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GENERALIDADES
Para examinar el abdomen, el paciente debe estar en la camilla en decúbito dorsal (posición supina), la cabeza sobre una almohada, las piernas extendidas y las manos a los lados del cuerpo. En pocas ocasiones es conveniente que tenga los muslos flexionados, pero siempre, en estos casos, con una almohada bajo las rodillas. El médico se ubica a la derecha, con una iluminación transversal que acentúe los desniveles.
Desde el punto de vista topográfico, el abdomen se divide en nueve regiones delimitadas por dos líneas horizontales, la superior o subcostal, que pasa por la parte inferior de las décimas costillas, y la inferior, a través de las crestas ilíacas, y dos líneas verticales que pasan por el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y la línea media. Así se delimitan, en los lados, los hipocondrios, los flancos y las fosas ilíacas, y en el centro el epigastrio, la región umbilical y el hipogastrio. Esta nomenclatura es de uso habitual en nuestro medio.
Otra división topográfica, más sencilla, divide el abdomen en cuatro cuadrantes resultantes de dos líneas que pasan por el ombligo, una vertical y otra horizontal.
Si bien los pasos semiológicos habituales son inspección, palpación, percusión y auscultación, en la semiología del abdomen esta sistemática se modifica comenzando con la inspección, siguiendo con la auscultación y la percusión y por último, la palpación. Esto permite que los sonidos auscultados sean los espontáneos del paciente y no los provocados por la percusión y la palpación.
INSPECCIÓN En primer lugar, en la inspección estática, se debe observar la forma del abdomen, que en condiciones normales es plano en la parte superior y levemente abovedado en la inferior. Puede encontrarse totalmente distendido (abdomen globoso) conservando el ombligo hacia adentro, como ocurre en la obesidad o el gran meteorismo, o con el ombligo procidente, lo que indica ascitis importante de rápido desarrollo. Si la ascitis es antigua, las paredes laterales se aflojan, el abdomen se achata y el líquido se ubica en las regiones laterales, lo que recuerda la forma del abdomen de un sapo (abdomen en batracio).
La distensión abdominal de predominio superior, en general intermitente, y en el período postprandial, que se observa en personas dispépticas y que se relaciona con la ingesta de bebidas gaseosas, azúcares, aerofagia, retardo de la evacuación gástrica o hipotonía intestinal, es generada por la distensión del estómago. El embarazo, los grandes fibromas uterinos, el globo vesical y los quistes de ovario abovedan el abdomen inferior desde el pubis hacia arriba. Las visceromegalias y los tumores pueden provocar abovedamientos asimétricos, por ejemplo, vientre esplénico o vientre hepático.
Otros abovedamientos pueden ser producidos por una dilatación gástrica aguda o de algún sector del intestino delgado, o por la torsión del sigmoide sobre su eje (vólvulo sigmoideo). Pueden verse abovedamientos más circunscritos y superficiales, debidos a lipomas subcutáneos, hernias (protrusión de una víscera por los puntos débiles naturales de la pared) o eventraciones (protrusión de una víscera por defecto de los músculos abdominales a nivel de una cicatriz quirúrgica).
En el desnutrido, la forma es cóncava (abdomen excavado), con la pared francamente hipotónica y pliegues abundantes. Un abdomen plano por contractura muscular y sin movilidad respiratoria (abdomen en tabla) acompañado por dolor, indica una peritonitis
subyacente. Normalmente, en personas delgadas pueden observarse latidos, sobre todo en el epigastrio, que corresponden a la aorta. Pueden significar también un hallazgo patológico por un aneurisma de aorta o el latido del ventrículo derecho agrandado.
En personas muy delgadas también se observan algunos movimientos peristálticos centrales, de corta duración, correspondientes al intestino delgado. Distinta es la situación en la obstrucción intestinal, en la que, en la lucha contra el obstáculo, la contracción intestinal intermitente, francamente dolorosa, es vigorosa y puede ser vista aun con un panículo adiposo normal.
