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EXÁMEN FISICO DEL APARATO RESPIRATORIO
1- Inspección: La inspección estatica. Evaluamos la forma, la dimensión y características del torax. Cuando evaluamos la forma en las personas adultas lo normal es que sea conico truncado hacia superior con el verticie apuntando hacia el cuello aplanado de manera que vamos a encontrar muchas diferencias entre personas debido a su contextura física. Pueden existir alteración que no son patologicas como cuando el esternon se presenta desde anterior sobresalido o también puede presentarse como hundido. El torax debe ser simetrico para eso miramos las clavículas los semi torax y los hombros. Las asimetrías en el torax hay que identificarlas observando los diámetros hacia anteroposterior el diámetro tranverso y el longitudinal. Normalmente el diámetro anteroposterior es menor que ell tranverso pero en personas que padecen enfisema pulmonar este diametro se puede agrandar dando el torax en tonel. La inspección dinámica. Evaluación del tórax “dinámico” (con los movimientos respiratorios) la mecánica del torax en las respiración y los esfuerzos: a) Tipo respiratorio: costal superior en la mujer, costo abdominal en el hombre, abdominal en el niño. b) Frecuencia respiratoria: condiciones normales, 16 a 15 rxm. Se explora colocando la mano en la cara anterior del Tórax del paciente y contando los movimientos respiratorios en 30” o 1 minuto. De forma general: Estado nutricional Aleteo nasal y uso de músculos accesorios de la respiración (crisis asmática, por ejemplo), observar la piel (cicatrices, nevus, arañas vasculares, circulación colateral, costras del herpes zoster por ejemplo), cianosis (por insuficiencia respiratorio) 2- Palpación : Palpación general de la caja torácica y las partes blandas a) Alteraciones de la sensibilidad (dolor en diferentes componentes osteomioarticulares de la caja torácica), enfisema subcutáneo. b) Frémitos: frémito o roce pleural, es el equivalente palpatorio del frote pleural
auscultatorio (por fricción de las pleuras visceral y parietal). c) Adenopatías (principalmente en región supraclavicular, cuello y axilas). Palpacion general y especifica La palpación permite la exploración de las zonas dolorosas de la pared del torax como puede ser en la caso de la exploración para identificar fracturas podemos encontrar la presencia de vibraciones originadas en el roce de ambas hojas pleurales inflamadas notorias en la inspiración y crepitaciones producto de la presencia de aire inmediatamente por debajo de la piel. Es importante palpar las regiones de lo ganglios supraclaviculares y axilares. Pasamos la palma de la mano por todo el torax con la mano por todo el torax con la finalidad de corroborar los datos obtenidos en la inspección asi como también para sumar mas información. Para evaluar la movilidad del torax se puede evaluar mediante maniobras de expansión de vértices y bases, Sobre los vértices se presenta normal debe haber simetría entre ambos hemitórax para los vértices se colocan ambas manos sobre los hombros del paciente los pulgares tocando tocand las apófisis espinosas de las vertebras los dedos medios e índices sobre las clavículas y sin realizar presión hacia abajo se le pide al peciente que respire hondo ((por favor)) Sobre las bases hacia atrás se colocan las manos en forma simétrica aproximadamente a la altura de cm con los pulgares apuntando hacia adentro y las palmas que parecieran abrazar los mas que se puede la espalda y se le pide que respire hondo. Se buscan alteraciones de la expansión torácica (disminución) en formas bilaterales (ej: debido a enfisema pulmonar) o unilaterales o asimétricas (ej: secundario a derrame pleural unilateral). No debe haber asimetrías en el movimiento de los pulgares del examinador. Vibraciones vocales: Se originan en las cuerdas vocales y son transmitidas por la columna aérea traqueal y bronquial hasta el parénquima pulmonar, que vibra y transmite éstas vibraciones a través de la pleura y la pared, hasta alcanzar la superficie del tórax. Se exploran con las palmas de las manos, recorriendo comparativamente ambos hemitórax, de arriba hacia abajo y luego las caras laterales, mientras el enfermo pronuncia la palabra “treinta y tres”:
- Aumento de las vibraciones vocales: debido a condensaciones del tejido pulmonar (neumonías, por ejemplo) que, al volverlo más homogéneo, facilita la transmisión de las vibraciones). En caso de condensación del pulmón ya que atraves del solido las vibraciones se tranmiten mejor una causa puede ser consolidación de una neumonía con un bronquio permeable.
