye a pacientes que hayan tenido una historia de tratamiento exitoso de gingi- vitis y periodontitis u otras condiciones periodonta- les, y hayan sido capaces de mantener su dentición sin signos de inflamación clínica gingival. Además, se resalta el hecho que ha de valorarse tanto desde un punto de vista global, es decir con- siderando al paciente, como de una localización in- dividual. Si se considera una localización de forma individual, la clasificación diferencia entre la salud clínica prístina, que sería la situación ideal libre de inflamación pero bastante infrecuente de la salud
Dr. Agustín Casas Doctor en Odontología. Universidad Complutense de Madrid. UCM. Máster en Periodoncia. UCM. MBA en Administración y Dirección de Empresas. Universidad Politécnica de Madrid. GIO-UPM.
Tabla 1. Clasificación resumen de las condiciones y enfermedades periodontales y periimplantarias 2017
Tabla 1. Clasificación resumen de las condiciones y enfermedades periodontales y
periimplantarias 2017.
CLASIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES Y ENFERMEDADES PERIODONTALES Y PERIIMPLANTARIAS 2017
CONDICIONES Y ENFERMEDADES PERIODONTALES
SALUD PERIODONTAL,
CONDICIONES Y
ENFERMEDADES
GINGIVALES
PERIODONTITIS OTRAS CONDICIONES QUE AFECTAN AL PERIODONTO
Salud Gingivaly Periodontal
Gingivitis:inducido biofilmpor dental
Enfermedadesgingivales: No inducidas porbiofilm dental
Enfermedadesperiodontales necrosantes Periodontitis
Periodontitiscomo manifestaciónde enfermedadessistémicas
Condiciones oenfermedades afectando lossistémicas tejidos desoporte periodontal
periodontales yAbscesos endoperiodontaleslesiones deformidadesCondiciones y mucogingivales oclusalesFuerzas traumáticas
relacionadosFactores dientes y lascon los prótesis
CONDICIONES Y ENFERMEDADES PERIIMPLANTARIAS
Salud periimplantaria Mucositis periimplantaria Periimplantitis
Deficiencias de los tejidos
duros y blandos
periimplantarios.
eldentista^31 moderno
SEPA-DM
cológicos (prescriptos, no prescriptos o recreacio- nales), factores hormonales y diferentes condicio- nes hematológicas. Igual que el concepto de salud, la gingivitis pue- de afectar a un periodonto intacto o a un periodon- to reducido ya sea en un paciente no-periodontal o en un paciente periodontal tras un tratamiento exi- toso. El parámetro clínico que se tiene que utili- zar para realizar el diagnóstico es el sangrado al sondaje y por ese motivo, desde un punto de visto epidemiológico, un diagnostico de gingivitis en un paciente con el periodonto intacto o periodonto re- ducido no-periodontal se determina cuando presen- ta un 10% o más de localizaciones con sangrado al sondaje y con una profundidad de sondaje menor o igual a 3 mm. Cuando el porcentaje con sangra- do está entre 10-30% de localizaciones se denomi- na gingivitis localizada, y con un porcentaje mayor del 30% de localizaciones con sangrado al sondaje se denomina gingivitis generalizada. Se da importancia al hecho que un caso de perio- dontitis no puede ser definido como un caso de gin- givitis, es decir, que un paciente con una historia de periodontitis con inflamación gingival sigue sien- do un caso de periodontitis. La gingivitis es el ma- yor factor de riesgo y un pre-requisito necesario pa- ra la periodontitis. El manejo de la gingivitis es la base de la prevención primaria de las periodontitis. Las gingivitis no influenciadas por biofilm dental in- cluyen una variedad de condiciones que no están causados por el biofilm y que no se resuelven tras el tratamiento mecánico. Tales lesiones pueden ser manifestaciones de condiciones sistémicas o pue- den estar localizadas en la cavidad oral. Aunque es- tas lesiones no están causadas por el biofilm dental, la gravedad de las manifestaciones normalmente de- pende de la acumulación de placa y la posterior in- flamación gingival. En la Tabla 2 se puede repasar todas las condiciones que componen este tipo de en- fermedades gingivales organizadas según su etiolo- gía primaria, así nos encontramos con desórdenes ge- néticos, infecciones específicas, condiciones inmune o inflamatorias, procesos reactivos, neoplasmas, en- fermedades endocrinas, nutricionales y metabólicos, lesiones traumáticas y pigmentación gingival.