En la subobstrucción puede observarse el tumor fantasma, consistente en un abovedamiento localizado que desaparece después de contracciones peristálticas visibles y dolorosas acompañadas por un ruido hidroaéreo de vaciamiento del asa proximal. En las fases iniciales del síndrome pilórico se observan las contracciones gástricas intermitentes en el epigastrio.
En la piel del abdomen se repara de modo especial en la existencia de circulación colateral, cicatrices por cirugías y estrías atróficas por distensión previa de la piel (obesidad, ascitis, embarazo) o debidas al síndrome de Cushing.
Se observa el vello pubiano, de forma triangular en la mujer y romboidal en el hombre. Su disminución en la insuficiencia hepática o la alteración de su distribución indican trastornos hormonales.
En el embarazo tubario roto y en la pancreatitis aguda tardía pueden aparecer manchas hemorrágicas alrededor del ombligo (signo de Halsted-Cullen) y en los flancos (signo de Grey Turner).
El ombligo puede encontrarse desplazado por retracciones de la pared o por tumores intraabdominales. Puede ser asiento de hernias o de metástasis de tumores intraabdominal, en forma de nódulos, que al crecer terminan infiltrando la piel.
A la inspección estática debe seguir la inspección dinámica, solicitándole al paciente que realice una inspiración profunda (“inflar el abdomen”) y luego que “chupe” su abdomen. Estas maniobras pueden poner en evidencia hernias, eventraciones, una hepatomegalia o esplenomegalia, y la incapacidad de realizarlas es indicativa de inflamación pleural, absceso subfrénico o peritonitis.
La inspección continúa haciendo que el paciente aumente su presión intraabdominal (maniobra del esfuerzo) al elevar la cabeza con oposición (la mano del médico en la frente del paciente) o elevando las piernas, se contrae la pared abdominal. Puede poner de manifiesto hernias, eventraciones o la separación de los músculos rectos anteriores del abdomen (diastasis de los rectos), un hallazgo muy común.
AUSCULTACIÓN
La auscultación del abdomen es un método sencillo y se realiza apoyando la membrana del estetoscopio sobre la pared abdominal con el paciente respirando lentamente o en apnea. En condiciones normales, se escuchan ruidos hidroaéreo (RHA), también llamados borborigmos, que son suaves, continuos, con una intermitencia de 5 a 30 por minuto, no acompañados por dolor y que a veces se oyen a distancia, producidos por la movilización del contenido líquido-gaseoso del intestino. Cuando aumenta el contenido gaseoso por la ingesta de gas o alimentos fermentativos, los RHA son más intensos y frecuentes. En las gastroenteritis agudas, alcanzan su máxima intensidad en los momentos de dolor (cólico intestinal).
PALPACIÓN
La palpación del abdomen es la técnica semiológica más importante por la cantidad y calidad de información que puede obtenerse de ella. Debe realizarse suavemente, con las manos tibias, buscando la colaboración y confianza del paciente.
Es digital para investigar el signo del godet (en los casos de anasarca con edema de la pared abdominal), el fenómeno del empastamiento en la fosa ilíaca izquierda en los fecalomas, los orificios y trayectos herniarios y los puntos dolorosos abdominales.
Las maniobras restantes se realizan con técnica monomanual o bimanual. En ocasiones, en la palpación bimanual una mano es activa y la otra, ubicada a poca distancia, cumple funciones de relajación de la pared, haciendo presión con los dedos flexionados (maniobra de Galambos) o con el talón de la mano (maniobra de Obrastzow).
Clásicamente se suele dividir la palpación del abdomen en superficial y profunda, la primera se refiere a la palpación de la pared abdominal y la segunda a la palpación del contenido del abdomen.
Palpación superficial
Incluye la maniobra conocida como mano de escultor de Merlo, la maniobra del esfuerzo y la exploración de la tensión abdominal, de los puntos dolorosos abdominales y de la presencia de hernias y eventraciones.
