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ESCROTO AGUDO
La afección que cambia el aspecto del escroto, se acompaña de dolor y que en la mayor parte de las ocasiones requiera una intervención médica o quirúrgica. ANATOMÍA La anatomía es importante para identificar el cuadro clínico y crear una lista de impresiones diagnósticas Los testículos son órganos de estructura ovoide vertical con dimensiones de 3-5 cm de largo, 3 cm de ancho, 3 cm de profundidad. Están cubiertos por una membrana fibrosa llamada túnica que los envuelve y al final, la túnica converge en un mediastino testicular y queda como soporte del testículo. Al mismo tiempo, la túnica albugínea está rodeada por la túnica vaginal que va a verse afectada en un tipo de torsión testicular en específico. En la porción posterolateral, está el epidídimo que mide entre 6-7 cm de largo. Los conductos eferentes se unen y forman el conducto del epidídimo que terminan formando los conductos deferentes.
- IRRIGACIÓN Los testículos están irrigados por la arteria testicular (se origina de la aorta), arteria deferente (rama de arteria vesical inferior) y arteria cremastérica (rama de arteria epigástrica inferior)
- DRENAJE VENOSO El drenaje venoso se da por medio de las venas que forman el plexo pampiniforme que terminan en la vena testicular que drena en la vena cava inferior. ESTO ES LO BÁSICO QUE DEBEMOS SABER PARA COMPRENDER QUÉ ESTRUCTURAS ANATÓMICAS SE COMPROMETEN EN LAS PATOLOGÍAS QUE COMPONENE EL SÍNDROME DE ESCROTO AGUDO DEFINICIÓN El escroto agudo se considera un síndrome de aparición súbita o gradual de dolor intenso y signos inflamatorios del escroto que se irradia de forma ascendente. Es reconocido en urgencias urológicas debido a que dependiendo de la rápides en la que se solucione el cuadro clínico, la viabilidad del testículo en general se verá menos comprometida. ETIOLOGÍA En general, es de etiología variable, pero se puede agrupar según su fisiopatología en: causas vasculares, causas infecciosas y otras causas. - CAUSAS VASCULARES:
- Torsión del cordón espermático
- Torsión de la hidátide de Morgagni (torsión de apéndice testicular)
- Infarto testicular - CAUSAS INFECCIOSAS
- Orquitis
- Epididimitis 3. Gangrena de Fournier - OTRAS CAUSAS:
- Traumáticas: Traumatismos escrotales
- Patología de vecindad: Hernia inguinoescrotal o hidrocele complicada
- Sistémica: Púrpura de Scholein-Henoch
- Miscelánea: Tumores testiculares
- Posquirúrgica: Complicaciones de vasectomía Las causas más frecuentes del síndrome escrotal agudo son: torción testicular y orquiepididimitis. En niños es más frecuente la torsión del cordón espermático o de los apéndices testiculares, en mayores de 25 años tienen más probabilidad de sufrir epididimitis. TORCIÓN TESTICULAR : Puede ser intravaginal, extravaginal o de apéndice testicular.
- Intravaginal: Es aquella en la que el testículo estando en la bolsa escrotal después de haber descendido, se tuerce. (más frecuente en jóvenes y adultos)
- Extravaginal: Es la que se da cuando el testículo cuando está haciendo el descenso embrionario por los conductos de Wolff, se tuerce. (más frecuente en neonatos)
- Apéndice testicular: es un remanente embriológico de conductos de Muller y Wolff. Estos conductos son los que permiten la diferenciación sexual anatómica en el feto. El conducto de Muller paramesonéfrico, es decir que está presente en ambos sexos hasta que da origen a las trompas de Falopio y el útero a la mujer y normalmente debería desaparecer el conducto de Wolff, y el conducto de Wolff mesonéfrico que da origen al conducto deferente, epidídimo, vesículas seminales y conducto de eyaculación en el hombre y normalmente debería desaparecer el de Muller. En algunos casos, queda el remanente de ambos conductos y se ubica en la parte superior del testículo donde toma una forma apedicular que se tuerce y se necrosa. Esto es a lo que se le llama torsión del apéndice testicular (más frecuente en niños y adolescentes, y es la tercera causa de escroto agudo). EPIDEMIOLOGÍA: La incidencia anual de torsión testicular es de 1 por cada 4.000 hombres, es decir, que 1 de cada 160 hombres experimentará torsión testicular en sus primeros 25 años de vida. Puede ocurrir a cualquier edad, sin embargo, la incidencia es inversamente proporcional a la edad.