2. Periodontitis A medida que se iban filtrando detalles de esta nue- va clasificación, la forma en la que se ha plantea- do la clasificación de las periodontitis es lo que más
Tabla 2. Clasificación de salud gingival/periodontal y condiciones/enfermedades ginginvales.
Como principal novedad la nueva clasificación cataloga a la periodontitis en estadios y grados
eldentista^32 moderno
rtículo de revisiónPERIODONCIA
ción progresiva de los tejidos de soporte del diente. Su característica primaria es la pérdida de inserción valorándose por la presencia de pérdida radiográfi- ca de hueso alveolar, presencia de bolsas periodon- tales, recesiones y sangrado gingival. Se considera un problema de salud pública por su alta prevalen- cia y su influencia en la pérdida de calidad de vida de los pacientes que la padecen, además de tener un efecto negativo en la salud general. Ante la limitada evidencia científica existente y la dificultad para distinguir entre periodontitis cróni- cas y agresivas se decide establecer la nueva clasi- ficación eliminando estos conceptos y establecien- do una forma de denominación basada en estadios y grados (Ver Tablas 3 y 4). Los estadios vienen definidos por la gravedad de la enfermedad y por la complejidad en su manejo (Tabla 3). Los grados nos aportan información su- plementaria acerca de características biológicas de la enfermedad como el análisis de la progresión de la enfermedad, posible respuesta al tratamiento y efectos sobre la salud general del paciente (Tabla 4). Cada vez que se tenga que realizar el diagnósti- co en un paciente con periodontitis, se deberá te- ner en mente esta matriz de estadios y grados pa- ra ir determinando en que situación se encuentra dicho paciente. Siempre se deberá comenzar estableciendo el esta- dio. La clasificación en estadios viene definida por la Gravedad de la enfermedad y la complejidad en su manejo. Una vez establecido el estadio se añade la extensión y distribución de la patología como un descriptor del estadio. La gravedad de la enfermedad se valora utilizan- do la pérdida de inserción interdental de la locali- zación con mayor pérdida (estadio I de 1 a 2 mm; estadio II de 3 a 4 mm y estadios III y IV mayor de 5 mm); por la pérdida de hueso radiográfico (esta- dio I menos del 15% del tercio coronal; estadio II entre un 15-33% del tercio coronal y estadios III y IV cuando ya se extiende la pérdida de hueso al ter-
ha llamado la atención, siendo el grupo que pre- senta la mayor cantidad de novedades. Se reduce el número de subgrupos que conforman este gru- po, y se distinguen solo tres: enfermedades perio- dontales necrosantes, periodontitis como manifes- taciones de enfermedades sistémicas y periodontitis (Ver Tabla 1). Los cambios más llamativos han tenido lugar en el subgrupo de periodontitis. Y quizás lo más sor- prendente haya sido la desaparición de la clasifica- ción de los conceptos periodontitis crónicas y agre- sivas a los que estábamos tan acostumbrados y cómo se van a clasificar las periodontitis a partir de ahora en estadios y grados. Pero vamos a ir descu- briendo las novedades poco a poco. Se define la periodontitis como una enfermedad in- flamatoria crónica multifactorial asociada con un biofilm disbiótico y caracterizado por una destruc-
Tabla 3. Clasificación de periodontitis basado en estadios definidos por la gravedad, complejidad yextensión y distribución de la enfermedad.
Estadios periodontitis ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV
GRAVEDAD
Pérdida de inserción interdental enla zona con la mayor pérdida
1-2 mm 3-4 mm > 5 mm > 5 mm
Pérdida ósearadiográfica Tercio coronal(<15%) Tercio coronal(15-33%) Extensión hastael tercio medioo apical radicular
Extensión hastael tercio medio radicularo apical Pérdidadentaria Sin pérdidas dentarias por razonesperiodontales ≤ de 4 dientesperdidos porrazones periodontales
perdidos por≥ 5 dientes periodontalesrazones
COMPLEJIDAD Local
Sondaje ≤ 4 mm
Pérdida óseaprincipalmente horizontal
Sondaje ≤ 5 mm
Pérdida óseaprincipalmente horizontal
Además decomplejidad estadio II: Sondaje ≥ 6 mm Afectación defurcas grado II o III Pérdida óseavertical ≥3 mm
Defecto decresta moderado
Además decomplejidad estadio III: Disfunciónmasticatoria Trauma oclusalsecundario Movilidaddentaria ≥ 2 Colapso demordida, migraciones,abanicamiento dentario. Menos de 20dientes Defecto decresta avanzado EXTENSIÓN YDISTRIBUCIÓN^ Añadir al estadio como descriptor
En cada estadio describir la extensión como localizada (< 30% dedientes afectados), generalizada o patrón molar-incisivo.
