¡Descarga El estrés: concepto, grados y afrontamientos en salud mental y más Apuntes en PDF de Psicología solo en Docsity!
ESTRÉS, SALUTOGÉNESIS Y VULNERABILIDAD
Jorge A. Grau Abalo Edelsys Hernández Meléndez Pablo Vera Villarroel
Desde que Hans Selye introdujo en el ámbito de la salud en la década del 1920 al 1930 el término "stress", éste se ha convertido en uno de los términos más utilizados por los diferentes profesionales de la salud, y también en el lenguaje coloquial del hombre en su vida cotidiana. A su vez, el estudio y manejo del estrés en relación al proceso salud-enfermedad ha jugado un papel tan importante en el desarrollo de la Psicología de la Salud, que algunos consideran que constituye uno de sus ordenadores o ejes axiales fundamentales (Arauz, 1998; Grau, 1998).
Si bien Selye se ha considerado tradicionalmente como "el padre de los estudios del estrés", el mérito de concebir este fenómeno y desarrollar los conocimientos actuales en muy diversas orientaciones, debe ser compartido con muchos otros autores. En realidad, fue el filósofo griego Hipócrates quien primero planteó la relevancia de este fenómeno en la vida del hombre. El fisiólogo francés Claude Bernard lo introduce en la Medicina en el siglo XIX, al referirse a la estabilidad del ambiente interno con independencia de los cambios en el ambiente externo (Bernard, 1927). Osler, un conocido médico británico, generalizó equivalencias entre el "estrés" y el sobreesfuerzo" (strain) así como también entre el "trabajo fuerte" y la "preocupación", indicando que estas condiciones facilitaban la instalación de enfermedades cardiovasculares en los médicos (Osler, 1910). El fisiólogo estadounidense Cannon lo relaciona, en 1932, con el proceso de homeostasis, al referirse a los procesos fisiológicos coordenados que mantienen la mayor parte de los estados constantes del organismo. Muy influenciado por las ideas de Bernard y Cannon, Selye (1956) definió al estrés como una respuesta general del organismo ante cualquier demanda, o sea, ante cualquier estímulo estresor o situación estresante, en su concepción del Síndrome General de Adaptación (SGA).
Se piensa que el término estrés provenía de la Física, donde hace referencia a una fuerza o peso que produce diferentes grados de tensión o deformación en distintos materiales, aunque Selye lo introdujo con significado algo diferente. Para Selye, el estrés no hacía referencia a un estímulo (peso o carga), sino a la respuesta del organismo a éste; lo utiliza para describir la suma de cambios inespecíficos del organismo en respuesta a un estímulo o situación estimular (Selye, 1956). Se ha comentado que este cambio o vuelco en la concepción del estrés se debió al mal conocimiento del inglés que tenía Selye cuando era estudiante de Medicina de la Universidad de Praga, al confundir el término "strain" con "stress" (Labrador, 1995). Lo que si es cierto que estos "vuelcos" se han producido alternativamente en el estudio de este fenómeno, y el vocablo ha servido para muy diferentes acepciones: para designar la respuesta el organismo, para identificar la situación que desencadena esta respuesta, o para describir los efectos producidos como consecuencia de la exposición repetida a situaciones estresantes. Corrientemente se habla de estrés cuando debíamos mejor precisar algunas emociones y sentimientos que experimentamos ante determinados sucesos vitales, o cuando queremos expresar, con cierta indefinición, algún tipo de nerviosismo producido por factores más o menos duraderos. En realidad, el término estrés ha sido indistintamente usado en la jerga, no sólo cotidiana y popular, sino científica. No es casual que genere toda una serie de
confusiones y el decursar de los estudios haya sido tan zigzagueante, con toda una gama de implicaciones en el orden de las disciplinas biológicas y médicas, psicológicas y sociales.
La confusión y ambigüedad existente sobre la palabra estrés fue adecuadamente presentada por H. Selye en su libro "Stress without distress": "La palabra estrés, al igual que "éxito", "fracaso" o "felicidad", significan diferentes cosas para diferente gente de tal manera que su definición es muy difícil. El hombre de negocios, quien se encuentra bajo gran presión por parte de sus clientes y empleados, el controlador de tráfico aéreo quien sabe que un momento de distracción puede costar la muerte de centenares de personas, el atleta que quiere ganar una competencia, y el esposo que desesperanzadamente ve a su esposa morir lenta y dolorosamente de cáncer, todos ellos sufren de estrés. Los problemas que cada una de estas personas enfrenta son totalmente diferentes, sin embargo, la investigación médica ha demostrado que en muchos aspectos el cuerpo responde de una manera estereotipada, con cambios bioquímicos idénticos, esencialmente llamado a afrontar cualquier tipo de demanda excesiva sobre la maquinaria humana" (Selye, 1974, p. 25-26).
Muchos de estos planteamientos han dejado su impronta en la investigación actual sobre el estrés, en el pensamiento de psicólogos, médicos, fisiólogos y filósofos. Las concepciones del estrés como una respuesta del organismo, el problema de su carácter específico, la discusión acerca de la existencia de un estrés positivo (eutrés vs. distrés) y su influencia en el desarrollo sano o patológico del hombre, siguen siendo objeto de investigación y análisis. A pesar de su extenso uso en el campo de las ciencias médicas, psicológicas y sociales, no se ha logrado un consenso general entre expertos acerca del concepto y definición del estrés.
El libro de Grinker y Spiegel, en 1945 "Men under stress", que describe las dificultades de soldados en los campos de batalla durante la Segunda Guerra Mundial se considera un marcador de la primera vez en que aparece el término estrés en una publicación de carácter psicológico. Entre los años 40-50 aparecieron toda una serie de estudios psicológicos sobre aspectos intelectuales, percepción, actividades bélicas y rendimiento "bajo situaciones de estrés" (Glixman, 1949; Janis, 1951; Kardiner, 1947; Lindsley, 1946; Postman, Bruner, 1948; Williams, 1947), casi todos ellos con la concepción del estrés como una respuesta o variable dependiente, demostrando la influencia de los trabajos de Selye. Lazarus, Deese y Osler, en 1946, fueron los primeros en publicar un artículo en el Psychological Bulletin de la Asociación Americana de Psicología (APA), utilizando la frase estrés psicológico , defendiendo el criterio de que el estrés no podía ser definido en términos de estímulos o respuesta, sino como variable interviniente en la cual la motivación juega un papel fundamental.
