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Este trabajo de grado explora las diferentes escalas de valoración del dolor utilizadas en pacientes críticos, con un enfoque en la importancia de la evaluación precisa del dolor en la atención médica. El documento analiza las ventajas y desventajas de las escalas existentes, incluyendo la escala visual analógica (eva), la escala visual numérica (evn), la behavioral pain scale (bps), la critical-care pain observation tool (cpot), la escala de campbell y las escalas de conductas indicativas de dolor (escid). Se destaca la necesidad de herramientas de evaluación fiables para garantizar una gestión adecuada del dolor en pacientes críticos.
Tipo: Monografías, Ensayos
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ESCOLA UNIVERSITARIA DE ENFERMARÍA A CORUÑA
Curso académico 2014 - 2015
Titor/es: Prof. Carmen María Sánchez Álvarez
Xuño 2015
Escalas de Valoración del Dolor en Pacientes Críticos | RESUMEN 3
Introducción: El dolor es la experiencia subjetiva, sensorial y emocional desagradable que se asocia a un daño real o potencial de los tejidos. El dolor es frecuentemente infravalorado, y por tanto insuficientemente tratado en los pacientes críticos. Las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden producir mayor morbilidad y mortalidad. Las escalas de valoración del dolor son métodos clásicos de medición de la intensidad del dolor, y con su empleo podemos llegar a cuantificar la percepción subjetiva del dolor por parte del paciente, y ajustar de una forma más exacta el uso de los analgésicos.
Objetivo: Identificar las escalas específicas para la valoración del dolor en pacientes ingresados en cuidados críticos mediante revisión de la literatura científica.
Metodología: Revisión Bibliográfica Sistemática de la mejor evidencia científica acerca de la valoración del dolor en las Unidades de Críticos, utilizando instrumentos de medida validados y específicos.
Resultados: Dos escalas de valoración del dolor específicas de críticos (BPS y CPOT) muestran una elevada fiabilidad y validez, no existiendo resultados concluyentes acerca de la mayor fiabilidad de una u otra.
Conclusión: En nuestro país hay una clara necesidad de investigación en este ámbito y de concienciar a los profesionales sanitarios de la importancia de valorar el dolor en los pacientes críticos y llevar a cabo estudios para lograr establecer una única escala de valoración del dolor para unificar criterios, y de este modo, reducir la variabilidad de la práctica clínica.
Palabras clave : dolor, UCI, escala, escala de dolor validada, unidad de cuidados intensivos, valoración, escalas de dolor.
Escalas de Valoración del Dolor en Pacientes Críticos | RESUMEN 4
Introdución: A dor é a experiencia subxetiva, sensorial e emocional desagradable que se asocia a un dano real ou potencial dos tecidos. A dor é frecuentemente infravalorada, e por tanto insuficientemente tratada nos pacientes críticos. As respostas psicolóxicas, hemodinámicas, metabólicas e neuroedocrinas provocadas por un control inadecuado da dor poden producir maior morbilidade e mortalidade.
As escalas de valoración da dor son métodos clásicos de medición da intensidade da dor, e co seu emprego podemos chegar a cuantificar a percepción subxetiva da dor por parte do paciente, e axustar dunha forma máis exacta o uso dos analxésicos.
Obxetivo: Identificar as escalas específicas para a valoración da dor en pacientes ingresados en coidados críticos mediante revisión da literatura científica.
Metodología: Revisión Bibliográfica Sistemática da mellor evidencia científica acerca da valoración da dor nas Unidades de Críticos, utilizando instrumentos de medida validados e específicos.
Resultados: Dúas escalas de valoración da dor específicas de críticos (BPS y CPOT) mostran unha elevada fiabilidade e validez, non existindo resultados concluintes sobre a maior fiabilidade dunha ou outra.
Conclusión: No noso país hai unha clara necesidade de investigación neste ámbito e de concienciar aos profesionais sanitarios da importancia de valorar a dor nos pacientes críticos e levar a cabo estudos para lograr establecer unha única escala de valoración da dor para unificar criterios, e deste xeito, reducir a variabilidade da práctica clínica.
Palabras clave : dor, UCI, escala, escala da dor validada, unidade de coidados intensivos, valoración, escala da dor.