La intervención quirúrgica consiste en la detorsión manual del testículo y fijación del mismo en el escroto (orquidopexia), si se confirma la viabilidad durante la exploración quirúrgica. SIGUIENTE Si el testículo está necrosado, está indicada la extirpación del testículo, orquiectomía, y fijación del testículo contralateral en el escroto . NOOO Para el tratamiento de la torsión intravaginal, el abordaje se realiza mediante una incisión escrotal, mientras que en el caso de la torsión extravaginal, este se lleva a cabo por vía inguinal
ORQUIEPIDIDIMITIS:
Se define como la inflamación aguda o crónica del epidídimo, aunque puede afectar también al conducto deferente (deferentitis) y al testículo (orquiepididimitis). Se habla de orquiepididimitis aguda si el proceso dura menos de 6 semanas y crónica si es mayor. Constituye la causa más común (80-90% de los casos) de escroto agudo en pacientes mayores de 18 años. En los niños y en varones de edad avanzada su causa principal es la infección por microorganismos coliformes responsables de la bacteriuria. Los casos menos frecuentes son secundarios a enfermedades sistémicas como tuberculosis, brucelosis y criptococosis. El principal mecanismo patogénico de esta infección lo constituye el reflujo de orina infectada de forma ascendente hacia los conductos eyaculadores y el deferente. ETIOLOGÍA Menores de 35 años: Enfermedades de transmisión sexual como la uretritis por c. trachomatis, N. goorrhoeae. Menores de 14 y mayores de 35: patógenos del tracto urinario como e. coli y con menos frecuencia proteus mirabilis. Klebsiella pneumoniae y pseudomona aeruginosa. Inmunosuprimidos: Mycobacteriun tuberculosis , citomegalovirus o infecciones micoticas. FACTORES DE RIESGO Actividad sexual Conducir bicicleta o motocicleta Pasar largos periodos sentados Instrumentación del tracto urinario Alteraciones anatómicas: crecimiento prostático o estenosis del meato uretral CLÍNICA Se caracteriza por dolor escrotal intenso de instauración gradual con signos de inflamación en el hemiescroto afectado, incluyendo el epidídimo y el conducto deferente. Suele acompañarse de afectación del estado general con fiebre (en más del 50% de los casos fiebre mayor de 38º C) y síntomas de ITU (polaquiuria y disuria). Al examen físico: Masa indurada en cola del epidídimo, dolorosa, puede haber eritema y edema del escroto con afectación de todo el testículo. Puede evolucionar a absceso escrotal cuyo tratamiento es el drenaje. La inflamación comienza en la cola del epidídimo y se extiende hacia el testículo. El cordón espermático está engrosado y tumefacto y es frecuente la existencia de hidrocele reactivo. DIAGNOSTICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico en base a los criterios comentados en el apartado anterior. Debemos realizar un hemograma en el que se encontrará leucocitosis y neutrofilia, así
GANGRENA DE FOURNIER
Fournier es una fascitis necrosante, polimicrobiana sinergista, del perineo; se caracteriza por endarteritis obliterativa de las arterias subcutáneas terminales, que resulta en gangrena de los tejidos. Es una urgencia urológica que si no se trata oportunamente puede cursar con alta mortalidad, involucra la fascia superficial y profunda del periné, es agresiva y rápidamente progresiva con tasa de necrosis reportada de 2 a 3 cm/h. Los gérmenes encontrados son: E. coli (48%), Enterococcus faecalis (28%), Streptococcus del grupo A (10-30%), Clostridium, Vibrio, Aeromonas, Elkenella, Proteus vulgaris, Bacteroides fragilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Candida, Corynebacterium, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus coagulasa negativo, E. cloacae, Acinetobacter baumanni, Kliebsiella pneumoniae, Morganella morganni, Streptococcus beta hemolítico, Citrobacter freundii, Proteus mirabilis, Streptococcus viridans, Staphyloccocus saprofiticus, Streptococcus salivarius, Fusobacterium ; los hongos también se han reportado, tales como Rhizopus arrihzus y mucor ; en los pacientes diabéticos los gérmenes que se aíslan con mayor frecuencia son: Streptococcus sp, Staphylococcus sp y flora mixta anaerobia. FISIOPATOLOGIA En los casos que se originan en los genitales, las bacterias infectantes atraviesan la fascia de Buck