Hoy en día, los modelos más aceptados en el estudio del estrés lo conciben según una serie de características generales: 1) es un tipo de interacción individuo-ambiente, en el que es necesario estudiar los dos polos, 2) señalan su carácter dinámico, como un sistema de retroalimentación, 3) destacan una serie de variables mediadoras entre los estímulos estresores y las respuestas de estrés (evaluación cognitiva, afrontamientos, controlabilidad, comunicación interpersonal, apoyo social, etc.), 4) consideran las emociones (ansiedad, depresión, ira, etc.) como estados fijados en determinados momentos o niveles del proceso de estrés, 5) hacen énfasis en la caracterización de variables psicológicas moduladoras (especialmente personales), y, 6) generan variados procedimientos de manejo e intervención que deben ser consecuentemente aplicados (Bravo, Serrano-García, Bernal, 1988; Grau, Martín, Portero, 1993).
inevitable de la vida— lo que nos debe preocupar, sino más bien como afrontar el estrés, si podemos aprender a relajarnos y verlo como un reto y no como una catástrofe, y hasta dónde podemos inculcarnos la esperanza de que podremos afrontar este reto positiva y eficazmente. Ya hace casi 2000 años, Epicteto se refería a esto cuando decía que al hombre no le perturban las cosas, sino su opinión acerca de las cosas (Grau, Martín, Portero, 1993).
Viendo el problema desde esta perspectiva, el estrés se nos presenta como un fenómeno que representa un modo particular de relación del hombre y del entorno, que tiene diferentes "grados" que se distinguen, no tanto por la intensidad de las vivencias emocionales presentes, ni por su carácter placentero/displacentero; no tanto por la magnitud de la estimulación que el sujeto recibe de manera pasiva; no sólo por conllevar una respuesta fisiológica, más o menos específica. Los diversos "grados" del estrés representan la transición de estados emocionales cada vez más complejos, cuyo contenido vivencial y diferente influencia en el curso de la actividad, resulta de la interacción en una matriz en la cual están involucradas las necesidades del individuo, el conjunto de sus valoraciones acerca de sí mismo, la naturaleza de las demandas estresoras del ambiente, la complejidad circunstancial de la situación, los recursos de afrontamiento del individuo y la valoración que él hace de la significación de la situación para la realización de sus necesidades fundamentales (Grau, Martín, Portero, 1993).
A pesar de los numerosos estudios acerca del estrés todavía hoy se sigue discutiendo acerca de tres problemas básicos, relacionados con el proceso salud-enfermedad:
- Los criterios de distinción entre “eutres” y “distrés”. Aunque se asumen generalmente, como criterios diferenciales la intensidad de la estimulación, la calidad de la estimulación, y las posibilidades de su control y afrontamiento eficaz, éste no es aún un problema resuelto.
- La generalidad vs. la especificidad en los modelos de intervención del estrés en la producción de enfermedades.
- El papel particular del distrés como variable de riesgo en los diferentes modelos de producción de padecimientos y su relación con el tiempo de exposición del sujeto a los estímulos estresores.
La acepción e investigaciones del estrés han ido en tres direcciones fundamentales, conformando los tres grandes enfoques en el estudio del estrés (Grau, Martín, Portero, 1993):
- El estrés como respuesta psicobiológica del organismo, en el cual están enmarcadas desde las concepciones tradicionales de Selye, hasta las concepciones y resultados de la Psiconeuroinmunología contemporánea.
- El estrés como estímulo, visto como un agente o acontecimiento vital. Este enfoque ha dado lugar a la teoría de los eventos vitales y resalta en su forma más pura el carácter agresivo de la situación estresante.
- El estrés como un proceso de transacción entre el individuo y el medio, modulado por diferentes variables de carácter cognitivo-conductual y personal. En este tercer enfoque caben los trabajos de Lazarus y los actuales modelos transaccionales que resaltan el papel de los moduladores psicosociales.
El estrés como respuesta psicobiológica
La respuesta de estrés consiste en un importante aumento de la activación fisiológica y cognitiva, así como en la preparación del organismo para una intensa actividad motora. Estas respuestas fisiológicas favorecen una mejora en la percepción de la situación y sus demandas, un procesamiento más rápido y potente de la información disponible, una mejor búsqueda de soluciones y selección de las conductas adecuadas para hacer frente a las demandas de la situación estresora, y preparan al organismo para actuar de forma más rápida y vigorosa ante las posibles exigencias de la situación. La sobreactivación a estos tres niveles (fisiológico, cognitivo y motor) es eficaz hasta cierto límite, pero superado éste tienen un efecto más bien desorganizador del comportamiento; en especial, cuando a pesar de esa sobreactivación, no se encuentra la conducta adecuada para hacer frente a la situación (Labrador, 1995).
Fue precisamente Selye quien generó inicialmente un modelo biológico del estrés, concibiéndolo como un sistema de fases. El identificó tres fases en la respuesta fisiológica al estrés: 1) fase de alarma, 2) fase de resistencia, y, 3) fase de agotamiento. El organismo se alerta (reacción de alarma), se desencadena la actividad autónoma (etapa de resistencia) y si esta actividad dura demasiado, se produce el daño y ocurre el colapso (fase de agotamiento). En forma de diagrama, estas fases componentes del Síndrome General de Adaptación se muestran en la figura 1 como sigue:
Figura 1. Fases del Síndrome General de Adaptación de Selye
______________________________ Nivel de resistencia normal
El pequeño descenso durante la fase 1 (reacción de alarma) indica que en la primera exposición a un estresor, la resistencia fisiológica en realidad disminuye un poco, mientras el organismo reúne sus fuerzas para la resistencia. La duración de la fase 2 (resistencia) depende mucho de la fuerza y la capacidad del individuo, pero si continúa obligadamente por mucho tiempo, la fase 3 (agotamiento) se presentará invariablemente. Este modelo se ha utilizado también para intentar explicar los aspectos psicológicos (Fontana, 1992).