Escalas de Valoración del Dolor en Pacientes Críticos | INTRODUCCIÓN 6
El dolor es definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como la “ experiencia subjetiva, sensorial y emocional desagradable que se asocia a un daño real o potencial de los tejidos”.^1
Desde siempre, el dolor ha tenido una gran importancia en el ámbito sanitario y socioeconómico, citado como el quinto signo vital, el dolor es uno de los trastornos que más afecta y preocupa a las personas, y es el síntoma acompañante que con mayor frecuencia motiva a la consulta médica. 2
La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es un ambiente complejo para valorar el dolor, ya que la dificultad en la comunicación con el paciente es la mayor barrera para poder obtener su “autoinforme”, que es considerado el gold standard en la valoración del dolor. Existen además otras limitaciones que dificultan la evaluación del dolor que depende más de los profesionales, como son el exceso de tecnología, la falta de formación y de guías para el manejo del dolor y la limitación de tiempo en cuanto a la priorización de cuidados.^1
El dolor en los pacientes críticos puede tener múltiples orígenes, como son: la propia enfermedad que motiva el ingreso, los procedimientos invasivos que se realizan para el tratamiento, las técnicas necesarias para el manejo de los pacientes, las técnicas de cuidados de enfermería, la presencia de infecciones ocultas como otitis, sinusitis, etc. y la propia inmovilización del paciente.2, 3, 7
El dolor es frecuentemente infravalorado, y por tanto insuficientemente tratado en los pacientes críticos. Las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden producir mayor morbilidad y mortalidad.^3
Escalas de Valoración del Dolor en Pacientes Críticos | INTRODUCCIÓN 7
En el caso de los pacientes sedados, en los que especialmente se tiende a infrautilizar la analgesia, es importante evaluar los equivalentes somáticos y fisiológicos del dolor.^3
o Signos somáticos: la expresión facial, los movimientos y la postura pueden ser claros indicadores de dolor.3, 4 o Signos fisiológicos: taquicardia, hipertensión, taquipnea, la desadaptación al ventilador obligará a considerar la administración de analgésicos, si no se estaban administrando, o a aumentar su dosis.3, 4
Las Escalas de Valoración del Dolor son métodos clásicos de medición de la intensidad del dolor , y con su empleo podemos llegar a cuantificar la percepción subjetiva del dolor por parte del paciente, y ajustar de una forma más exacta el uso de los analgésicos.^1
Las escalas ideales de evaluación del dolor deben ser simples, precisas, con la mínima variabilidad interpersonal, deben cuantificar el dolor y discernir la respuesta al tratamiento.^2
La valoración del dolor y, por tanto, de la eficacia analgésica va a depender fundamentalmente de si el paciente puede o no comunicarse, por tanto las Escalas de Valoración han de adaptarse a esta circunstancia: 4
La analgesia implica ausencia de sensibilidad al dolor o a los estímulos agresivos, como por ejemplo, la presencia de un tubo endotraqueal o las maniobras de aspiración de secreciones. Es muy frecuente que en la Ventilación Mecánica (VM) se utilicen fármacos sedantes, que «duermen»
Escalas de Valoración del Dolor en Pacientes Críticos | INTRODUCCIÓN 9
A comienzos del año 2000 se describen diferentes escalas conductuales diseñadas expresamente para la evaluación del dolor en el paciente crítico con imposibilidad de comunicarse o con impedimento cognitivo. A día de hoy, solo dos escalas han sido evaluadas respeto a su validez y confiabilidad para evaluar dolor en pacientes de UCI, son la Behavioral Pain Scale (BPS) y la Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT).^5
La Behavioral Pain Scale (BPS) (Anexo II), fue la primera escala conductual creada para pacientes en la UCI sedados, creada por Payen y col., en 2001 en base a los hallazgos de Puntillo y col., en
Escalas de Valoración del Dolor en Pacientes Críticos | INTRODUCCIÓN 10
aplicados en esta población. Por esto, Odhner en el 2003 creó la escala Nonverbal Pain Scale (NVPS) a partir de la FLACC al eliminar la evaluación de los miembros inferiores, el llanto y capacidad de ser consolado y agregando algunos indicadores fisiológicos y una subescala de protección. Fue de elección en algunos centros de salud, debido a que contenía indicadores fisiológicos a diferencia de la escala BPS. Si bien se sabe que estos indicadores no deben ser utilizados aisladamente para la evaluar dolor, es posible que una combinación de criterios fisiológicos y de comportamiento resulte en una evaluación más completa.^5
A diferencia de la BPS, cuyo máximo score es 8, la NVPS va de 0 a 10, lo cual hace la escala de más fácil compresión a la hora de interpretar los datos, por la similitud numérica con la escala visual analógica.^5
Se han descrito dos versiones de la escala NVPS. La original considera la expresión facial, la actividad, las conductas de protección, cambios en signos vitales (Fisiológicos I) y otros signos fisiológicos (Fisiológicos II).^5 (Anexo IV).