Tabla 3. Clasificación de periodontitis basado en estadios definidos por la gravedad, complejidad y extensión y distribución de la enfermedad.
“Era necesario incorporar los nuevos conocimientos sobre enfermedades periodontales y periimplantarias a una nueva clasificación que facilitara su aplicación a la práctica clínica diaria”
eldentista^34 moderno
rtículo de revisiónPERIODONCIA
do A que sería una progresión lenta, en donde no hay evidencia de pérdida en un periodo de 5 años, Grado B que sería una progresión moderada en la que ha habido menos de 2 mm de pérdida en un pe- riodo de 5 años y grado C que sería una progresión rápida con 2 o más milímetros de pérdida en un pe- riodo de 5 años (Tabla 4). Si no existiesen estos datos, se puede utilizar la evidencia indirecta de progresión, en este caso utilizando dos variables el porcentaje de pérdi- da de hueso en función de la edad (grado A me- nos de 0´25, grado B de 0´25 a 1 y grado C más de 1´0) y el fenotipo del caso que hace referencia a la relación de destrucción tisular frente a la canti-
dad de biofilm (grado A mucho biofilm con poca destrucción; grado B relación adecuada entre des- trucción y biofilm; grado C poco biofilm con mu- cha destrucción). Además como se puede ver en la tabla 4 existen mo- dificadores de los grados, se incorporan a la clasifi- cación los factores de riesgo que pueden modificar el grado. Como factores de riesgo nos encontramos el tabaco (medido como la cantidad de cigarrillos al día) y la diabetes (medida como el porcentaje de he- moglobina glicosilada en los pacientes diabéticos). Y como se ha señalado en los estadios, el peor dato de estas variables marca el grado que ha de establecerse.
Tabla 5. Clasificación de las enfermedades periodontales necrosantes.
Tabla 5. Clasificación de las enfermedades periodontales necrosantes.
Categoría Pacientes Condiciones predisponentes Condiciones clínicas
Enfermedades
Periodontales
Necrosantes en
pacientes
comprometidos
crónicos y graves
En adultos
Seropositivos/SIDA con
recuentos CD4 < 200 y carga
viral detectable
Gingivitis necrosante Periodontitis necrosante Estomatitis necrosante NOMA Posible progresión
Otras condiciones sistémicas
graves (inmunosupresión)
En niños
Malnutrición grave a
Condiciones de vida
extremas b
Infecciones (víricas) graves c
Enfermedades
Periodontales
Necrosantes en
pacientes
comprometidos
temporalmente y/o
con afectación
moderada
En pacientes
con gingivitis
Factores sin control: Estrés,
nutrición, tabaco, ciertos
hábitos
Gingivitis necrosante generalizada
Enfermedades periodontalesnecrosantes previas: Periodontitis necrosantePosible progresión a
Cráteres residuales
Factores locales: proximidad
radicular, malposición
dentaria.
Gingivitis necrosante localizada Periodontitis necrosantePosible progresión a
Factores predisponentes
comunes para las
enfermedades periodontales
necrosantes
Gingivitis necrosante Progresión infrecuente
En pacientes
con
periodontitis
Periodontitis necrosante Progresión infrecuente a. Concentraciones medias plasmáticas y séricas de retinol, ácido ascórbico total, zinc y albúmina marcadamentereducidas, o un descenso notable de retinol plasmático, zinc y ascorbato; y los niveles de albumina y cortisol en saliva y las concentraciones plasmáticas de cortisol aumentadas de manera significativa. b. Vivir en alojamientos deficientes, exposición a enfermedades infantiles debilitantes, habitar cerca de ganado, pobre higiene oral, acceso limitado a agua potable y mal tratamiento de desechos fecales humanos y animales. c. Sarampión, Virus del herpes (citomegalovirus, virus de Epstein-Barr tipo 1, virus del herpes simple), varicela, malaria y enfermedad febril.
Tabla 5. Clasificación de las enfermedades periodontales necrosantes.