- Maniobra de la mano de escultor de Merlo.
Es la maniobra con la que comienza la palpación del abdomen; se realiza pasando la mano derecha en forma plana sobre toda la superficie abdominal, y permite fundamentalmente la relajación de la pared. Hace posible detectar abovedamientos localizados que pueden deberse a una tumoración, entendiendo por tal a todo “bulto”, independientemente de su etiología (lipomas, abscesos, hernias, eventraciones, hematomas), que se encuentra por delante de los músculos de la pared anterior del abdomen o dentro de la cavidad. También explora la temperatura, la sensibilidad y el trofismo de la pared.
Se utiliza para hacer diagnóstico diferencial de una tumoración, respecto de su localización parietal o intraabdominal. Se indica al paciente que levante la cabeza o las piernas para contraer los músculos rectos anteriores, de igual manera que lo solicitado durante la inspección. De este modo, lo que está por delante de los músculos, se palpa mucho más fácilmente y suele ser móvil, y lo que se encuentra en la cavidad se hace imposible de palpar. Existe una tercera posibilidad, el caso de un hematoma de los rectos que se toca como algo fijo y de límites imprecisos, en general doloroso. Es muy frecuente que con esta misma maniobra se manifieste la ya mencionada diastasis de los rectos, y raras veces puede tocarse en el mismo lugar un pequeño nodulillo, habitualmente doloroso (hernia de la línea blanca). Con el esfuerzo, también pueden ponerse en evidencia eventraciones o hernias.
Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen, paralela a la línea media, con los dedos orientados hacia la cabeza del paciente. Se deprime la pared, con movimientos rítmicos de flexión a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. Se comienza desde abajo hacia arriba, inmediatamente por fuera de los rectos, y luego se compara la tensión en zonas simétricas de ambos hemiabdómenes. La tensión normal es levemente mayor en el lado derecho que en el izquierdo, y en la parte superior que en la inferior.
Debe distinguirse de la exploración de la tensión, la búsqueda del chapoteo o bazuqueo gástrico. En este caso, se imprimen movimientos rápidos con la punta de los dedos ascendiendo del pubis al epigastrio. Con el paciente en ayunas (4-6 horas), la presencia de ruidos hidroaéreos indica contenido gástrico anormalmente retenido por síndrome pilórico en fase de atonía gástrica.
La tensión abdominal puede estar aumentada por causas que se encuentran en la pared o en la cavidad. Cuando depende de la pared, se debe a irritación peritoneal. El aumento de la tensión y el dolor a la palpación, denominados defensa abdominal, indican inflamación de la serosa subyacente, por ejemplo, en la apendicitis aguda, la colecistitis o la peridiverticulitis. El dolor con la descompresión brusca de la pared, puede ser localizado, signo de Blumberg o generalizado, signo de Gueneau de Mussy, e indica peritonitis. En los casos avanzados, en especial frente a la perforación de una víscera hueca y en personas jóvenes, el abdomen se encuentra espontáneamente tenso y doloroso y se denomina abdomen en tabla.
La disminución de la tensión abdominal puede verse en multíparas, en ascitis evacuadas, en la caquexia y en ancianos, y carece de importancia semiológica.
- (^) Puntos dolorosos abdominales
Son puntos sobre la pared abdominal en los cuales la presión digital con el dedo índice ocasiona dolor. Ponen en evidencia la irritación del peritoneo visceral de una víscera comprometida por un proceso inflamatorio y pueden representar el estadio inicial de un cuadro peritonítico que puede evolucionar a peritonitis localizada (signo de Blumberg) y luego generalizada (signo de Guenau de Mussy). En su evaluación siempre debe tenerse en cuenta el psiquismo del paciente, ya que personas muy sensibles pueden acusar dolor en cualquier punto del abdomen e inducir a error.