Es bien conocido que los sistemas del organismo implicados en la respuesta de estrés son el sistema nervioso (central y neurovegetativo) y el sistema endocrino (con particular acción de las glándulas suprarrenales: corteza y médula, quienes segregan las llamadas "hormonas de adaptación" u "hormonas del estrés", que preparan las reacciones fisiológicas de "ataque-huida". Las catecolaminas ejercen una acción preferentemente general, a distancia, por el torrente sanguíneo (adrenalina), o local (noradrenalina), a nivel de las terminaciones nerviosas del Sistema Neurovegetativo, en la médula suprarrenal y en el tronco encefálico ascendente y descendente; ambas tienen una importancia crucial en la conducta afectivo-emocional y el grado de alerta, asociadas a conductas corporales (Alvarez, 1987). Estas reacciones corporales pueden agruparse como sucedería con un ejército en campaña como (Fontana, 1992):
- Constricción de los vasos sanguíneos y espesamiento de la sangre, para que fluya más despacio y coagule con mayor rapidez en caso de heridas.
Todas estas reacciones corporales son benéficas cuando se producen por corto tiempo y ante agresores que las ameriten. Si se mantienen por largo tiempo, producen una serie de efectos desfavorables: afectaciones del sistema cardiovascular y renal, trastornos de la concentración de azúcar en la sangre asociados a la diabetes y la hipoglicemia, agotamiento físico, pérdida de peso, endurecimiento de las arterias por aumento de colesterol circulante, trastornos estomacales y digestivos, afectaciones de la temperatura corporal, aumento de la sensibilidad a dolores ordinarios (cabeza, espalda), incremento de ulceraciones y rebote de reacciones alérgicas, inmunodepresión, disminución de respuestas sensoriales e intelectuales, problemas sexuales, aumento de trastornos en la circulación sanguínea, etc.
Cada una de las reacciones corporales ante las exigencias del medio, si no es mantenida por largo tiempo, es útil en sí misma. Estas adaptan al cuerpo para que responda a los desafíos que enfrenta, haciendo que permanezcamos firmes y devolvamos los golpes, impulsándonos a una retirada estratégica. Esta respuesta de "ataque o huida" sucede a nivel del Sistema Neurovegetativo, es decir, no ocurre conscientemente, es automática, de la misma manera en que nuestro organismo realiza procesos digestivos, eleva el ritmo cardíaco cuando corremos tras un ómnibus, o ajusta nuestro termostato corporal cuando nos movemos de un ambiente frío a uno caliente o viceversa. Nosotros no decidimos, es el organismo el que reconoce la necesidad de una respuesta. En su ejecución, sucede gran cantidad de reacciones, cada una tiene una función específica para adaptarnos y enfrentar el desafío que nos presenta. Están planeadas por naturaleza como reacciones inmediatas, rápidas, de corta duración, diseñadas para desaparecer tan pronto corno ha pasado la urgencia. Si no cesan, comienzan a tener un efecto adverso, se convierte en una reacción lenta, tardía, de efectos nefastos sobre el organismo y la economía de sus recursos. Al decir de D. Fontana (1992) es como un ejército que se prepara para una amenaza exterior y que permanece movilizado sin que se les permita entrar en acción. No sólo sufre el país (organismo en este caso) debido a que sus habitantes utilizaron sus energías para empuñar las armas, en lugar de acelerar la economía, sino que también sufre porque los soldados desocupados (recursos fisiológicos movilizados y mantenidos) se inquietan y se vuelven destructivos, saqueando y llevando a cabo prácticas ilegales (efectos nefastos de estos recursos).
En realidad, el cuerpo humano ha evolucionado a lo largo de miles de años para enfrentarse a las amenazas, movilizándose y luego encarándolas, pero el medio en el que vivimos ahora ha cambiado a tal grado desde la Revolución Científico-Técnica que, una vez movilizado, no es capaz de cumplir siempre las instrucciones de atacar o huir, no está seguro de que el peligro ha pasado y deben ser retirados los recursos. Nuestra sociedad contemporánea, por lo general, no permite pelear físicamente, o escaparnos cuando encaramos estresores, pero tampoco los elimina, de manera que se nos permita relajarnos. Permanecemos en un estado constante de preparación para la acción que no llegamos a ejecutar, y el cuerpo, al tiempo, comienza a sentir los efectos. De aquí a muchos miles de años, quizás, la fisiología humana habrá evolucionado a través de la respuesta ataque- huida, y producirá algo capaz para adaptarse a las exigencias de la vida. Pero en el presente, utilizamos un sistema desarrollado a lo largo de millones de años de vivir cerca de la naturaleza, para enfrentarnos a un medio que ha cambiado más allá de lo reconocible en poco más de un siglo. Antes, los estresores se relacionaban con la supervivencia física (necesidad de alimento, de abrigo, de seguridad, de una pareja para procrear); en las culturas actuales, al menos en el mundo
occidental de nuestros tiempos, los estresores tienen menos que ver con los mecanismos básicos de supervivencia y están más asociados al éxito social, a la generación de niveles de vida cada vez más altos, a la satisfacción de las expectativas de nosotros mismos y de los demás.