- Disminución de las vibraciones vocales: En caso en que el aite no puede tranmitirse de manera correcta por obstrucción bronquial (atelectasia con bronquio obstruido, cuerpos
Matidez: cuando se percute un pulmón privado totalmente de aire (neumonía, atelectasia) o cuando entre el pulmón y la pleura, se interpone líquido (derrame pleural) es idéntico al que se obtiene al percutir un órgano macizo como el hígado o las masas musculares. Si percutimos en órganos solidos como el hígado el sonido es de baja intensidad tono alto y breve duración sus matices cuando hay interposición entre el pulmón y un órgano solido como puede ser el hígado o el corazón el sonido es parecido al mate pero con tono mas grave.
- Submatidez hepática: Los matices a la altura de la quinta costila se idntifican como submatidez hepática y se da por superposición del pulmón con el hígado. Si le pedimos que tome aire lo volvemos a escuchar PERO NOTAMOS QUE EN LA ESPIRACION EL HIGADO ARRASTRA EL PULMON LO QUE SIGNIFICA QUE SOBRE EL SEXTO ESPACIO INTERCOSTAL VAMOS A escuchar la matidez hepática
- Subamatidez cardiaca: sobre el lado izquierdo a la altura de la tercera costilla encontramos sus matices por la superposición entre el ppulmon y el corazón Timpanismo: la repercusión sobre órganos de sólo contenido aéreo (estómago, intestinos). Tonalidad intermedia entre mate y sonoro. En tórax, en el área de Traube.
- Area de Traube: Aca el sonido es timpanicoel sonido cambia porque estamos percutiendo sobre el estoago que es un órgano hueco. Este espacio es un lugar donde el estomago se encuentra debajo de la parrilla cosal y dentro de esta esta limitado hacia arriba por el quinto epacio intercostal y hacia dentro por la línea paraesternal y corresponde al lóbulo izquierdo del hígado hacia afuera por la línea axilar anterior que corresponde con el Bazo y hacia abajo por el reborde costal. Hay enfermedades que ocupan este lugar como pueden ser derrames pleurales izquierdos masivos la percusión puede variar y tornarse mate. Donde hay interfaz aire liquido como es en el caso del estomago el sonido es de intensidad muy alta larga duración y el tono intermedio entre la sonoridad y las matices tomamos como referencia el angulo de Louis nos vamos hacia la línea clavicular y empezamos a percutir siempre sobre los espacios intercostales. Del angulo de Louis indica hacia la derecha o izquiera indica el segundo espacio intercostal. En los pacientes que tienen enfisema tienen aumento del volumen residual el sonido puede estar exsacerbado a causa de este aumento. Secuencia de la percusión : Región anterior: paciente en decúbito dorsal o sentado. Se percute espacios intercostales. Sobre el 6to espacio, suele aparecer la matidez hepática. Del lado izq, la
presencia del corazón, modifica la sonoridad a submatidez y matidez, a partir de la 3er costilla. Vertices pulmonares: anterior y posterior (se delimitan los campos de Kroning). Tiene que ser simetrico en ambos pulmones. En patologías como los tumores apicales pasa a ser mate. Región dorsal: Enfermo sentado, miembros superiores relajados. Se percute de arriba hacia abajo, siguiendo línea paravertebral, medioescapular y axilar posterior. Resulta muy útil, la percusión comparativa de ambos hemitórax. Para explorar la excursión de las bases, se percute hasta el limite de la sonoridad, se le pide al paciente que inspire profundamente, que contenga el aire, y se vuelve a percutir. Normalmente el límite de la matidez, se desplaza de 4 a 6 cm hacia abajo. Se completa la exploración, percutiendo la columna vertebral, con el dedo apoyado en las apófisis espinosas y perpendicular a ella. En condiciones normales se percibe sonoridad desde la 7ma vertebra cervical hasta la 10 u 11ma dorsal. Entre las escapulas y las apófisis espinosas lo normal es que escuchemos sonoridad. Encontramos matices en una zona que corresponde a la altura en donde se encuentra el riñon. Regiones laterales: de arriba hacia abajo, siguiendo la línea medio axilar, con el paciente sentado o en decúbito dorsal, con el brazo elevado y la mano colocada sobre la nuca. Hallazgos anormales en la percusión: Matidez: condensación del parénquima pulmonar (neumonías, atelectasias y grandes tumores), derrame pleural. Hipersonoridad: enfisema pulmonar.