Se llama hernia a la salida, en forma de “bulto” o protrusión, de un elemento anatómico a través de un orificio de la pared que lo contiene. En el abdomen se designa con el nombre de hernia a la salida del peritoneo parietal y del tejido celular preperitoneal, acompañado o no de vísceras intraabdominales a través de un orificio de la pared anatómicamente constituido. En general, esta salida o protrusión forma en la superficie y por debajo de la piel un abultamiento o “bultoma”, que se denomina tumor herniario.
En la pared abdominal existen razones de orden anatómico y embriológico que disminuyen su resistencia en determinados sitios; estos sitios constituyen las zonas herniógenas. Se dice que una hernia es reductible cuando el contenido del “tumor herniario” vuelve a la cavidad abdominal con maniobras incruentas como la compresión manual. Si una vez reducida, la hernia se mantiene en la cavidad abdominal se la denomina coercible y, si no se mantiene y vuelve a herniarse, incoercible. Son irreductibles cuando no vuelven a la cavidad, hecho que en general ocurre en las hernias crónicas que han perdido “su domicilio”.
ese tiempo indican retención gástrica (síndrome pilórico). En ocasiones, en el cáncer gástrico avanzado puede palparse una tumoración en el epigastrio.
INTESTINO DELGADO La palpación es útil para confirmar los hallazgos de la inspección en el caso de las hernias y las eventraciones.
COLON
- Ciego : con la maniobra de deslizamiento en la fosa ilíaca derecha (FID) se palpa el ciego, elástico, móvil e indoloro, a veces distendido por contenido hidroaéreo que se percibe con los pulpejos de los dedos como un gorgoteo característico. Su palpación se facilita con las maniobras de Galambos y de Obrastzow.
- Colon ascendente y transverso : normalmente no se palpan.
- Colon descendente y sigmoide: las maniobras de deslizamiento se realizan del lado izquierdo del paciente. El colon descendente normalmente no se palpa. El sigmoide se palpa casi siempre con facilidad, en la fosa ilíaca izquierda (FII), paralelo a la arcada crural, del grosor de un dedo, algo móvil y con frecuencia ocupado.
Interpretación de los hallazgos En un paciente que refiere dolor crónico en la FID, a menudo asociado con distensión y meteorismo, la palpación del ciego gorgoteante y doloroso apoya el diagnóstico de dispepsia fermentativa crónica.
La mayor importancia de la palpación de la FID reside en el diagnóstico de la apendicitis aguda. El dolor puede comenzar en el epigastrio, y luego de unas horas se localiza en la FID, cuya palpación es francamente dolorosa. Aun si el dolor es leve, puede ser identificado en el punto de McBurney, situado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea que va desde la espina ilíaca anterosuperior derecha al ombligo, cualquiera que sea la localización del apéndice.
Si la inflamación pasa al peritoneo parietal, además de ser dolorosa la compresión, aparece un nuevo fenómeno propio de la irritación peritoneal, el dolor a la descompresión (signo de Blumberg). Si el apéndice no se extirpa, en poco tiempo se palpa una masa dolorosa de bordes indefinidos (plastrón) debido a la adherencia del epiplón y las asas intestinales al apéndice inflamado. A veces, la disposición anatómica retrocecal del apéndice hace menos evidentes los hallazgos en la FID, y se torna dolorosa la palpación de la fosa lumbar derecha inferior.
En el síndrome del intestino irritable suele palparse el sigmoide del diámetro de un lápiz, móvil y levemente doloroso (cuerda cólica). En las sigmoiditis con diverticulitis o sin ella, el colon sigmoide es espontáneamente doloroso, y más aún a la palpación. El paciente, a menudo una mujer adulta, refiere estreñimiento previo, dolor localizado en la FII y fiebre.
Si el proceso continúa, la inflamación pasa la serosa intestinal y el cuadro general y local se acentúa; entonces, se palpa el sigmoide, de límites no bien definidos y muy doloroso (perisigmoiditis, peridiverticulitis). Un tumor inflamatorio puede confundirse o acompañar a un cáncer de sigmoide.
