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EXAMEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO
El objetivo del primer examen al momento de nacer es proporcionar una evaluación del estado de desarrollo, bienestar del niño y descubrir cualquier manifestación de desviación de lo normal en la forma o en la función que pudiera requerir un tratamiento inmediato o en un periodo más tardío. También proporciona un punto de partida con el cual poder valorar el progreso y con el que establecer comparaciones en ulteriores exámenes, incluido el que se hará al dar de alta el niño del centro maternal.
El examen físico completo se lleva a cabo idealmente después de pasado el período de adaptación (8-12 horas después del nacimiento). Este examen permite obtener la información clínica completa sobre la condición física del recién nacido y reconocer las variantes normales para evitar preocupaciones o intervenciones no necesarias, así como su clasificación adecuada.
Valoración de los antecedentes previos al parto
La mejor manera de asegurar que vamos a asistir a un recién nacido es valorar que el embarazo ha transcurrido normalmente, haciendo especial hincapié en las situaciones de riesgo.
Existen patologías en la madre o fármacos que pueden afectar al feto o producir complicaciones postnatales, y que deben ponerse en conocimiento del pediatra:
a. Patología médica materna: hipertensión arterial, diabetes, hipertiroidismo, infección por VIH, tuberculosis, fenilcetonuria, distrofia miotónica, miastenia gravis, lupus eritematoso sistémico, etc.
b. Fármacos: antihipertensivos, insulina, antitiroideos, citostáticos, ansiolíticos, antidepresivos, drogas de abuso, etc.
c. Patología de índole social: nivel socioeconómico muy bajo, madres adolescentes, adicción a drogas en la madre, etc.
d. Valorar controles de infecciones que puedan afectar al feto: toxoplasmosis, hepatitis, virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis, rubéola y resultado del cultivo perineal para estreptococo agalactiae. Así como controles ecográficos y cuidados de la madre durante el embarazo.
Inspección general Debe incluir una valoración completa del crecimiento y nutrición prenatales del niño, con una valoración del grado de madurez alcanzada. Después de esto, debe procederse a un examen más sistemático de las regiones del organismo y de los diversos sistemas.
La definición de normalidad comienza con las medidas corporales, relacionadas al peso, talla, circunferencia cefálica, circunferencia torácica y abdominal.
Postura
El recién nacido sano, cuando descansa en posición en decúbito supino, suele adoptar una flexión parcial de brazos y piernas y tener la cabeza ligeramente vuelta hacia un lado. Aun sin pañales, que las mantengan separadas, las articulaciones de la cadera están parcialmente en abducción. Si se le vuelve a decúbito prono, la flexión de las extremidades es marcada, de modo que las nalgas están elevadas y las rodillas sostienen, en gran parte, el peso de la porción inferior del cuerpo. La cabeza está vuelta hacia un lado.
El movimiento es más evidente en la cara y extremidades. Hay que observar si existe asimetría, movimientos no usuales o falta de movimientos.
Datos antropométricos Peso: El peso promedio del recién nacido (RN), es de 3 kg con variaciones que están entre 2. g a 3.800 g.
Determinar la talla: la talla promedio es de 50 cm. con variaciones que van de 45 a 55 cm.
Perímetro cefálico: el valor promedio es de 35 cm.
Perímetro torácico: es de 33 cm. promedio.
Perímetro abdominal: variable entre 34 a 37 cm.
Longitud del pie: promedio es de 7 a 8 cm.
Vérnix Caseoso o Unto Sebáceo
Todo RN, menor de 40 semanas de gestación está recubierto de esta sustancia grasosa blanquecina.
El Lanugo
Es un vello muy fino como lana, localizado en el dorso, espalda y hombros y es signo de prematuridad, generalmente.
Color de la piel
Normalmente el RN a término tiene la piel rosada debido a que los niveles de hemoglobina están muy elevados, hay una policitemia fisiológica que va regulándose en el transcurso de los días y va bajando progresivamente.
La piel del RN a término se descama a partir del 2º a 3º día; en el prematuro tarda de 2 a 3 semanas, por ello el color rojo langosta que presenta. Es probable observar además palidez, cianosis, hemorragias, ictericia, erupciones o manchas de nacimiento. El color de la piel cambia muy rápidamente según los cambios del flujo sanguíneo en los capilares cutáneos. La vasoconstricción causa palidez; la vasodilatación, enrojecimiento, y el enlentecimiento de la circulación periférica, cianosis. Los cambios no son siempre uniformes; en ocasiones aparece un cuadro clínico llamativo en una mitad del cuerpo, por ejemplo, el lado derecho enrojecido y el lado izquierdo blanco. Esto se conoce como el “signo de arlequín” y carece de significado patológico.
Petequias y Equimosis
Resultan por compresiones o lesiones locales de la piel durante el parto o por enfermedades hemorrágicas o infecciosas.
Naevi flammei o nevus flamígeros
Son zonas temporales de enrojecimiento en la raíz nasal, párpados superiores o en la nuca. Desaparecen gradualmente, pero pueden reaparecer cuando el niño está caliente, como después de un baño con agua tibia o después del llanto.
Milium
Es el color azulado de la piel. Si es localizada en las uñas de manos y pies, o pabellones auriculares, se denomina cianosis dístal o acrocianosis, producida por labilidad vasomotora por frío; no olvidar que el recién nacido es termolábil y hay que darle calor extra, junto con buena ventilación y humedad adecuada. Una de las causas más comunes de muerte de neonatos sanos es la hipotermia en las primeras 8 horas de vida. Si la cianosis es generalizada hay que descartar patología cardiovascular, respiratoria o neurológica.
