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Aunque las técnicas básicas de exploración por lo general se utilizan realizando el orden secuencial de inspección, palpación, percusión y auscultación, el abdomen se debe examinar con la siguiente secuencia: inspección, auscultación, percusión, palpación superficial y palpación profunda.
Tipo: Resúmenes
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Dra. VERONICA AYALA ESPARZA
Aunque las técnicas básicas de exploración por lo general se utilizan realizando el orden secuencial de inspección, palpación, percusión y auscultación, el abdomen se debe examinar con la siguiente secuencia: inspección, auscultación, percusión, palpación superficial y palpación profunda. Siempre se ausculta primero, porque la percusión y la palpación pueden alterar los ruidos hidroaéreos intestinales. Se usa el diafragma del estetoscopio para auscultar los ruidos intestinales, que habitualmente son de tono alto, y la campana para auscultar los sonidos vasculares, de tono bajo. Antes de la palpación profunda realice una palpación superficial.
En primer lugar, en la inspección estática, se debe observar la forma del abdomen, que en condiciones normales es plano en la parte superior y levemente abovedado en la inferior. Puede encontrarse totalmente distendido (abdomen globoso) conservando el ombligo hacia adentro, como ocurre en la obesidad o el gran meteorismo, o con el ombligo procedente, lo que indica ascitis importante de rápido desarrollo.
La distensión abdominal de predominio superior, en general intermitente, y en el período posprandial, que se observa en personas dispépticas y que se relaciona con la ingesta de bebidas gaseosas, azúcares, aerofagia, retardo de la evacuación gástrica o hipotonía intestinal, es generada por la distensión del estómago. El embarazo, los grandes fibromas uterinos, el globo vesical y los quistes de ovario abovedan el abdomen inferior desde el pubis hacia arriba.
En el desnutrido, la forma es cóncava (abdomen excavado), con la pared francamente hipotónica y pliegues abundantes. Un abdomen plano por contractura muscular y sin movilidad respiratoria (abdomen en tabla) acompañado por dolor, indica una peritonitis subyacente. Normalmente, en personas delgadas pueden observarse latidos, sobre todo en el epigastrio, que corresponden a la aorta.
En personas muy delgadas también se observan algunos movimientos peristálticos centrales, de corta duración, correspondientes al intestino delgado. Distinta es la situación en la obstrucción intestinal, en la que, en la lucha contra el obstáculo, la contracción intestinal intermitente, francamente dolorosa, es vigorosa y puede ser vista aun con un panículo adiposo normal.
En la piel del abdomen se repara de modo especial en la existencia de circulación colateral, cicatrices por cirugías y estrías atróficas por distensión previa de la piel
matidez. Cuando hay ascitis libre, el límite superior de la matidez es cóncavo hacia arriba; en el globo vesical, los grandes quistes de ovario o miomas uterinos y el embarazo, la matidez tiene convexidad hacia arriba.
4.- PALPACIÓN
La palpación del abdomen es la técnica semiológica más importante por la cantidad y calidad de información. Auscultación del abdomen Ruidos hidroaéreos Soplos Frotes Murmullo venoso que puede obtenerse de ella. Debe realizarse suavemente, con las manos tibias, buscando la colaboración y confianza del paciente. Es digital para investigar el signo del godet (en los casos de anasarca con edema de la pared abdominal), el fenómeno del empastamiento en la fosa ilíaca izquierda en los fecalomas, los orificios y trayectos herniarios y los puntos dolorosos abdominales. Las maniobras restantes se realizan con técnica monomanual o bimanual. En ocasiones, en la palpación bimanual una mano es activa y la otra, ubicada a poca distancia, cumple funciones de relajación de la pared, haciendo presión con los dedos flexionados (maniobra de Galambos) o con el talón de la mano (maniobra de Obrastzow).
Clásicamente se suele dividir la palpación del abdomen en superficial y profunda, la primera se refiere a la palpación de la pared abdominal y la segunda a la palpación del contenido del abdomen.
Palpación superficial
Incluye la maniobra conocida como mano de escultor de Merlo (Epónimos), la maniobra del esfuerzo y la exploración de la tensión abdominal, de los puntos dolo- rosos abdominales y de la presencia de hernias y eventraciones.
Maniobra de la mano de escultor de Merlo
Es la maniobra con la que comienza la palpación del abdomen; se realiza pasando la mano derecha en forma plana sobre toda la superficie abdominal, y permite fundamentalmente la relajación de la pared. Hace posible detectar abovedamientos localizados que pueden deberse a una tumoración, entendiendo por tal a todo “bulto”, independientemente de su etiología (lipomas, abscesos, hernias, eventraciones, hematomas), que se encuentra por delante de los músculos de la pared anterior del abdomen o dentro de la cavidad. También explora la temperatura, la sensibilidad y el trofismo de la pared.