Hallazgos Anormales de la Auscultación: a) Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular: Aumentado: debido a hiperventilación. En acidosis metabólicas. Compensan la falta de aire hiperventilando el pulmón contralateral. Disminuido o abolido: por obstrucción bronquial y en el enfisema. Por interposición de aire o liquido entre las pleuras (neumotórax o derrame pleural) y en pacientes obesos, por la interposición del panículo adiposo. b) Reemplazo del Murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios: Soplo laringotraqueal (soplo tubario): de características casi idénticas al que se ausculta normalmente en laringe y tráquea, aunque de tonalidad más alta. El ejemplo característico es la condensación pulmonar (neumonía), en la cual hay ocupación de los alvéolos por secreciones. Soplo Pleural: se origina por el pulmón colapsado debido a un derrame pleural. Similar al soplo tubario, menos intenso, fundamentalmente espiratorio con tonalidad en “e” y se ausculta por encima del derrame pleural. c) Ruidos agregados: no se auscultan en situaciones fisiológicas y son expresión de diferentes patologías. Secos o húmedos. Secos sibilancias y roncus. Humedos: secrecines en bronquiolos o por el colapso de los alveolos estertores y frote pleural. Sibilancias y roncus: son sonidos asociados a obstrucción del árbol bronquial en diferentes niveles, por secreciones espesas, espasmo de la musculatura
bronquial o edema de la mucosa. Son característicos del asma y de la bronquitis crónica. Se auscultan predominantemente en espiración. Las sibilancias son de tonalidad más alta y aguda y son típicas del asma bronquial. Los roncus son de tonalidad más baja y grave. La distinción entre sibilancia y roncus es superflua, debido a que ambos sonidos tienen la misma fisiopatología y carece de importancia clínica. Ante la ausencia de anormalidades la historia clínica debe presentarse de la siguiente forma: Estertores: también denominados rales o estertores húmedos. Son, sobre todo, inspiratorios y se deben a presencia de secreciones en los bronquios o al colapso y apertura alveolar. Para una mejor comprensión, se pueden dividir en los que se originan en los bronquios (por acumulación de secreciones) como en las bronquitis o bronquiectasias y se denominan estertores húmedos o de burbuja. Se auscultan en ambas fases de la respiración (inspiración y espiración) y suelen modificarse con la tos. Por otro lado, están los que se originan en el alvéolo (por despegamiento alveolar), se auscultan al final de la inspiración y se denominan estertores crepitantes (sonido como de frotar el cabello). Estos últimos, son características de la neumonía en su etapa inicial y de la insuficiencia cardíaca izquierda. Frote Pleural: es el sonido que se genera por el roce de las 2 pleuras (parietal y visceral). Es característico de la pleuritis aguda y se ausculta en las 2 fases de la respiración. No se modifica con la tos. Desaparece si se instala un derrame pleural. Si se contiene la respiración deja de escucharse también. Los ruidos agregados pueden modificarse con la tos. En casos como los roncus y los rales subcrepitantes si ocurre mientras que las sibilancias y los rales crepitantes no.
BIBLIOGRAFIA
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