Categoría Pacientes Condiciones predisponentes Condiciones clínicas
Enfermedades
Periodontales
Necrosantes en
pacientes
comprometidos
crónicos y graves
En adultos
Seropositivos/SIDA con
recuentos CD4 < 200 y carga
viral detectable
Gingivitis necrosante Periodontitis necrosante Estomatitis necrosante NOMA Posible progresión
Otras condiciones sistémicas
graves (inmunosupresión)
En niños
Malnutrición grave a
Condiciones de vida
extremas b
Infecciones (víricas) graves c
Enfermedades
Periodontales
Necrosantes en
pacientes
comprometidos
temporalmente y/o
con afectación
moderada
En pacientes
con gingivitis
Factores sin control: Estrés,
nutrición, tabaco, ciertos
hábitos
Gingivitis necrosante generalizada
Enfermedades periodontalesnecrosantes previas: Periodontitis necrosantePosible progresión a
Cráteres residuales
Factores locales: proximidad
radicular, malposición
dentaria.
Gingivitis necrosante localizada Periodontitis necrosantePosible progresión a
Factores predisponentes
comunes para las
enfermedades periodontales
necrosantes
Gingivitis necrosante Progresión infrecuente
En pacientes
con
periodontitis
Periodontitis necrosante Progresión infrecuente a. Concentraciones medias plasmáticas y séricas de retinol, ácido ascórbico total, zinc y albúmina marcadamente reducidas, o un descenso notable de retinol plasmático, zinc y ascorbato; y los niveles de albumina y cortisol ensaliva y las concentraciones plasmáticas de cortisol aumentadas de manera significativa. b. Vivir en alojamientos deficientes, exposición a enfermedades infantiles debilitantes, habitar cerca de ganado,pobre higiene oral, acceso limitado a agua potable y mal tratamiento de desechos fecales humanos y animales. c. Sarampión, Virus del herpes (citomegalovirus, virus de Epstein-Barr tipo 1, virus del herpes simple), varicela,malaria y enfermedad febril.
Tabla 5. Clasificación de las enfermedades periodontales necrosantes.
Categoría Pacientes Condiciones predisponentes Condiciones clínicas
Enfermedades
Periodontales
Necrosantes en
pacientes
comprometidos
crónicos y graves
En adultos
Seropositivos/SIDA con
recuentos CD4 < 200 y carga
viral detectable
Gingivitis necrosante Periodontitis necrosante Estomatitis necrosante NOMA Posible progresión
Otras condiciones sistémicas
graves (inmunosupresión)
En niños
Malnutrición grave a
Condiciones de vida
extremas b
Infecciones (víricas) graves c
Enfermedades
Periodontales
Necrosantes en
pacientes
comprometidos
temporalmente y/o
con afectación
moderada
En pacientes
con gingivitis
Factores sin control: Estrés,
nutrición, tabaco, ciertos
hábitos
Gingivitis necrosantegeneralizada Posible progresión a Periodontitis necrosante
Enfermedades periodontales
necrosantes previas:
Cráteres residuales
Factores locales: proximidad
radicular, malposición
dentaria.
Gingivitis necrosantelocalizada Posible progresión a Periodontitis necrosante
Factores predisponentes
comunes para las
enfermedades periodontales
necrosantes
Gingivitis necrosante Progresión infrecuente
En pacientes
con
periodontitis
Periodontitis necrosante Progresión infrecuente a. Concentraciones medias plasmáticas y séricas de retinol, ácido ascórbico total, zinc y albúmina marcadamente reducidas, o un descenso notable de retinol plasmático, zinc y ascorbato; y los niveles de albumina y cortisol en saliva y las concentraciones plasmáticas de cortisol aumentadas de manera significativa. b. Vivir en alojamientos deficientes, exposición a enfermedades infantiles debilitantes, habitar cerca de ganado, pobre higiene oral, acceso limitado a agua potable y mal tratamiento de desechos fecales humanos y animales. c. Sarampión, Virus del herpes (citomegalovirus, virus de Epstein-Barr tipo 1, virus del herpes simple), varicela, malaria y enfermedad febril.
Tabla 5. Clasificación de las enfermedades periodontales necrosantes.
Categoría Pacientes Condiciones predisponentes Condiciones clínicas
Enfermedades
Periodontales
Necrosantes en
pacientes
comprometidos
crónicos y graves
En adultos
Seropositivos/SIDA con
recuentos CD4 < 200 y carga
viral detectable
Gingivitis necrosante Periodontitis necrosante Estomatitis necrosante NOMA Posible progresión
Otras condiciones sistémicas
graves (inmunosupresión)
En niños
Malnutrición grave a
Condiciones de vida
extremas b
Infecciones (víricas) graves c
Enfermedades
Periodontales
Necrosantes en
pacientes
comprometidos
temporalmente y/o
con afectación
moderada
En pacientes
con gingivitis
Factores sin control: Estrés,
nutrición, tabaco, ciertos
hábitos
Gingivitis necrosantegeneralizada
Enfermedades periodontalesnecrosantes previas: Periodontitis necrosantePosible progresión a
Cráteres residuales
Factores locales: proximidad
radicular, malposición
dentaria.