Sucede así, que con frecuencia, son las reacciones lentas, duraderas y continuas, que el organismo no puede detener automáticamente, caracterizadas ante todo por la secreción de cortisol (y no adrenalina), las que producen efectos nefastos en el organismo: hiperglicemia, acidosis, deshidratación, anomalías electrolíticas, aumentando las consecuencias inmunosupresoras, el fraccionamiento de proteínas y los procesos de lipólisis, glucogenésis y citogénesis. Ante situaciones prolongadas de tensión constante, se produce entonces una respuesta de estrés crónico sin conciencia de urgencia, que afecta desfavorablemente el organismo: por modulación del sistema límbico (respuestas emocionales a situaciones cotidianas) se activa crónicamente la secreción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y también de endorfinas, produciéndose más cortisol inmunosupresor (Alvarez, 1987).
Particular interés ha tenido en los últimos años la investigación psiconeuroinmunológica, que se basa, precisamente, en el estudio del efecto de las variables psicológicas, especialmente el estrés , en el funcionamiento del sistema inmunológico. Desde las primeras referencias de vínculos entre cerebro y sistema inmune, correspondientes a Metalnikov y Chorine, en 1926, con sus famosos experimentos de condicionamiento clásico en conejos que aumentaban sus anticuerpos con el sonido de una trompeta, una serie de autores se ha dedicado a poner de manifiesto la relevancia del estudio de los eslabones psiconeuroinmunológicos (Kiecolt-Glaser, Glaser, 1992, Kiecolt-Glaser et al, 2002; ; Schwartz, 1994; Terr, 1995; Domínguez, 1998; Cohen et al, 1998; Fors, Quesada, Peña, 1999; Vera-Villarroel, Buela-Casal, 1999; Bayés, Borrás, 1999; Salovoy et al, 2000; Mustaca, 2001; Vera-Villarroel, 2001; Suárez Vera, 2002; Barra, 2003). Hoy en día se reconoce que determinados estresores (pérdida por muerte de la pareja, ruptura y problemas maritales, realización de exámenes) pueden cambiar el patrón de funcionamiento de marcadores inmunológicos corno los linfocitos T, las células NK, las inmunoglobulinas, la eritrosedimentación y el factor reumatoideo, los anticuerpos al virus Epstein-Bahr y la reacción de tuberculina (Alvarez, 1987, Domínguez, 1998, Vera-Villarroel, Buela-Casal, 1999 y otros). Numerosos estudios y experiencias con técnicas de eficiencia inmunitaria han puesto de manifiesto el papel del estrés en la producción de tumores, sea al inicio del proceso (aumentando la exposición del individuo a carcinógenos como el tabaco, interactuando con los efectos de estos carcinógenos, o permitiendo la expresión de un potencial genético latente a través de cambios endocrinos), o cuando ya se ha establecido el proceso tumoral (porque las condiciones de enfermedad actúan sinérgicamente con el ambiente neuroendocrino o por bloqueo de recursos inmunológicos, como las células NK, que aumentan la probabilidad de acciones de defensa del organismo) (Bayés, 1991; Simonton et al, 1988). Así, el estrés puede desencadenar la carcinogénesis o acelerar la progresión del tumor, explicación presentada a través de diferentes teorías, como la de la vigilancia inmunológica (el cáncer sería consecuencia de un fallo en el sistema de vigilancia) y la teoría de la inmunoestimulación (el sistema inmune puede favorecer el crecimiento de tumores y la diseminación de metástasis) (Bayés, 1991; Suárez Vera, 2002). Aún cuando mucho pueda todavía discutirse, se acepta hoy casi universalmente el papel de los mecanismos psicoinmunológicos en el desarrollo del cáncer (no en el origen), la susceptibilidad a infecciones y muchas otras enfermedades.
De esta manera, los ángulos psicológicos y biológicos del estrés se encuentran íntimamente relacionados. Son eventos psicosociales los que desencadenan generalmente las respuestas
Tan natural es el estrés para la vida, que a veces hacemos un buen trabajo para inventarlo nosotros mismos; en efecto, hay personas que "se buscan el estrés": aventurándose a la exposición prolongada a nuevos eventos, llenos de incertidumbre y de riesgo para la salud, dejando las cosas para el último momento, presionándonos a hacer otras...(Grau, 1998). A veces, posponemos no sólo lo desagradable, sino aquello que disfrutaríamos al hacerlo o que es necesario hacer para sentirnos satisfechos y apreciados. Es que acaso debemos hacer nuestro mejor trabajo sólo cuando tengamos un cierto grado de presión? Hasta dónde puede llegar esa presión? Cuáles son sus fuentes? Qué papel juegan los estresores del ambiente sociolaboral y del hogar?
El estrés como estímulos ambientales
El enfoque que se centra en los estímulos otorga importancia central a las situaciones que provocan estrés (estresoras o estresantes). Tuvo su expresión más ferviente en la "teoría de los eventos vitales" (life events), especialmente próspera en los años 60-70, aún cuando posteriormente comenzaron a investigarse una serie de moduladores que mediaban la influencia del estresor y que era lo que daba el carácter de estresante a una situación (Dohrenwend, Dohrenwend, 1974). Aunque hoy en día está claro que la condición estresora de un evento depende de muchos factores, esencialmente relacionados con la percepción y otros procesos cognitivos por los cuales ellos adquieren carácter amenazante o desafiante, siempre es bueno analizar cuáles son las características que comparten las situaciones habitualmente consideradas como estresantes.
El enfoque parte de una serie de supuestos: 1) todo cambio vital es de por sí estresante, 2) los eventos vitales han de ser importantes para producir estrés, y, 3) el estrés psicológico resultante es un factor principal en la aparición de trastornos y enfermedades.