En un paciente con un bolo fecal, se puede palpar el colon sigmoide algo dilatado, con contenido pastoso en su interior, que al comprimir con el dedo deja una marca similar
a la fóvea del edema; en ocasiones hasta es posible sentir el despegamiento al retirar el dedo.
AORTA
El latido aórtico normalmente se palpa en el epigastrio a la izquierda de la línea media. Se coloca la mano perpendicular al eje mayor del vaso. En obesos se utiliza la palpación bimanual con las manos superpuestas; la mano superior hace presión sobre la mano inferior que palpa el latido.
HÍGADO
Introducción El hígado es el más voluminoso de los órganos intraabdominales. Ocupa todo el hipocondrio derecho y se extiende hasta parte del hipocondrio izquierdo. Su peso en el adulto es de aproximadamente 2,400 kg. Ambas hojas del ligamento coronario lo fijan por su cara posterior, y su continuación, el ligamento redondo, por su cara superior; en los extremos, lo fijan los ligamentos triangulares.
El borde anteroinferior sigue una dirección oblicua de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba. En las personas con hábito longilíneo se ubica más vertical y hacia abajo, y es más factible su palpación tanto en su extremo derecho como en la región epigástrica. Lo contrario ocurre en las personas brevilíneas. Su cara superior se proyecta por detrás, a la altura del vértice de la escápula y por delante en la línea hemiclavicular, en la quinta costilla. El borde anteroinferior, en el adulto acostado, no sobrepasa más de un centímetro el reborde costal, y desciende además uno a dos centímetros en inspiración normal y tres a cuatro en inspiración profunda
Palpación monomanual o simple
El médico, sentado a la derecha del paciente, mirando hacia él, con la mano derecha algo oblicua y el talón apoyado, palpa suavemente con los pulpejos, hundiendo levemente la mano desde la FID hacia arriba, por fuera de los músculos rectos sobre la línea hemiclavicular. Si no se encuentra el borde, al llegar al reborde costal se le pide al paciente que inspire más profundamente, de modo que el hígado descienda y sea posible palparlo. Es necesario siempre continuar palpando hacia el epigastrio y el hipocondrio izquierdo; en caso contrario, se pasarán por alto tumoraciones exclusivas del lóbulo izquierdo. En ocasiones, se percibe un aumento de tensión pero no se encuentra el borde, y en la inspiración profunda, hundiendo un poco más la mano, se siente pasar algo de mayor consistencia debajo de los dedos, que no puede retenerse en la espiración. Este es el hallazgo más frecuente en los casos de hígado basculado.
A continuación, en todos los casos, se debe tratar de establecer si el borde hepático es romo o agudo, si es doloroso, y las características de la superficie hepática. Otra maniobra monomanual para palpar el hígado es la de mano en cuchara. En ella, el examinador, a la derecha del paciente, coloca su mano derecha en forma transversal al borde hepático con los dedos flexionados en forma de cuchara. Se presiona suavemente debajo del reborde costal mientras se le indica al paciente que inspire en forma profunda. Los pulpejos de los dedos perciben así el borde hepático
Palpación bimanual
En la maniobra de Chauffard (Epónimos ) se colocan los dedos índice y medio de la mano izquierda con el pulgar en oposición, en el ángulo costomuscular derecho, formado por las dos últimas costillas y el borde externo de los músculos lumbares. En esta única zona depresible o “zona útil”, la mano posterior efectúa una serie de
Introducción Ubicada profundamente en el hipocondrio izquierdo, tiene una longitud de 13 cm y un peso de 150 a 200 g. Su polo superior es posterior, apunta hacia la columna vertebral y está a la altura de la décima vértebra dorsal; el inferior es anterior y apunta hacia el ángulo izquierdo del colon. Su forma ovoide sigue la dirección de las dos últimas costillas sin sobrepasar la línea axilar media. Tiene un borde anterior con dos a cuatro escotaduras
Palpación en decúbito dorsal Con el paciente en decúbito dorsal, el examinador ubicado a la derecha del paciente palpa desde la FID hacia arriba e izquierda, con la mano casi plana, hundiendo suavemente la pared mientras solicita al paciente que realice inspiraciones profundas. Es muy útil colocar la mano izquierda en la región lateroinferior izquierda del tórax, levantando y llevando un poco hacia adentro y arriba la parrilla costal. Con el examinador situado a la izquierda del paciente, se realiza la maniobra del enganche con técnica monomanual o bimanual. La mano izquierda o la derecha, en posición de cuchara, engancha el reborde costal izquierdo. En la forma bimanual, con la otra mano se puede realizar presión sobre la parrilla costal intentando rechazar el bazo hacia abajo. En la variante de Middleton, el paciente coloca su antebrazo flexionado por detrás de la espalda, ejerciendo presión sobre las costillas 10 a 12 izquierdas. Igual efecto produce el puño del examinador colocado en la misma posición.