Gingivitis necrosantelocalizada Posible progresión a Periodontitis necrosante
Factores predisponentes
comunes para las
enfermedades periodontales
necrosantes
Gingivitis necrosante Progresión infrecuente
En pacientes
con
periodontitis
Periodontitis necrosante Progresión infrecuente a. Concentraciones medias plasmáticas y séricas de retinol, ácido ascórbico total, zinc y albúmina marcadamente reducidas, o un descenso notable de retinol plasmático, zinc y ascorbato; y los niveles de albumina y cortisol en saliva y las concentraciones plasmáticas de cortisol aumentadas de manera significativa. b. Vivir en alojamientos deficientes, exposición a enfermedades infantiles debilitantes, habitar cerca de ganado, pobre higiene oral, acceso limitado a agua potable y mal tratamiento de desechos fecales humanos y animales. c. Sarampión, Virus del herpes (citomegalovirus, virus de Epstein-Barr tipo 1, virus del herpes simple), varicela, malaria y enfermedad febril.
eldentista^35 moderno
SEPA-DM
De esta manera el paciente periodontal más compli- cado que se podría diagnosticar sería una periodon- titis estadio IV generalizada grado C, mientras que el paciente más favorable padecería una periodonti- tis estadio I localizada grado A. Un grupo aparte lo forman las enfermedades necro- santes con características histológicas únicas como la presencia de ulceras dentro el epitelio escamoso estratificado y la capa superficial de tejido conecti- vo gingival, rodeado por un infiltrado inflamatorio agudo no-específico. Este tipo de patología está aso- ciado con alteraciones del sistema inmune. Como se puede ver en la Tabla 5, la clasificación distin- gue entre enfermedades necrosantes en pacientes comprometidos de forma avanzada ya sean niños o adultos, y en pacientes con alteraciones inmunes temporales y/o moderadas que se pueden dar en pa- cientes con gingivitis y en pacientes con periodon- titis. En cada grupo se pueden establecer las condi- ciones predisponentes para padecer las patologías (Ver Tabla 5). Además, en cada grupo se establece la condición clínica que puede desarrollarse. En estos pacien- tes puede desarrollarse una gingivitis necrosantes que se define como un proceso inflamatorio agudo de los tejidos gingivales caracterizado por la pre- sencia de necrosis/ulceras de la papila interdental, sangrado al sondaje y dolor. Otros signos/síntomas asociados incluyen halitosis, pseudomembranas, linfoadenopatías regionales, fiebres y sialorrea. Pe- riodontitis necrosantes, que serían los mismos sig- nos y síntomas pero asociado con una rápida pér- dida de hueso. O la estomatitis necrosante que es una condición avanzada del periodonto y de la ca- vidad oral en donde los tejidos blando se necrosas más allá de la encía y se puede producir la exposi- ción del hueso a través de la mucosa alveolar con gran cantidad de osteítis y formación de secues- tros óseos. Tabla 6. Clasificación de condiciones y enfermedades sistémicas que afectan a los tejidos periodontales de soporte.