Los estresores son comúnmente clasificados como biogénicos o psicosociales (Everly, 1989). Los primeros son estímulos o situaciones capaces de producir determinados cambios bioquímicos o eléctricos que disparan automáticamente la respuesta de estrés, con independencia de la interpretación que hagamos de la situación: temperatura elevada o ejecución intensa de un ejercicio. Las situaciones psicosociales se convierten en estresantes, a fuerza de la interpretación cognitiva o el significado que se le otorgue por el individuo: hablar en público, discusión con la pareja, etc. Ambos tipos de estresores provienen tanto de estímulos externos a la propia persona (ruido o luz intensa, conversación desagradable que lo involucra a uno) como de aspectos internos (malestar por una mala digestión, dolor por una herida o sufrimiento por una enfermedad, recuerdo de una situación desagradable, pensamientos de inutilidad o de culpa). Los eventos psicosociales, vinculados a aspectos cognitivos, parecen ser los más frecuentes e importantes en la producción de estrés.
Se ha señalado que tan estresantes pueden ser los eventos positivos o percibidos como agradables, como los aversivos o amenazantes, ya que ambos producen un cambio al que la persona deberá adaptarse. Tener un hijo, prepararse para una cita deseada o lanzarse en paracaídas en práctica deportiva desde un avión puede ser estresante, aunque difícilmente puedan considerarse estos eventos como aversivos. De hecho, muchas personas desean y llevan a cabo las conductas necesarias para exponerse a dichas situaciones. Parece ser, sin embargo que los efectos de ambas situaciones no son los mismos. Suls y Mullen (1981) han demostrado que no hay relación entre acontecimientos estresantes positivos y trastornos psicofisiológicos, pero sí entre estos y los
acontecimientos aversivos. Kanner y cols (1981) achacan los efectos negativos de las situaciones de estrés en el organismo más que a sus características de novedad, a las de indeseabilidad.
Apartando por ahora el contenido o significado de una situación estresante, se pueden señalar algunas de las características que más comúnmente suelen presentar y que parecen contribuir a la condición estresante de una determinada situación (Labrador, 1995):
- Cambio o novedad de la situación: el mero cambio en una situación habitual puede convertirla en amenazante (por ejemplo, regresar a la casa en la noche y escuchar ruidos extraños). Una situación nueva resultará tanto más estresante cuanto mayor sea la asociación que exista entre situaciones anteriores similares a ella y amenazas o daño.
- Falta de información: se produce un cambio, no hay información de lo que puede pasar, cuál es la demanda o que se puede hacer para afrontarlo (por ejemplo, una enfermedad inesperada y de la cual no sabemos nada). Es importante la cantidad de información, no solo en términos absolutos, sino en términos relativos o de predictibilidad.
- Predictibilidad: vinculada al grado en que se puede predecir lo que va a ocurrir (por ejemplo, enfrentarse a una persona desagradable en la calle sin poder predecir qué va a hacer). Las situaciones ambiguas son más estresantes que aquellas en que resulta fácil predecir lo que va a suceder, aunque sea amenazante.
- Incertidumbre: probabilidad de que un evento ocurra, sea o no predecible (por ejemplo, no se sabe la certeza con que un tumor extirpado pueda reproducirse). Hunter (1979), estudiando 4 grupos de mujeres cuyos maridos habían peleado en Vietnam (desaparecidos en combate, prisioneros de guerra, muertos en combate y que habían regresado a casa tras participar en la guerra), encontró que la adaptación de esas mujeres era peor a medida que aumentaba el grado de incertidumbre en cada situación. La incertidumbre puede provocar dilatados procesos de valoración que crean sentimientos de desesperanza, y finalmente, confusión (Lazarus, Folkman, 1986).
- Ambigüedad de la situación estresora: hace referencia a si la situación es clara o suficiente para ser interpretada (por ejemplo, exceso de datos que no permite saber qué hacer con ellos). Puede producirse por falta de información o por exceso de ella y puede convertirse en una fuente amenazante.
- Inminencia de la situación estresora e incertidumbre: en dependencia del intervalo de tiempo desde que se predice una situación hasta que ocurre. Mientras más inminente es un acontecimiento, es valorado como más estresante. Si no se sabe en qué momento preciso se va a producir (incertidumbre) aumenta la respuesta de estrés (por ejemplo, cuando exactamente comenzará un ataque, que se está viendo desde hace algún tiempo como inminente). Esto es relativo, en función de las habilidades que se tengan para evaluar la situación y seleccionar respuestas adecuadas; en este sentido, tener más tiempo si se dispone de esas habilidades es menos estresante.
- Falta de habilidades o conductas para enfrentar y manejar la situación: enfrentarse a una situación para la que no se dispone de conductas eficaces, implica también indefensión (por ejemplo, ante el reencuentro con una persona significativa, cuando no sabemos cómo reaccionar).
- Alteración de condiciones biológicas del organismo: como el consumo de sustancias (té, café tabaco, anfetaminas, alcohol), condiciones ambientales extremas (frío, calor, ruidos, humedad), la realización o no de ejercicios. Una persona de cierta edad, necesitada de
llegar a un cómputo final, supuestamente indicativo de la cantidad de estrés a que hemos estado sometidos. La más conocida es la escala desarrollada por Holmes y Rahe (Holmes, Rahe, 1967), que incluye 43 Ítems con distintos valores (divorcio: 73 puntos, dificultades sexuales: 39 puntos, cambio de domicilio: 20 puntos). Esta escala fue validada en Estados Unidos, y ha generado una serie de instrumentos similares. Es muy sensible a las variaciones de los valores estresantes por factores socioculturales. Además, no tiene en cuenta la importancia de la interpretación (significación personal) de los eventos. Se han desarrollado escalas que pretenden salvar estas deficiencias, como las escalas de Sarason y cols (1978), la de Newcomb y cols (1981), dirigida a adolescentes, la de Martens (1987), dirigida a deportistas y muchas otras. La escala de F. Labrador, elaborada en España, recoge la importancia subjetiva que tiene cada evento para cada persona y la incorpora en el cómputo final (1995).
Entre las principales críticas que se hacen a estas escalas están las siguientes:
- No tienen en cuenta la deseabilidad de los eventos. La mayoría de los ítems se refieren a eventos indeseables.