Wegman (2005) describió otra versión de la escala, donde la categoría Fisiológico II fue reemplazada por la subescala Respiratoria (Anexo V). A diferencia de la primera, que evaluaba dilatación pupilar, sudoración y palidez, la subescala respiratoria evaluaba aumento en la frecuencia respiratoria, disminución en la saturación arterial de oxígeno por oximetría de pulso y asincronías con el respirador. Kabes en el 2009 comparó la versión original del NVPS con la modificada por Wegman y encontró que la escala modificada presentaba una mejor consistencia interna en el ítem modificado. La escala fue evaluada en pacientes adultos en ventilación mecánica, sedados, sin bloqueantes neuromusculares.^5
En 2008, la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC) propone la utilización de la Escala de Campbell (Anexo VI), se trata de una escala no validada, que
Escalas de Valoración del Dolor en Pacientes Críticos | INTRODUCCIÓN 12
asignado a estas unidades. Más del 70% de los pacientes tienen dolor en las UCIs médico-quirúrgicas y el 63% manifiesta dolor de moderado a severo. Llama la atención que solo una tercera parte de estos enfermos reciben analgésicos. Por otro lado, únicamente la mitad de los enfermos sedados reciben analgésicos y el 21% de los relajados no reciben analgésicos.^7
En la Tabla I se muestran las Escalas de Valoración del Dolor más conocidas y utilizadas en críticos, para pacientes que están inconscientes o sedados; de forma resumida se reflejan las características principales de cada una de las escalas; las ventajas e inconvenientes que presentan según la literatura científica y si han sido validadas o no.
Tabla I. Escalas de Valoración del Dolor en críticos
Escala
Número de ítems Características Inconveniente
Rango de Puntuación Validación Non Verbal Pain Scale (NVPS)
5 ítems
Fácil comprensión y equiparable a la EVA.
Uso poco extendido. De 0 a 10 NO
Critical – Care Pain Observation Tool (CPOT)
4 ítems Añade la tensión muscular.
Limitada en pacientes con sedación profunda, tatrapléjicos o polineuropatía.
De 0 a 8 SI
Behavioural Pain Scale (BPS)
3 ítems
Fue la primera escala conductual.
Limitada en pacientes con sedación profunda, tatrapléjicos o polineuropatía.
De 0 a 12 SI
Escala de Campbell
5 ítems
Añade la “confortabilidad” Equiparable a la EVA.
No está validada y hay pocos trabajos que la apoyen.
De 0 a 10 NO
Escala Sobre Conductas Indicadoras del Dolor (ESCID)
5 ítems
Realizada en España. Sustituyó “respuesta verbal” por “adaptación a la VM”
Hay pocos estudios sobre ella y falta que se expanda su uso para valorar su eficacia.
De 0 a 10 SI
Fuente: Elaboración Propia
Escalas de Valoración del Dolor en Pacientes Críticos | INTRODUCCIÓN 13
En el Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC), concretamente en las unidades de críticos, se valora el dolor mediante la escala EVA en aquellos pacientes comunicativos, pero no hay ninguna escala de valoración del dolor para los pacientes sedados o en coma.
Hace tiempo se realizó un trabajo para incluir entre las escalas que se valoran diariamente (Bradem, Glasgow…) la ESCID, pero por diversos motivos no la han llegado a poner en marcha en ningún momento, no ha sido validada ni propuesta al comité de calidad del Hospital encargado de la autorización de nuevos instrumentos de medida.
Escalas de Valoración del Dolor en Pacientes Críticos | HIPÓTESIS 15
La literatura científica avala, sin duda, el uso de escalas de valoración del dolor en todo tipo de pacientes, como instrumento para incrementar el confort, minimizar las complicaciones y fomentar la seguridad de pacientes y personal sanitario. El uso de escalas específicas, para pacientes críticos está también avalado por estudios nacionales y extranjeros con la finalidad de adaptar las características generales de valoración a las especiales condiciones de pacientes en situación crítica. Hipótesis Nula (H 0 ): El uso de una escala específica de valoración del dolor en las unidades de críticos no asegura una mejor y más pronta recuperación del paciente.
Hipótesis Alternativa (Ha): El uso de una escala específica de valoración del dolor en las unidades de críticos puede suponer una recuperación más rápida del paciente.