Petequias
Son pequeñas lesiones cutáneas superficiales de tipo vascular. Si se encuentran aisladas en pequeño número, generalmente no significan patología. Y si son generalizadas y abundantes, hay que investigar una discrasia sanguínea; si son escasas y localizadas no tienen significado patológico.
Edema
Todo niño nace edematizado en mayor o menor grado. Este edema se observa a nivel del dorso de manos y pies en un grado leve que ocupa el 10% de su peso y se reabsorbe espontáneamente en la primera semana de vida, razón por la cual el peso real del niño se determina a los siete días. Si el edema es generalizado hay que descartar patologías tales como: Septicemia, Cardiopatías, Enfermedad renal, Enfermedad hemolítica neonatal, etc.
Suturas craneales
Descartar cabalgamientos óseos, especialmente en partos distócicos.
Fontanelas
La fontanela anterior tiene forma romboidal con un diámetro aproximado de 2 x 2 cm, normalmente se encuentra ligeramente deprimida; si está abombada, como en la hipertensión endocraneana de cualquier etiología y por exceso de vitaminas A o D; la fontanela deprimida es signo de deshidratación; si está grande > 2 x 2 cm, puede ser por rubéola congénita, osteogénesis imperfecta, hipotiroidismo, síndrome de Down, niños prematuros; y si está muy pequeña < 1 cm, se observa en microcefalia, hipertiroidismo, craneosinostosis (cierre prematuro de las suturas craneales), etc.
Plagiocefalia
Es el desarrollo asimétrico del cráneo. Esto comúnmente se corrige solo hasta cierto punto, pero hay que investigar cuando la condición parece ser progresiva, pues puede haber una craneosinostosis unilateral.
Craneotabes
Raras veces, pequeñas zonas de los huesos parietales próximas a las líneas de sutura pueden ser blandas y percibirse un tictac a la presión. Cuando es localizado no tiene importancia y se denomina craneotabes.
Oídos
Se debe hacer revisión de los conductos auditivos externos y observar el tipo de desarrollo y posición de los pabellones auriculares. Pabellones accesorios (Poliotas), observados en la línea
que va de la comisura bucal al oído. Por lo común, están situados por delante del pabellón y pueden ir relacionados a malformaciones renales o gastrointestinales.
Cara
Las modificaciones de las características faciales según las circunstancias raciales y familiares hacen aconsejable ver a los padres y hermanos antes de decidir si la facies de un niño es anormal. La expresión de la cara puede ser una guía útil del estado general de un niño y, por tanto, interesa observarla. La experiencia pronto enseña a diferenciar el niño irritable hiperactivo del gravemente enfermo.
Ojos
Son difíciles de examinar. El futuro color de los ojos no puede ser establecido al nacimiento, pues todos los niños tienen un iris azul grisáceo. Los movimientos no están completamente coordinados y, por tanto, es posible un estrabismo transitorio. Raras veces hay lágrimas y una secreción ocular suele indicar cierto grado de irritación conjuntival o de bloqueo del conducto naso lagrimal. Las pequeñas hemorragias subconjuntivales desaparecen sin tratamiento. Las cataratas son difíciles de identificar en el nacimiento si no están bien formadas.
El epicanto
Es un pliegue cutáneo en el ángulo interno de la fisura palpebral, es corriente en los niños pequeños y generalmente desaparece conforme el niño se hace mayor. La longitud de la fisura palpebral varía, pero solo es anormal cuando no permite que los párpados se separen suficientemente para que la pupila dilatada quede por completo al descubierto.
El hipertelorismo
Es la distancia exagerada entre los bordes internos de ambos globos oculares; normalmente equivale al diámetro del globo ocular. También se puede decir que la distancia entre el centro de cada pupila es el doble del diámetro del globo ocular.
Nariz
La comprobación de la permeabilidad de ambas vías aéreas nasales debe formar parte del examen rutinario del recién nacido y de por sí es corroborada inicialmente al momento del nacimiento por penetración de la sonda de aspiración. Puede verificarse posteriormente asegurándose que la boca esté cerrada y luego ocluyendo el orificio nasal de cada lado por turno. Una ligera retracción de la pared torácica puede ser causada por un paso estrecho de las vías nasales, pero un distrés y retracción importantes indican un bloqueo de las vías respiratorias.
Boca
Debe observarse primero el desarrollo mandibular, con particular referencia a un hipo desarrollo o una gran asimetría. Las ampollas por succión en los labios pueden ser aceptadas como normales y aparecen especialmente en niños alimentados al pecho.
La lengua
Ver el tamaño y posición de la misma ya que la Glosoptosis es una causa potencial de obstrucción de vías respiratorias. El frenillo se inserta en la punta de la lengua y raramente interfiere el movimiento normal de la lengua en esta época de la vida.
El paladar
Genitales
Es importante la identificación de la abertura uretral en ambos sexos. En los varones, las dos gónadas deben ser palpables y capaces de ser llevadas al escroto.
Los genitales femeninos muestran considerables diferencias de la forma encontrada en una edad más avanzada de la infancia; el clítoris y los labios mayores son más prominentes. Puede aparecer poco después del nacimiento una secreción blanca y espesa. Es necesario verificar la permeabilidad de la cavidad vaginal. La hemorragia como resultado de la supresión de estrógenos no se considera anormal (crisis genital), a menos que sea excesiva.
Extremidades
Tras el examen de la parte anterior del tronco deben ser examinados los miembros, prestando atención a las longitudes relativas de los segmentos superiores e inferiores y comparando ambos lados. Los dedos de las manos y los pies deben ser contados y separados para descubrir la presencia de membranas o dedos supernumerarios (Polidactilia). Hay que palpar los dedos para comprobar el número de falanges e inspeccionar las uñas. Las palmas de las manos y las plantas de los pies, nos informará acerca del aspecto y la forma de los surcos.