La nueva clasificación no sólo cubre todas las enfermedades periodontales y periimplantarias, sino también condiciones clínicas que se asocian a distintas enfermedades y que son frecuentemente tratadas en la práctica clínica
eldentista^37 moderno
SEPA-DM
3.1. Abscesos periodontales y lesiones endo-periodontales (Ver Tablas 7 y 8) Se define un absceso periodontal como una acu- mulación localizada de pus dentro de la pared gin- gival del surco o la bolsa periodontal, provocando una destrucción significativa de tejido. Los abscesos periodontales se clasifican según los factores etiológicos involucrados y si apare- cen en pacientes con periodontitis o sin periodon- titis (Tabla 7). En los pacientes con periodontitis pueden aparecer abscesos periodontales por una exacerbación aguda de la enfermedad (en una periodontitis no tratada, que no responde al tra- tamiento o en mantenimiento), o puede ocurrir tras el tratamiento (tras el raspado, tras cirugía o tras medicación con antimicrobianos sistémicos u otros fármacos). En un paciente no periodontal se pueden provocar por un traumatismo o impactación (seda dental, elásticos ortodónticos, palillos etc.), hábitos dañi- nos (onicofagia), fuerzas ortodónticas, agranda- mientos gingivales o diferentes alteraciones de la superficie radicular. Las lesiones endoperiodontales se definen como una comunicación patológica entre los tejidos pe- riodontales y la pulpa de un diente, que puede ocurrir de manera aguda o crónica. La clasifica- ción no tiene en cuenta la fisiopatología de la le- sión, sino que los clasifica según la lesión aparece en una raíz lesionada, ya sea por una fractura, per- foración o reabsorción externa, de las lesiones en- doperiodontales sin daño de la raíz que puede dar- se tanto en pacientes periodontales o sin padecer periodontitis. Independientemente del tipo de pa- ciente en que se produzcan, en cada uno de ellos se determina un grado según la morfología de la lesión que haya producido y el número de superfi- cies que afecte. Por tanto, el grado 1 sería una bol- sa periodontal estrecha y profunda en una super- ficie, grado 2 sería una bolsa ancha en 1 superficie y el grado 3 sería bolsas profundas en más de 1 su- perficie del diente (Ver Tabla 8). 3.2. Condiciones y defectos mucogingivales En este apartado cabe destacar como novedades que se presenta una nueva clasificación de las recesiones gingivales y que se aconseja reemplazar el término biotipo periodontal por Fenotipo Periodontal. El término fenotipo periodontal describe la combi- nación del fenotipo gingival (volumen gingival tri- dimensional) y el grosor de la tabla ósea (morfotipo
óseo). Los fenotipos delgados aumentan el riesgo de tener recesiones gingivales. Se propone una nueva clasificación de las recesio- nes gingivales teniendo en cuenta la pérdida de in- serción clínica interdental. Así a partir de ahora se denominarán:
Buena acogida de la nueva clasificación de enfermedades periodontales y periimplantarias Tras más de un año desde su presentación oficial, la nueva clasificación de enfermedades periodontales y periimplantarias no solo ha merecido el apo- yo de los principales expertos internacionales, sino que su uso empieza a extenderse en la práctica clínica diaria. Según la Dra. Elena Figuero, ma- gíster en Periodoncia e Implantes de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), “hay que ir perdiendo el miedo a utilizar esta clasificación, porque realmente resulta muy sencilla de manejar; a pesar de que inicialmente las tablas que se incorporaron pueden parecer complejas, su uso es muy intui- tivo y práctico, contándose actualmente con nuevos algoritmos que facili- tan su empleo”. Según destaca la Dra. Figuero, “es una clasificación objeti- va que va a permitir a todos los profesionales diagnosticar a los pacientes de una forma más protocolizada, al tener diferentes apartados claros, específi- cos y objetivos que permiten definir la situación de la enfermedad”. Por su parte, el Prof. Dr. Mariano Sanz, catedrático de Periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid y uno de los expertos principales im- plicados en el desarrollo de esta nueva clasificación, valora muy positiva- mente la acogida está teniendo esta nueva clasificación por parte de la co- munidad odontológica internacional, aunque reconoce que aún es pronto para hacer valoraciones. “El proceso de difusión de materiales divulgati- vos relacionados con esta clasificación se ha realizado hace muy pocos me- ses, y aún estamos pendientes de su repercusión en la práctica clínica y también en los trabajos de investigación que están empezando a realizar- se”, admite; en cualquier caso, a su juicio, “el impacto está siendo tremen- do, casi inesperado”. Tratando de descifrar las claves del éxito, el Prof. Sanz reconoce que “se ha desarrollado un concepto de clasificación que ayuda muchísimo en la comunicación al paciente sobre el trastorno que tiene y sobre su alcance; además, es una herramienta muy útil para los propios profesionales, ya que establecer estadios y grados de periodontitis, por ejemplo, nos ayuda a plantear mejor las opciones de tratamiento en cada caso particular; y, có- mo no, este sistema de ordenamiento mejora mucho nuestra capacidad pa- ra trabajar en equipo”. Según resalta el Dr. Agustín Casas, magíster en Periodoncia e Implantes de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), “esta nueva clasificación pretende permanecer entre nosotros durante mucho tiempo, ya que se ha planteado de tal manera que se puedan ir realizando pequeñas modifica- ciones o añadiendo subgrupos, que permita ir incorporando futuros conoci- mientos y evidencias sin necesidad de desarrollar una nueva clasificación”.
