SISTEMA NACIONAL DE SALUD
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO DE TUBERCULOSIS
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO DE TUBERCULOSIS
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA.
No. de afiliación o expediente: Folio de Caso:
Nombre: RFC: CURP:
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
DATOS DEL NACIMIENTO
Estado de nacimiento: Municipio de nacimiento:
Fecha de nacimiento:_____/_____/_______ Edad: Años Meses Días Sexo: M F
Día Mes Año
¿Habla lengua indígena? Sí No Cual: ¿Es indígena? Sí No
RESIDENCIA ACTUAL
Estado: Jurisdicción: Municipio:
Localidad: Colonia: Calle: N° Ext:
N° Int:
Teléfono: Referencia o Entre qué calles: C.P :
¿Es Persona en situación de calle? Sí No
ESCOLARIDAD
Sin escolaridad Sabe leer y escribir Menos de 3 años de primaria De 3 a 5 años de primaria Primaria completa
Secundaria incompleta Secundaria o equivalente Preparatoria Carrera técnica Profesional
Postgrado No aplica No especificado Otra
OCUPACIÓN
DOMICILIO LABORAL
Estado: Municipio: Localidad: Colonia:
Calle: N° Ext:
N° Int:
Teléfono: Referencia o Entre qué calles: C.P :
Es migrante: Sí NO País de nacionalidad: País de origen:
Países de tránsito en los últimos tres meses: 1.- 2.- 3.-
Otros: Fecha de ingreso al país: _______/__________/_____________
Día Mes Año
II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE
Nombre de la Unidad: Estado: Jurisdicción:
Clave de la Unidad: Municipio: Localidad:
Delegación: Institución: Nivel de atención: 1er 2do 3er
Fecha de Solicitud de la Atención: _____/_____/______ Fecha de Notificación a la J S:____/____/_____ Fecha de Notificación a la DGE: ____/____/______
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Fecha de Inicio del Estudio: ____/____/______ Fecha de Notificac ión al Estado:____/____/______ Fecha de Término del Estudio: ____/____/______
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
TIPO DE BÚSQUEDA
BÚSQUEDA PASIVA Consulta externa Hospitalización Examen de contactos
BÚSQUEDA ACTIVA CERESO Escuela Feria de salud Otro (especifique)
III. CUADRO CLÍNICO
Fecha de inicio de signos y síntomas: ____/____/______ Peso: Kg. Talla: cm. IMC:
Día Mes Año
(Sí=1, No=2, Ignorados=9)
Tos productiva Astenia Cefalea Adenopatía Pérdida de peso Somnolencia Detención del crecimiento
Tos seca Adinamia Hiporexia Vómito Desorientación Convulsiones Sx.Derrame pleural
Estupor Temblor Debilidad Hemoptisis Rigidez de nuca Debilidad muscular
Fiebre Diaforesis Náuseas Letargo Parálisis Otro. Especifique:
Localización de la enfermedad:
En caso de ser MIXTA, indique las localizaciones:
IV. ENFERMEDADES ASOCIADAS
(Sí=1, No=2)
VIH/Sida Diabetes mellitus Desnutrición Neoplasias Inmunosupresi ón Alcoholismo Tabaquismo Usuario de drogas
Otra. Especifique:
V. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Antecedente vacunal con BCG: Sí No Fecha de vacunación: ____/____/______
Día Mes Año
¿Se aplicó PPD? Sí No Fecha de aplicación: ____/____/______ Resultado: 1. Reactor, 2. No reactor
Día Mes Año
¿Padeció tuberculosis anteriormente? Sí No En c aso afirmativo, indique el año de diagnóstico:
¿Tuvo contacto con alguna persona que padezca o padeciera tuberculosis? Sí No Ignorado En caso afirmativo, indique el año:
¿Se ofertó a la persona prueba para detección de Diabetes Mellitus? Sí No
¿Se aceptó la prueba para detección de Diabetes Mellitus? Sí No Fecha de realización: ____/____/______ Resultado: 1.Positivo, 2.Negativo
Día Mes Año
¿Se ofertó a la persona prueba para detección de VIH? Sí No
¿Se aceptó la prueba para detección de VIH? Sí No Fecha de realización: ____/____/______ Resultado: 1.Positivo, 2.Negativo
Día Mes Año
¿Es un caso binacional? Sí No En caso afirmati vo, indique el documento de referencia 1.Hoja de referencia, 2.Otro, 3.Ninguno
Para mujeres en edad reproductiva, especificar si está Embarazada: Sí No
1. Pulmonar, 2. Meningea/SNC, 3. Intestinal/Peritoneo, 4. Ósea, 5. Renal, 6. Genitourinario, 7. Piel, 8. Ojo, 9. Oído, 10. Glándula
tiroides, 11. Glándula suprarrenal, 12. Ganglionar, 13. Miliar, 14. Pleural, 15. Otras. Especifique: ____________ _______