- Los valores otorgados a los distintos sucesos son poco significativos, al no considerar el hecho de que cada acontecimiento se viva de manera diferente por cada sujeto.
- No pueden transferirse mecánicamente a otras culturas, el valor de los ítems y el cómputo final puede variar en dependencia de las situaciones más habituales en cada país o región.
- Las escalas se contaminan con ítems de síntomas (se utiliza como predictor la misma variable dependiente que se quiere predecir) o utilizan la medida retrospectiva, susceptibles de mayor o menor olvido por la asociación con sucesos de diferente deseabilidad.
Existen otras escalas para medir eventos cotidianos, como la "Daily Hasless Scale", que tiene 116 ítems en el original y de la cual existe una variante reducida con subescalas para responsabilidades domésticas, economía, trabajo, problemas ambientales y sociales, mantenimiento del hogar, salud, vida personal y familia y amigos. La "Uplifts Scale" se dirige al mejoramiento de la vida cotidiana, tiene 135 ítems en el original de Kanner y cols (1981).
Algunos autores (Labrador, 1995) proponen más adecuado utilizar autorregistros para obtener información mucho más adecuada. Este tipo de instrumento, como la que se describe a continuación, permite obtener no sólo la frecuencia, sino el momento en que aparecen, posibilitando un mejor enfrentamiento a estas situaciones (Ver figura 2).
La teoría de los eventos vitales ha ido decayendo, al irse conociendo todos los factores que confieren carácter estresante a una situación y desarrollarse los modelos cognitivos del estrés. En su libro: "Stressful life events" Dohrenwend y cols (1974), exponen resultados que cuestionan la propia esencia de estimar el estrés rígidamente a partir de los estresores vitales. Además de algunos patrones personales que pueden servir como "refractores" del estrés y que después analizaremos con más detalle, cuatro indicadores pueden explicar la enorme variación de los datos en las investigaciones realizadas al efecto. Uno de ellos, como ya se dijo, es la novedad del evento, muchas veces no se investiga si ya los sujetos habían experimentado con anterioridad esos cambios. Hay que considerar aquí que la repetitividad provoca habituación, y por tanto, disminuirá el carácter estresante del evento. Otro es el apoyo social , que deviene importante modulador, un factor contenedor o "buffer" del estrés. El trae un efecto protector de las relaciones sociales, y es, además, un moderador en las consecuencias mismas del estrés.
Figura 2. Ejemplo de ficha de autorregistro diario de situaciones de estrés
Fecha____________________________ Día de la semana ____________________
Hora Actividad desarrollada Situación estresante
Grado de malestar (0-100)
Qué hacer para superarla
Malestar resultante
9 am Salgo para el trabajo en bus
Voy retrasado y el bus se rompe
75 Intento tomar un taxi
12 m Me llama el jefe a su despacho
Me pide un informe cuyos datos no tengo
80 Digo que no tengo los datos, con el riesgo de que piensen mal de mí
7 pm Regreso a la casa tarde Mi mujer me increpa por la tardanza
50 Trato de explicarle, pero terminando con ira hacia ella
La anticipación del estímulo determinará en cierta medida la percepción del grado de control sobre las adaptaciones necesarias para el mantenimiento de las relaciones con el medio, por lo que las expectativas ( predictibilidad) determinarán en cierta medida la percepción del grado de control sobre las adaptaciones necesarias para el mantenimiento de las relaciones con el medio. El grado real de control sobre el posible cambio o las repercusiones del mismo condicionan el papel modulador de la controlabilidad ante las situaciones estresoras: a mayor controlabilidad, menos impacto estresante.
De este modo, la evaluación del estrés a partir de su concepción como estímulos, llámense situaciones o eventos vitales, deberá ser muy cautelosa y tener en cuenta todas las objeciones que han sido planteadas a este enfoque (Grau, 1998).
Los modelos transaccionales que conciben al estrés como un proceso
La forma en que el individuo interpreta una situación específica y decide enfrentarse a ella determina en gran medida el que dicha situación se convierta en estresante. En otras palabras, las cogniciones constituyen un importante mediador entre los estímulos estresores y las respuestas de estrés.
Desde los años 60 y estimulada por el reencuentro de la Psicología Cognitiva, la importancia del componente experiencial ha venido ganando amplio reconocimiento en la definición e investigación del estrés. Existe consenso actualmente acerca de que la evaluación o valoración cognitiva (appraisal) que un individuo hace acerca de una situación como amenazadora va a influir significativamente en sus reacciones emocionales ante dicho evento (Lazarus, Folkman, 1986; Lazarus, 1991). El desarrollo de las concepciones del estrés como un proceso de transacción entre el individuo y su ambiente ganó popularidad con los estudios de Lazarus y sus colaboradores.
determinará en gran medida el carácter de las respuestas ulteriores: mucha gente, por ejemplo, tiene miedo a tomar un avión, a pesar de que conocen que las estadísticas de riesgo de accidente son mucho menores que en automóvil, pero en caso de transportación aérea poco o nada podrían hacer para evitar el accidente o disminuir sus efectos.
En resumen, la evaluación primaria y secundaria convergen para determinar si la interacción entre una persona y su situación debe considerarse como significativa para su bienestar, si es básicamente amenazante (posibilidad de daño/pérdida) o de desafío (posibilidad de controlarla y beneficiarse de ella). En consecuencia, lo verdaderamente importante es que la persona crea que puede hacer algo en una situación determinada, con independencia de que en realidad pueda o no hacerlo. Naturalmente, si después de pensar que puede afrontar exitosamente una situación fracasa a la hora de intentarlo, las consecuencias serán negativas a corto plazo, y a mediano y largo plazo esto hará que vaya cambiando su valoración con respecto a su capacidad real para controlar dichas situaciones.