eldentista^38 moderno
rtículo de revisiónPERIODONCIA
a) Recesiones tipo 1 (RT1): Recesiones gingivales sin pérdida de inserción interproximal. Por lo tanto, la línea amelocementaria (LAC) interproximal no se detecta clínicamente. b) Recesiones tipo 2 (RT2): Recesiones gingivales asociadas con pérdida de inserción interproximal. La cantidad de pérdida de inserción (medida des- de el LAC interproximal a la profundidad del surco/ bolsa interproximal) es menor o igual que la pér- dida de inserción vestibular (medida desde el LAC vestibular a la profundidad de bolsa/surco). c) Recesiones tipo 3 (RT3): Recesiones gingivales asociadas con pérdida de inserción interproximal, pero esta vez la cantidad de inserción interproximal es mayor que la vestibular. 3.3. Fuerzas oclusales traumáticas Se introduce el término Fuerza Oclusal Traumáti- ca como cualquier fuerza oclusal que provoca una lesión en el diente y/o en la inserción periodontal. Esa fuerza excede la capacidad adaptativa del pe- riodonto y/o del diente provocando la lesión. Y, por tanto, se denomina trauma oclusal a la lesión en el ligamento periodontal, en el cemento y en el hueso adyacente causado por las fuerzas oclusales trau- máticas. Las causas de este trauma oclusal se agrupan en Trauma oclusal primario, trauma oclusal secunda- rio y se incorporan las fuerzas ortodóncicas. 3.4. Factores relacionados con los dientes y las prótesis (Tabla 9) Se han ampliado estos factores dentro de la nue- va clasificación. Se definen como todos los factores asociados a los dientes y a las prótesis que pueden predisponer a las enfermedades del periodonto. La forma en que cada factor contribuye al proceso de
la enfermedad depende de la susceptibilidad de ca- da paciente. El dato más llamativo dentro de este grupo es que se sustituye el término ancho biológico por el de Inser- ción tisular supracrestal. Esta inserción está com- puesta histológicamente por el epitelio de unión y el tejido conectivo de inserción supracrestal. Estos factores se clasifican en dos grandes grupos según sean factores relacionados con el diente que pueden modificar o predisponer las gingivitis/pe- riodontitis asociadas al biofilm como por ejemplo, factores anatómicos o la erupción pasiva alterada. Y otro grupo de factores relacionados con la próte- sis que incluyen los márgenes de las restauraciones colocados dentro de la inserción tisular supracres- tal, procesos clínicos relacionados con la fabrica- ción indirecta de restauraciones o las reacciones de hipersensibilidad/toxicidad a los materiales denta- les (Ver Tabla 8).
Condiciones y enfermedades
periimplantarias
Una de las grandes novedades que más se necesita- ba era la incorporación de las condiciones y enfer- medades periimplantarias a la nueva clasificación. Por ello, se han revisado todos los aspectos referen- tes a la salud periimplantaria, la mucositis periim- plantaria, la periimplantitis y las condiciones y de- fectos de los tejidos blandos y duros (Tabla 1). La salud periimplantaria De forma similar a lo planteado con las enfermeda- des periodontales, la salud periimplantaria también hay que definirla y conocer cómo se diagnostica. A nivel histológico, en salud periimplantaria tam- bién existe un pequeño infiltrado de células infla- matorias en el tejido conectivo lateral al epitelio de
Tabla 8. Clasificación de lesiones endo-periodontales.
Lesiones endoperiodontales
con daño radicular
Fractura o fisura radicular
Perforación de cámara pulpar o del canal radicular
Reabsorción radicular externa
Lesiones endoperiodontales
sin daño radicular
Lesiones periodontales
en pacientes con
periodontitis
Grado 1: bolsa periodontal profunda y estrechaen 1 superficie del diente Grado 2: Bolsa profunda y ancha en 1superficie del diente Grado 3: Bolsas periodontales profundas enmás de 1 superficie del diente
Lesiones periodontales
en pacientes no-
periodontales
Grado 1: bolsa periodontal profunda y estrechaen 1 superficie del diente Grado 2: Bolsa profunda y ancha en 1superficie del diente Grado 3: Bolsas periodontales profundas enmás de 1 superficie del diente
Tabla 8. Clasificación de lesiones endo-periodontales.