5.1 Objetivo General
Realizar una Revisión Bibliográfica Sistemática de la mejor evidencia científica referida a la seguridad del paciente crítico y focalizada en la valoración del dolor mediante instrumentos de medida validados.
5.2 Objetivos Específicos
Identificar las escalas específicas para la valoración del dolor en pacientes ingresados en cuidados críticos. Evaluar las escalas específicas de valoración del dolor y su validación. Objetivar la correlación entre escalas validadas y resultados.
Escalas de Valoración del Dolor en Pacientes Críticos | DISEÑO METODOLÓGICO 16
6.1 Tipo de Estudio
Revisión Bibliográfica Sistemática de la mejor evidencia científica acerca de la valoración del dolor en las Unidades de Críticos, utilizando instrumentos de medida, validados y específicos, se pondrá el foco de la investigación en la validación del instrumento y los resultados obtenidos.
Metodológicamente se realizará la revisión en dos fases:
6.2 Localización y Selección de Estudios
Localización
La búsqueda bibliográfica se realizó en febrero y marzo del año 2015 de las principales bases de datos electrónicas, websites nacionales e internacionales de cuidados críticos y calidad asistencial y otras fuentes electrónicas que contienen información relevante para la investigación. Los términos de búsqueda (MeSH) o Palabras Clave fueron los siguientes: “pain”, “icu”, “scale”, “pain scale validity”, “intensive care unit”, “assessment”, “pain scales”.
Las bases de datos utilizadas fueron las siguientes:
MEDLINE, base de datos de la National Library of Medicine con más de 5000 revistas internacionales de enfermería y medicina, indexadas. Cochrane Library Plus, por ser considerada la mayor fuente de evidencia científica sobre los efectos de la atención sanitaria, en lengua española e inglesa.
Escalas de Valoración del Dolor en Pacientes Críticos | DISEÑO METODOLÓGICO 18
Selección de Estudios
Previamente se marcaron unas normas básicas de selección de artículos que fueron las siguientes:
Criterios de inclusión: Artículos originales y Revisiones que contengan en el título o resumen las palabras seleccionadas (“ pain”, “icu”, “scale”, “pain scale validity”, “intensive care unit”, “assessment”, pain scales”), que fuesen publicaciones posteriores al 2005, que incluyan al menos alguna de las escalas que se emplean para valorar el dolor en críticos y que dispongamos del texto completo para su lectura completa.
Criterios de exclusión: Artículos o Revisiones que no incluyan las palabras seleccionadas. Trabajos centrados en un solo aspecto o un caso particular. Se excluyeron, también, las cartas al director, editoriales, comentarios e informes de casos.
Se realizaron una primer búsqueda en Portales Científicos, páginas web y web-sites de organizaciones nacionales e internacionales relacionadas con la seguridad del paciente crítico y el control del dolor (Tabla II).
Tabla II. Búsqueda Inicial
BUSCADOR
Documentos encontrados
Documentos seleccionados Google Académico 146 11 O Mergullador 482 5 TOTAL 628 16 Fuente: Elaboración Propia
Una segunda búsqueda se realizó en las principales Bases de Datos científicas; los criterios de la búsqueda inicial se refinaron para obtener resultados más asequibles tanto en número, como en calidad de documentos.
La Metabúsqueda se fijó con criterios estrictos para acotar el número de documentos válidos, estos fueron los siguientes:
Escalas de Valoración del Dolor en Pacientes Críticos | DISEÑO METODOLÓGICO 19
-Variable Independiente: Efectos de las Escalas de Valoración del Dolor en pacientes críticos.
Tabla III. Metabúsqueda
BASE DE DATOS
Documentos encontrados
Documentos seleccionados MEDLINE 19 7 Dialnet 22 0 SciELO 37 2 Cochrane 61 0 CUIDEN 22 0 Scopus 42 9 TOTAL 203 18 Fuente: Elaboración Propia
Tras la lectura de título y abstract se eliminaron 797 documentos por no cumplir alguno de los criterios de selección.
Las fuentes primarias (libros, documentos oficiales, etc.) se utilizaron fundamentalmente como guías de conocimiento y se incluyen en la Bibliografía General del trabajo.
A continuación se realizó una selección provisional tras la lectura completa del texto de 34 artículos que previsiblemente cumplían criterios para ser incluidos en la selección definitiva de la revisión, tras esta primera lectura se descartaron 5 documentos por no cumplir estrictamente los criterios fijados, como se puede ver en la tabla IV.