Palpación en decúbito intermedio lateral
Se utiliza cuando no se palpa el bazo o existen dudas sobre la palpación del polo del bazo, porque favorece su descenso. El paciente se ubica en decúbito intermedio lateral derecho, es decir, a 45 grados (posición de Schuster), y el examinador mantiene esta posición apoyando su rodilla derecha sobre la cama y contra la región lumbar del paciente. El miembro superior izquierdo se ubica flexionado sobre el tórax y el derecho, extendido; el miembro inferior izquierdo flexionado, y el derecho extendido. La mano derecha del explorador se apoya y desplaza la parrilla costal hacia abajo mientras que la mano izquierda, colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal, busca el borde en inspiración profunda. Las manos pueden colocarse también en forma invertida y usar la mano derecha en cuchara.
Maniobra de Merlo Con el paciente colocado en la misma posición que para la maniobra anterior, el examinador se mantiene sentado en la cama mirando hacia los pies del paciente y en contacto con su espalda. Con la mano izquierda se presiona y levanta la pared del abdomen desde la FID (maniobra de Galambos), mientras que la mano derecha, colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal, busca el borde en inspiración profunda. Esta maniobra además de relajar la pared abdominal facilita el descenso del bazo.
Percusión del área esplénica: el paciente se coloca en la posición de Schuster, similar a la utilizada en la maniobra de Naegueli, pero con el brazo izquierdo sobre la cabeza. Se percute suavemente desde arriba hacia abajo siguiendo la línea axilar media. La matidez esplénica normal se encuentra sobre la línea axilar media entre la novena y undécima costillas. Rara vez alcanza la línea axilar anterior. En consecuencia, puede identificarse por percusión un aumento, no palpable, del tamaño del bazo cuando la matidez percutoria sobre la línea axilar media izquierda abarca una zona mayor que la comprendida entre la novena y la undécima costilla (más de 6 cm).
Percusión con el método de Castell: con el paciente en decúbito dorsal, se percute en el último espacio intercostal sobre la línea axilar anterior o punto de Castell. En un
examen normal se encontrará sonoridad, y el hallazgo de matidez en este punto indica esplenomegalia.
RIÑÓN
Los riñones son órganos retroperitoneales. Sus dimensiones son 12 cm de largo, 6 cm de ancho y 3 de espesor. El hilio se sitúa entre las apófisis transversas de la 1. ª y 2.ª vértebra lumbar. Su polo superior es cruzado por la undécima costilla. Se mantiene dentro de una celda que tiene una pared fibroadiposa que en el transcurso de la vida se va rellenando con grasa. Contribuyen a su fijación el sostén de los vasos renales (escaso), el peritoneo parietal y la presión intraabdominal. Con frecuencia, estos medios de sostén fallan y el riñón se desliza hacia abajo (ptosis renal, riñón flotante), entonces es posible llevarlo por palpación hacia arriba con facilidad.