Entre los factores que influyen en los procesos de valoración, se plantean factores personales (creencias, compromisos) y situacionales (novedad, incertidumbre, carácter temporal, ambigüedad y la cronología de los sucesos). Estos últimos han sido descritos de una u otra manera, al referimos a los moduladores del impacto de los eventos vitales. Los factores personales, para Lazarus, tienen considerable importancia. Las creencias son configuraciones cognitivas formadas individualmente o compartidas culturalmente, como nociones preexistentes de la realidad, que modelan el entendimiento de su significado. Hay dos tipos básicos de creencias: de control personal (generales y específicas) a las cuales nos hemos referido en forma muy general anteriormente, y existenciales. Los compromisos expresan lo que es importante para el individuo y deciden el carácter estresante o no de la situación, así como las alternativas que la persona elige para conservar sus ideales y/o conseguir determinados propósitos. Ellos influyen en la valoración: a) acercando o alejando al individuo de las situaciones que puedan desafiarle, beneficiarle o dañarle, b) determinando la sensibilidad del sujeto con respecto a las características de la situación, o, c) relacionándose con la vulnerabilidad psicológica del individuo.
La otra categoría básica en el modelo transaccional de Lazarus es la de afrontamiento (coping) , a veces mal llamada “enfrentamiento”. Los afrontamientos son aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo (Lazarus, Folkman, 1986). Aquí hay que considerar especialmente que:
- Son esfuerzos cognitivos y conductuales (no sólo conductuales).
- Son conjuntos de actividades adaptativas cambiantes, que implican esfuerzo; no son rasgos o predisposiciones estables.
- No se pueden equiparar con éxito adaptativo. No son a priori estrategias buenas o malas, eficaces o ineficaces. Afrontamiento no es dominio del entorno (éste no siempre se puede dominar), un afrontamiento puede ser eficaz para tolerar, minimizar, aceptar o ignorar determinadas situaciones estresoras y no eficaz para otras situaciones, o para otras personas, o para la misma persona en otro período de tiempo.
Las estrategias de afrontamiento pueden ser muy variadas, incluso en una misma situación pueden utilizarse con éxito diferentes formas de afrontamiento, por lo que puede haber muchas estrategias
adecuadas. Por eso, el que unas personas utilicen un tipo de estrategias de afrontamiento y otras no, no quiere decir que una persona actúe mejor que otra. Sólo intentan controlar la situación de manera distinta, probablemente porque sus recursos y habilidades son también diferentes.
Existen diferentes recursos de afrontamiento: salud y energía, creencias positivas, habilidades sociales, recursos materiales y el apoyo social. Los factores que limitan la utilización de estos recursos pueden ser: personales (creencias y valores, tolerancia a la ambigüedad, miedo al fracaso/éxito, problemas con figuras de autoridad, estilos personales), ambientales (socioeconómicos y grupales) y el grado de amenaza percibida.
Las investigaciones han tratado de encontrar tipologías de afrontamiento generales y específicas, ante el debut de las enfermedades. Las estrategias pueden agruparse en dos categorías generales, de acuerdo a Lazarus: a) dirigidas a hacer frente a la situación y resolverla (centradas en el problema) o, b) enfocadas a controlar las respuestas emocionales asociadas a la situación de estrés (centradas en la regulación emocional). Steptoe (1991) subclasifica unas y otras en: conductuales y cognitivas. En algunos casos, están especialmente indicadas las estrategias para afrontar y resolver la situación (incrementar el cumplimiento de prescripciones para la curación de una enfermedad). En otros casos, ello no es posible, y entonces las estrategias se dirigen a la regulación de las respuestas emocionales (por ejemplo, ante una enfermedad en estadio terminal, o ante la pérdida de un familiar, en donde lo necesario es regular la respuesta excesiva de estrés). En la mayoría de los casos se pueden utilizar ambos tipos de estrategias.
Lazarus y Folkman (1986) señalan 8 formas de afrontar las situaciones de estrés:
Confrontación: acciones directas y en cierto grado agresivas para alterar la situación. Distanciamiento: esfuerzos por separarse de la situación. Autocontrol: esfuerzos para regular los propios sentimientos y acciones. Búsqueda de apoyo social: acciones para buscar consejo, información o simpatía y comprensión. Aceptación de la responsabilidad: reconocimiento de la responsabilidad en el problema Huida-evitación de la situación estresora. Planificación: esfuerzos para alterar la situación que implican una aproximación analítica a esta. Reevaluación positiva: esfuerzos por crear un significado positivo centrándose en el desarrollo personal.
Estos mismos autores han desarrollado un cuestionario para identificar los tipos de afrontamiento que habitualmente utiliza una persona en situaciones de estrés (CSQ - Coping Stress Questionnaire), que ha recibido adaptaciones en varios países de acuerdo a los estudios psicométricos realizados (Labrador, 1995).
