ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
CLÍNICA
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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
Tipo: Diapositivas
2021/2022
1 / 11
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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
CLÍNICA
DATOS DE FILIACIÓN
DATOS DE FILIACIÓN
Nombres completos
Edad
Sexo
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
Número de cédula
Estado civil
Etnia
Residencia habitual
Grupo sanguíneo
Religión
Teléfono
DATOS DE FILIACIÓN
Comúnmente abreviado
EA.
Es una síntesis que
describe en la historia
clínica los principales
síntomas, trastornos o
preocupación principal
expresada por el
paciente en el momento
que solicite atención
médica.
DATOFIIACIÓN
ENFERMEDAD ACTUALDATOS DE FILICI
DATOFIIACIÓN
Antecedentes
médicos
Actuales y pasadas
Preguntar por:
Factores de riesgo
(DM, HTA, DLP).
Neoplasias
Transfusiones..
Antecendentes personales y familiares
Antecedentes
quirúrgicos
Interveciones
quirúrgicas (fechas,
complicaciones)
Hábitos tóxicos
Tabaco
Alcohol
Medicamentos que
toma el paciente
Principio activo, la dosis y
pauta
Anticonceptivos
Antecedentes
familiares
Identificar enfermedades de transmision genética
Predisposición general
Patologías Autoinmunes
Problemas de salud y causas de fallecimientos directos
Signos Vitales
Examen físico
Inspección
Escala de Glasgow
Palpitación
Percusión Auscultación
DIAGNOSTICO
Presuntivo Definitivo
Primer
diagnóstico de
sospecha de
acuerdo a los
conocimientos
del doctor
Corroborado
mediante clínica
y/o estudios de
laboratorio,
imagen u otros
CIE -
Lo que se
administrará
PLAN DE
TRATAMIENTO
Cómo se
administrará
Con qué
frecuencia se
administrará?
Horas-días-
meses
años
Via oral
Via venosa
Medicament
os