del pene y se extienden a lo largo de la túnica dartos del escroto y el pene, la fascia de Colles del periné y la fascia de Scarpa de la pared anterior del abdomen. Este proceso infeccioso involucra los planos superficiales y profundos de los genitales. A medida que los microorganismos responsables de la infección se multiplican, la infección se propaga a lo largo de los planos anatómicos, a menudo evitando las estructuras musculares profundas y, en grados variables, la piel suprayacente, lo que dificulta la apreciación del grado de afectación. Predomina en sexo masculino 10:1. FACTORES PREDISPONENTES -Diabetes mellitus. -Alcoholismo. -VIH/SIDA. -Cancer -Hepatopatias crónicas. -Nefropatias crónicas. -Uso de drogas IV. -Administracion crónica de corticoesteroides o AINES. -Desnutricion. -Inmunosupresion en postransplantados. -Enfermedad inflamatoria intestinal. -Enfermedad de Crohn. -Colitis ulcerosa crónica inespecífica. -Flebotrombosis dorsal del pene.
-Litiasis o estenosis uretrales. -Vasculitis por hipersensibilidad. -Poliarteritis nodosa. -Insuficiencia cardiaca. -Deficiente higiene perianal. -LES. -Mexedema. Consumo de inhibidores del cotransportador sodio glucosa. DESENCADENANTES: o Traumatismos locales: Perforación del recto por cuerpo extraño, inyección intracavernosa de cocaína, piercing genital, lesión coital, mutilación genital, quemaduras de tercer grado, masaje prostático por prostatitis, inyecciones en región inguinal, parafilias (piquerismo). o Quirúrgicos: hemorroidectomia o ligadura interna de hemorroides, cirugía por ulcera duodenal perforada, vasectomía, circuncisión, implante de prótesis peneana, biopsia prostática transrectal, dilatación anal, cistostomía, hemiorrafia. o En edad pediaterica: onfalitis, hernia estrangulada, eritema del pañal, varicela, picaduras de insectos, instrumentación uretral. CUADRO CLINICO Inicialmente solo dolor local y fiebre. Otros síntomas: Edema local, eritema, induración, equimosis, ámpulas, ampollas, necrosis con drenaje de material purulento, esfacelacion, puede evolucionar hasta choque séptico e insuficiencia multiorgánica. Se divide en 4 fases: Primera: 24 – 48h endurecimiento local, prurito, edema y eritema de tejidos afectados. Segunda: invasiva – manifestaciones inflamatorias regionales. Tercera: necrótica – rápido empeoramiento del estado general. Necrosis y enfisema subcutáneo pueden extenderse a pared abdominal anterior, muslos y axilas. Cuarta: restauración – granulación seguida de reepitelizacion y restablecimiento progresivo general. DIAGNOSTICO Paraclínicos: inespecíficos. Anemia, leucocitosis, trombocitopenia, hipocalcemia, hiperglucemia, azoemia, hipoalbuminemia, acidosis metabólica, elevación de PCR y CPK. Hallazgos histopatológicos: Necrosis de fascias superficial y profunda, trombosis fibrinoide de arteriolas nutricias, infiltración de PMN e identificación de microorganismos.
Otros esquemas incluyen: ciprofloxacina + clindamicina; ampicilina/sulbactam, ticarcilina/clavulanato + aminoglucósido (por ejemplo, gentamicina) o metronidazol o clindamicina ; o administración de penicilina (para estreptococos), metronidazol o clindamicina (anaerobios), cefotaxima y gentamicina (gramnegativos), meropenem y piperacilina/tazobactam. Hongos: anfotericina B o caspofungina. Necrosectomía, debridación y drenaje: tres a cinco procedimientos. Curación: Apositos con agua oxigenada o con plata nanocristalina. Otras alternativas: terapia VAC, sistema de aspiración-traccion, oxigeno hiperbarico. PRONOSTICO Índice de severidad de la gangrena de Fournier (Fournier’s Gangrene Severity Index –FGSI–): Una puntuación de más de 9 su- giere mortalidad esperada de 75%, mientras que puntuaciones menores a 9 se asocian con 78% de posibilidades de supervivencia. OTRAS CAUSAS DE ESCROTO AGUDO: TRAUMATISMOS ESCROTALES: Sus principales causas son los accidentes laborales, de tráfico y los deportes de contacto. Lesiones no penetrantes: Un golpe directo en el testículo que lo comprime contra la sínfisis del pubis es la principal causa de lesión testicular contusa. -Hematoma escrotal. -Hematocele: Hidrocele reactivo sanguinolento causado por una hemorragia en la túnica vaginal, puede estar relacionado con rotura testicular. -Rotura testicular.