Por otra parte, se han estudiado los tipos de afrontamiento ante el debut de las enfermedades, que corrientemente se clasifican como: a) de negación, b) búsqueda de información, c) búsqueda de apoyo, d) resolución de problemas concretos, e) preparación para alternativas futuras, y, f) búsqueda de un significado para la enfermedad. Estos afrontamientos han sido descritos sobre el supuesto de que la aparición de una enfermedad más o menos seria constituye una situación vital estresora para el sujeto, que le obliga a procesos adaptativos (Friedman, DiMatteo, 1989; Taylor et
llegado a consenso de que los afrontamientos activos tienen un efecto positivo en el funcionamiento psíquico y físico en estos pacientes, mientras que los afrontamientos pasivos están asociados a menores niveles de actividad y mayor severidad del dolor, adoptando frecuentemente la forma de pensamientos negativos y adherencia pasiva (Martín, Grau, 1994). En general, se han descrito dos tipos básicos de afrontamiento en enfermos con dolor crónico en virtud del ajuste potencial de estos pacientes: catastrofismo y negación. En el catastrofismo hay pérdida de confianza y control, expectativas negativas, está caracterizado por una hipervigilancia y ha sido invocado como constructo explicativo de las diferencias entre niveles de dolor y depresión en pacientes con dolor crónico. Este proceso de afrontamiento actúa como una retroalimentación negativa, que acentúa y exagera la focalización en el dolor y sus manifestaciones perturbadoras, aquí el sujeto selecciona y responde a estímulos infrecuentes y poco relevantes como señales potenciales de amenaza, disparando reacciones de estrés asociadas con aumento en la sensibilidad al dolor. La negación es un tipo de afrontamiento caracterizado por intentos de eludir o minimizar los riesgos y malestares de la enfermedad, es frecuente y relativamente protectora en eventos "incontrolables", adoptando diversas modalidades: autoengaño como estilo cognitivo de defensa ante estímulos amenazantes, defensa perceptual, tendencia a la defensión y represión como un rasgo o predisposición, etc. Cierta dosis es buena para el mejor enfrentamiento a eventos estresantes, como el diagnostico inicial de una enfermedad crónica, pero con el tiempo puede ser perjudicial. Se ha encontrado, por ejemplo, alta negación asociada a menor estancia en una Unidad de Cuidados Intensivos en pacientes con infarto agudo del miocardio, pero con los días, tal negación propiciaba una peor adaptación a la enfermedad e interfería con la rehabilitación. Al estudio de las estrategias de afrontamientos ante diferentes tipos de dolor crónico se le está prestando especial atención en los últimos años (Friedman, DiMattreo, 1989; Taylor, 1988; Taylor et al, 1993; Martin, Grau, 1994; Martín, 2001, 2002; Grau, Llantá, Martín, 2003). Según la mayoría de estos autores, dedicados al estudio de los afrontamientos en enfermedades crónicas, los factores que intervienen en la eficacia de los afrontamientos son: 1) Diversidad y flexibilidad de las estrategias de cada sujeto, 3) Nivel intelectual y cultural en general, 3) Características personales (resistencia personal o "hardiness", autoestima), 4) Características propias de la enfermedad y su valoración social (afectación de la imagen corporal, el "estigma" de la enfermedad, el fenómeno de identidad desplegada, y, 5) el apoyo social.
Taylor (1988) señala tres criterios que permiten evaluar la eficacia de los afrontamientos a la enfermedad: a) Funcionamiento bioquímico y psicofisiológico (debe mejorar con la eficacia de los afrontamientos), b) Rapidez con que se retorne al nivel anterior de actividad (pre-enfermedad) o a un ajuste funcional que permita mejor desempeño, y, c) Reducción del distrés psicológico y las emociones asociadas (ansiedad, depresión). La autora recomienda 8 estrategias de intervención para mejorar los afrontamientos a las enfermedades crónicas:
- Mejor comunicación paciente-staff.
- Involucrar al paciente en el tratamiento.
- Tratamiento farmacológico adecuado.
- Entrenamiento en relajación.
- Psicoterapia adecuada (intervención en crisis, psicoterapia breve, terapia familiar, de grupo).
- Grupos de apoyo social y autoayuda.
- Intervenciones con la familia (informativas).
- Programas de rehabilitación.
Todos estos estudios se basan en la repercusión estresante de las enfermedades crónicas: a) Afectando la esfera de orientación y reorientación vocacional, b) Afectando la vida económica de los enfermos, c) Interfiriendo en la comunicación con los otros, d) Incidiendo en la dinámica familiar, al cambiar los roles y responsabilidades en la familia y aumentar el sufrimiento de los familiares (Taylor et al, 1988; Grau, Martín, 1993; Martín, Grau, 1994).
Pero los afrontamientos ante situaciones estresoras pueden no sólo afectar el ajuste desde el ángulo de la enfermedad ya establecida, ellos pueden incidir en la salud y la calidad de vida de las personas sanas y propiciar la instalación de una enfermedad por diversos mecanismos (Friedman, DiMatteo, 1989):
- Influyendo en las reacciones neuroquímicas al estrés, al: ∗ dejar de prevenir o aminorar las condiciones ambientales nocivas o perjudiciales que están asociadas a las situaciones estresoras, ∗ dejar de regular la perturbación emocional ante daños o emociones incontrolables, ∗ al expresar una serie de valores, un estilo de vida y/o una conducta que es, en sí misma, perjudicial (por ejemplo, "ahogar las penas con alcohol"),
- Aumentando el riesgo de morbilidad y mortalidad cuando incluye uso excesivo de sustancias nocivas (el propio alcohol, drogas, tabaco) o cuando llevan al individuo a actividades de riesgo importante (como acelerar el carro para compensar la falta de tiempo y el exceso de tareas en la jornada),
- Dañando la salud al impedir conductas adaptativas relacionadas con el proceso salud- enfermedad (por ejemplo, abandono de las prescripciones por estar centrado en afrontamientos dirigidos a la regulación emocional y no a la solución del problema).
De este modo, el estrés es analizado en el modelo transaccional clásico de Lazarus como un proceso, en el que cualquier situación o estímulo estresor que sea percibido como amenaza, desencadena estrategias (cognitivas y emocionales) que tratan de eliminar este peligro potencial o regular emocionalmente el ajuste personal a este estresor (Grau, 1998).
Emociones y estrés
Trabajos posteriores de Lazarus (1993a, 1993b) han puesto énfasis en los aspectos emocionales en que se fija el estrés, destacando el valor de la regulación emocional en el proceso-salud- enfermedad. Otros investigadores, desde posiciones diferentes o similares, (Labrador, 1995; Martín, Grau, Portero, 1993; Spielberger, 1966; Spielberger, Moscoso, 1996) subrayan asimismo el valor de los aspectos emocionales en el proceso de estrés.
Desde este punto de vista el estrés puede ser definido como un proceso que incluye transacciones entre el individuo y su medio ambiente durante el cual los estresores están íntimamente conectados con reacciones emocionales a través de la percepción de amenaza, en una secuencia temporal simplificada como sigue (Spielberger, Moscoso, 1996):
Estresor Percepción de amenaza Reacción emocional