Maniobra del esfuerzo
Se utiliza para hacer diagnóstico diferencial de una tumoración, respecto de su localización parietal o intraabdominal. Se indica al paciente que levante la cabeza o las piernas para contraer los músculos rectos anteriores, de igual manera que lo solicitado durante la inspección. De este modo, lo que está por delante de los músculos, se palpa mucho más fácilmente y suele ser móvil, y lo que se encuentra en la cavidad se hace imposible de palpar. Existe una tercera posibilidad, el caso de un hematoma de los
rectos que se toca como algo fijo y de límites imprecisos en general doloroso. Es muy frecuente que con esta misma maniobra se manifieste la ya mencionada diastasis de los rectos, y raras veces puede tocarse en el mismo lugar un pequeño nodulillo, habitualmente doloroso (hernia de la línea blanca). Con el esfuerzo, también pue- den ponerse en evidencia eventraciones o hernias.
Palpación profunda
Tiene por objeto reconocer las vísceras huecas (ciego, colon ascendente y sigmoide) y sólidas (hígado, bazo y riñón) normales. Este examen incluye también la palpación del latido aórtico. Permite el reconocimiento de las visceromegalias y las tumoraciones abdominales. Existen maniobras accesorias de la palpación profunda, la de la fijeza espiratoria o de Minkowsky y el tacto rectal combinado con palpación abdominal (maniobra de Yódice- Sanmartino).
Maniobra de Minkowsky: cuando una masa que desciende en inspiración puede ser retenida en espiración, indica que no tiene contacto directo con el diafragma. Es útil para el reconocimiento de los tumores retroperitoneales y el riñón.
Maniobra de Yódice-Sanmartino: el tacto rectal produce la relajación de la pared abdominal. Sirve para localizar el dolor cuando este es generalizado. A continuación se describirán las maniobras palpatorias de las vísceras huecas y sólidas. Para la palpación de las primeras existe una maniobra común denominada de deslizamiento, que permite la identificación de sus características semiológicas.
Maniobra de deslizamiento de Glenard y Haus- mann: puede ser monomanual o bimanual y consiste en colocar una o ambas manos en forma perpendicular al eje mayor del órgano y deslizarlas sobre este tratando de identificar sus contornos. En el caso de la maniobra bimanual se colocan los dedos adosados, levemente curvos, y los índices por encima entrecruzados; de esta manera queda una línea palpatoria recta. Si hay resistencia, pueden colocarse las manos superpuestas; palpa la que queda abajo, mientras la superior ejerce presión.
Interpretación de los hallazgos de la palpación en fosa iliaca derecha
En un paciente que refiere dolor crónico en la FID, a menudo asociado con distensión y meteorismo, la palpación del ciego gorgoteante y doloroso apoya el diagnóstico de dispepsia fermentativa crónica. La mayor importancia de la palpación de la FID reside en el diagnóstico de la apendicitis aguda. El dolor puede comenzar en el epigastrio, y luego de unas horas se localiza en la FID, cuya palpación es francamente dolorosa. Aun si el dolor es leve, puede ser identificado en el punto de McBurney, situado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea que va desde la espina ilíaca anterosuperior derecha al ombligo, cualquiera que sea la localización del apéndice. Si la inflamación pasa al peritoneo parietal, además de ser dolorosa la compresión, aparece un nuevo fenómeno propio de la irritación peritoneal, el dolor a la descompresión (signo de Blumberg). Si el apéndice no se extirpa, en poco tiempo se palpa una masa dolorosa
Una obstrucción coledociana puede producirse en forma aguda por el enclavamiento de un cálculo (dolor e ictericia obstructiva) o en forma lenta, progresiva e indolora por un tumor de la cabeza del páncreas o un tumor de la ampolla de Vater. En el primer caso, la vesícula no se distiende porque la litiasis vesicular ha alterado previamente su pared. En el segundo, la vesícula se distiende y es indolora, y la ictericia es lenta y progresiva. Esto se expresa por la ley de Courvoisier-Terrier (Epónimos): todo paciente con ictericia progresiva y vesícula palpable no dolorosa (signo de Bard y Pick) tiene un tumor de la cabeza del páncreas o de la vía biliar, mientras no se demuestre lo contrario.
La aparición de técnicas rápidas y sencillas, como la ecografía, y de otras más complejas, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) ha llevado lentamente a examinar el abdomen en forma muy superficial y aun, en algunos casos, casi al abandono de la semiología abdominal. También han favorecido esta actitud diversas publicaciones que parecen demostrar que la sensibilidad y la especificidad del examen físico no lo hace un método muy fiable. Sin embargo, hay hechos que no pueden desconocerse. Los métodos complementarios de diagnóstico no siempre están disponibles, tienen índices de sensibilidad y especificidad que nunca son del 100% y también son dependientes del operador.