-Luxación testicular: más frecuente es la luxación superficial (testículo en situación inguinal superficial). Lesiones penetrantes: Requieren exploración quirúrgica, hemostasia, reparación de lesiones presentes y antibióticos. Lesión por avulsión: Perdida de la pared escrotal. El testículo debe devolverse a su sitio, dentro de la piel remanente. En caso de pérdida completa de la piel escrotal, se sitúan los testículos en sacos subcutáneos en la cara interna de los muslos. Si un niño niega el antecedente traumático, es importante descartar maltrato o abuso sexual. HERNIA INGUINOESCROTAL Puede ocurrir una herniación del intestino o del epiplón en el escroto de forma aguda. Debido a su estrangulación, si el cuadro evoluciona, podría aparecer distensión abdominal, náuseas y vómitos. PÚRPURA DE SCHOLEIN-HENOCH Es una vasculitis necrotizante sistémica de etiología desconocida, caracterizada por púrpura no trombocitopénica con afectación de piel, articulaciones, intestino y riñón. La afectación escrotal tiene lugar entre un 2 y un 38% de los casos. En caso de dolor escrotal agudo la asociación con púrpura cutánea puede orientar hacia el diagnóstico. TUMORES TESTICULARES Son los tumores sólidos más frecuentes en los varones entre los 15 y los 35 años de edad, y actualmente constituyen una de las neoplasias más curables. Aunque habitualmente debutan como una masa escrotal indolora, en un 10% de los casos el síntoma de presentación es un dolor escrotal de aparición aguda, resultado de un infarto o hemorragia intratumoral, o bien de una torsión testicular. HIDROCELE Consiste en la acumulación de líquido progresiva e indolora entre las capas visceral y parietal de la túnica vaginal. Constituye una causa frecuente de masa escrotal, tanto en niños como en varones adultos. En algunas situaciones y de forma excepcional se puede desarrollar de forma acelerada, como en casos de traumatismo local, radioterapia, neoplasia testicular u orquiepididimitis. En la ecografía se objetiva una colección líquida que rodea al testículo. El tratamiento es quirúrgico y su finalidad es doble; por un lado, evacuar el líquido intraescrotal y por otro prevenir la recidiva del proceso. COMPLICACIONES DE VASECTOMIA Causa de dolor testicular en un porcentaje que varía entre 33 y 56%. Se postulan tres causas de dolor: Congestión del epidídimo, granuloma espermático doloroso o atrapamiento nervioso en la cicatriz. Es más frecuente en pacientes que presentaron complicaciones luego de la cirugía, como hematomas o infección y el dolor puede variar entre una molestia leve hasta dolor franco y permanente, que ameritó una orquidectomía.
GENERALIDADES
HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO
Tanto la anamnesis como el examen físico son esenciales en la evaluación del escroto agudo. Se debe entrevistar al paciente y preguntarle sobre el inicio y la duración de los síntomas, si ha tenido un curso continuo o intermitente. ANAMNESIS Se debe interrogar al paciente sobre:
- Antecedentes patológicos comórbidos (diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva) o cualquier estado inmunosupresión. También se debe revisar el historial sexual que incluya el número de parejas sexuales.
- Antecedentes de aumento de la actividad, esfuerzo físico, levantamiento de objetos pesados o traumatismo escrotal, si ha presentado signos externos como: hinchazón, secreción uretral, eritema, erupción cutánea o cambios en la coloración de la piel.