eldentista^40 moderno
rtículo de revisiónPERIODONCIA
La periimplantitis está asociada con un pobre con- trol de placa y con pacientes con historia previa de periodontitis grave. El comienzo de la periim- plantitis puede ocurrir tan pronto como se coloca el implante y en ausencia de tratamiento puede pro- gresar con un patrón no-lineal y acelerado. Su pro- gresión puede ser más rápido que en periodontitis. A nivel histológico, la periimplantitis presenta lesiones que se extienden apicales al epitelio de unión/bolsa y contiene gran número y densidad de células plasmáticas, macrófagos y neutrófilos. No se han definido bacterias específicas o citoqui- nas proinflamatorias específicas. Los factores de riesgo para desarrollar la enfer- medad son tener una historia previa de periodon- titis, mal control de placa y no haber cumplido con las visitas de mantenimiento posteriores a la terapia con implantes. Los datos que existen so- bre la acción del tabaco y la diabetes como po- tenciales indicadores de riesgo son inconclusos. Además de existir otros factores que deben ser determinados aún. Las localizaciones presentan signos clínicos de inflamación, sangrado al sondaje y/o supuración, incremento de la profundidad de sondaje y/o rece- sión de los márgenes de la mucosa además de pér- dida de hueso comparado con exámenes previos. Como el incremento de sondaje está correlaciona- do con pérdida de hueso, se puede utilizar de in- dicador de la gravedad de la enfermedad. La tasa de progresión de la pérdida de hueso puede variar entre pacientes. Al hacer referencia al valor del sondaje, siempre se hace referencia a comparar con valores pre- vios. En el caso que no se dispusiera de esos da- tos, porque no hubiera visitas previas, además del sangrado y/o supuración, también se podría diag- nosticar en un paciente una periimplantitis si se tiene en un implante una profundidad de sonda- je mayor o igual a 6 mm siempre que además, la cresta ósea estuviera a 3 o más milímetros apical a la parte más coronal de la parte intraósea de los implantes.
Defectos de tejidos blandos y duros peri-implantarios Se quiere dar importancia a los defectos de los te- jidos blandos y duros peri-implantarios incorpo- rándolos a la nueva clasificación. Aunque no se determinan subgrupos si que se habla de los de- fectos de tejidos blandos y duros en las crestas pre- vias a la colocación de implantes, y de las recesio- nes en los implantes. La cicatrización normal tras la pérdida de dientes provoca una disminución del proceso alveolar que tiene como resultado la aparición de deficiencias o defectos de los tejidos blandos y duros. Además se asocian la presencia de estos defectos en loca- lizaciones asociados con pérdida avanzada de so- porte periodontal, exodoncias traumáticas, infec- ciones endodonticas, fracturas radiculares, tablas óseas delgadas, malposición dentarias, traumatis- mos y neumatización del seno maxilar. Otros factores que pueden afectar a la cresta ósea favoreciendo la presencia de estos defectos pue- den estar asociado con medicamentos y/o en- fermedades sistémicas que reducen la cantidad de hueso que se forma naturalmente, agenesias dentarias y a la presión ejercida por las prótesis mucosoportadas. Los principales factores en recesión de la muco- sa periimplantaria suelen ser la malposición de los implantes, la no existencia de hueso vestibu- lar, la existencia tejidos blandos delgados, ausen- cia de tejido queratinizado, el estado de inserción de los dientes adyacente e incluso el trauma qui- rúrgico. Uno de los factores que siempre se ha pro- movido es la existencia de mucosa queratinizada alrededor de los mantenimientos, sin embargo no hay datos concluyentes sobre el efecto de la muco- sa queratinizada sobre el mantenimiento de la sa- lud periimplantaria a largo plazo. Sin embargo, sí que tiene ventajas de confort para los pacientes y facilidad en la remoción de placa. Una vez efectuada la revisión de la clasificación solo queda estudiarla y llevarla a la práctica. Mu- chos profesionales han dedicado mucho esfuerzo para plantear y desarrollar esta nueva clasifica- ción con el único objetivo de que sea útil a clíni- cos e investigadores. Ahora es nuestro turno. Es el turno de utilizarla, de dudar, de entenderla, de no entenderla, de darle vueltas, de hacerla nuestra que es la única manera de seguir perfeccionán- dola y, por tanto, de mejorar nuestro diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes perio- dontales y periimplantarios.
Esta nueva clasificación es fruto de un esfuerzo conjunto internacional, en el que expertos españoles han tenido un protagonismo notable que, de paso, revela el liderazgo de la Periodoncia española a nivel mundial
eldentista^41 moderno
SEPA-DM