- Para saber la evolución del cuadro clínico, es necesario saber si el paciente ha presentado síntomas asociados como: fiebre, disuria, polaquiuria, hematospermia, dolor abdominal o dolor de espalda en los últimos días. EXAMEN FÍSICO El examen físico se debe hacer con el paciente expuesto (sin prendas de vestir), debe incluir inspección del abdomen, la ingle, el pene y el escroto. Observar cualquier lesión cutánea (como erupciones y úlceras), asimetría escrotal anormal (es normal que el hemiescroto izquierdo cuelgue un poco más abajo) o la posición horizontal de un testículo. Se debe palpar el escroto, el perineo y los muslos para detectar la presencia de crepitación o enfisema subcutáneo buscando posibles causas infecciosas. El contenido escrotal debe palparse para comparar el tamaño relativo de los testículos, se deben buscar masas intratesticulares evidentes u otros contenidos escrotales, como hernias; la uretra debe ser inspeccionada en busca de secreción y se debe buscar la presencia de reflejo cremastérico bilateral.
- Un testículo asimétrico "alto" con una posición anormal y pérdida del reflejo cremastérico ipsilateral se describe como la presentación clásica de torsión testicular aguda. El reflejo cremastérico es voluble y puede estar ausente hasta en un 30% de los varones normales sin ninguna patología. Por el contrario, varias series de casos informan que los pacientes con torsión testicular confirmada quirúrgicamente aún pueden tener reflejos cremastéricos conservados entre el 8% y el 30% del tiempo. Otra patología escrotal como la orquiepididimitis también puede provocar la pérdida de un reflejo normal.
- Si hay alivio del dolor al levantar el testículo afectado, esto sugiere epididimitis, pero si no hay alivio del dolor, esto sugiere torsión testicular (Signo de Prehn). Sin embargo, no se observa en todos los casos y puede conducir a un diagnóstico erróneo o retraso en el tratamiento definitivo. Mientras no se retrase la consulta quirúrgica definitiva, los estudios adicionales que pueden ser útiles incluyen hemogramas completos, análisis de orina con microscopía, cultivo de orina y frotis uretrales tanto para gonorrea como para clamidia. En pacientes con enfermedades sistémicas o aquellos que presentan sepsis, se pueden considerar hemocultivos, marcadores inflamatorios e imágenes transversales de la pelvis hasta la mitad de los muslos. IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
- Ecografía Doppler: es la modalidad de imagen más adecuada para la evaluación del escroto agudo cuando no retrasa la consulta quirúrgica definitiva en casos de presunta torsión. Se informa que la sensibilidad de la ecografía Doppler color oscila entre el 96 % y el 100 % con una especificidad de entre el 84 % y el 95 %. Algunos estudios mencionan que la ecografía debe ser parte del manejo del paciente donde se sospeche escroto agudo, sin embargo, en muchos lugares existe la limitación de este recurso. Dentro de los hallazgos ecográficos que sugieren torsión testicular se incluye: un testículo agrandado, homogéneo e hipoecoico con flujo de color ausente o formas de onda Doppler espectrales que sugieren un índice de resistencia vascular aumentado. La torsión del cordón espermático también se puede observar directamente con ultrasonido; un hallazgo descrito como el signo del “remolino” o del “caracol”. Por el contrario, las etiologías infecciosas del escroto agudo provocan un aumento del flujo sanguíneo hacia el testículo o el epidídimo. También se pueden identificar abscesos, así como la presencia de gas subcutáneo dentro de la pared escrotal.
- Resonancia magnética: tiene una sensibilidad del 93 % y una especificidad del 100 % para el diagnóstico de torsión; sin embargo, la disponibilidad y el tiempo requerido pueden limitar su idoneidad.
- Tomografía computarizada: es útil cuando existe la preocupación de infeccione necrosantes de la piel y los tejidos blandos como gangrena de Fournier.
BIBLIOGRAFIA
James Velasquez, Michael P. Boniface, Michael Mohseni. (2021). Acute Scrotum Pain. NCBI Bookshelf, 1-14.
Bibliografía
Bembibre Vázquez, 2012; Roberto Molina Escudero, 2014; Villalta, 2012: , (Bembibre Vázquez, 2012; Roberto Molina Escudero, 2014; Villalta, 2012), (Bembibre Vázquez, 2012; Roberto Molina Escudero, 2014; Villalta, 2012)
