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Registro
Variables Valores Nombre Moreno Zavala Teresita 53 Sexo Femenino Número de afiliación 01 7148 3535 2F55OR 705 Servicio Nefrología Tratante y Matrícula Dr. Salinas 963 23 52 Lugar de Origen Ario de Rosales Lugar de residencia Ario de Rosales Edo. Civil Casada Ocupación Ama de casa Religion Católico Fecha de Ingreso 16/07/ Fecha de elaboración 16/07/ Diagnóstico de Ingreso HAS + IRC en DP con catéter disfuncional Modo de Interrogatorio Directo persona responsable Hija Escolaridad: Licenciatura Antecedentes heredofamiliares Antecedentes Personales NO patológicos Antecedentes patológicos Edad (solo número) Cama (solo núm) Padre con HAS e IRC, Madre con DM2, Hermano con GMN proliferativa membranosa. Habita casa tipo rural que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, con 2 habitación, convive con cotorro, Higiene: baño diario, igual cambio de ropa, lavado de dientes 1 vez al día. Alimentación: realiza 3 comidas al día, fruta y verdura 7/7, pollo 2/7, carne roja 1/7. Vida Sedentaria, Tabaquismo positivo durante 2 años con 2 cigarros al día, actualmente negativo y alcoholismo negativo. Refiere contar No contar con todas la inmunizaciones, pero no recuerda específicamente. Reacciones alérgicas al comer pescado, alérgica a medio de contraste y metoclopramida. Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 años, se realiza biopsia renal donde se diagnóstica glomerulonefritis membranoproliferativa. Se realizó histerectomía por miomatosis uterina en enero 2008. Se realizó cirugía de excisión de lipoma en enero. Transfusiones positivas sin reacciones adversas.
Antecedentes ginecoobstétricos Padecimiento actual Sintomas generales Interrogados y Negados Aparatos y sistemas Disminución de la agudeza visual Signos Vitales TA 130/85, FC 60 lpm, FR 18, Temp. 36.5°C Exploración física general Cabeza Cuello Tórax Abdomen Extremidades Genitales Diferido (no relevante para al padecimiento actual) Laboratoriales y de Imagen (comentados) No laboratorios que comentar Impresión diagnóstica HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protocólo para hemodiálisis
Datos Específicos del servicio
Creatinina Sérica 6.
Peso 70
Edad 53
Dep. Creatinina Cockcroft-Gault (masc) 12.82 ml/min
Menarca a los 13 años, ritmo 28/3 con dismerroeas, Gestas 6, Partos 6, FUR a los 53 años (tras histerectomía) Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 años secundaria a glomerulopatía membranoproliferativa manejada con esteroide hasta la fecha. Se inicia manejo con diálisis peritoneal el 4 de abril del presente año, 2 meses después el catéter disfunciona, se retira y se intenta colocar un nuevo catéter sin éxito, Hace 8 días se realizo la última diálisis. Actualmente se encuentra asintomática. Paciente femenina de edad aparente igual a la cronológica, bien conformada, bien orientada, cooperadora, con palidez de tegumentos y ligera deshidratación de piel y mucosas. Normocefalo. Adecuada implantación de cabello y de pabellones auriculares, pupilas isocóricas, normorreflecticas. Nariz piramidal con orificios nasales permeables. Cilíndrico, Con Traquea central y móvil. Sin adenomegalias. Pulsos carotídeos presentes. Tórax ancho con movimientos de amplexión y amplexación adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin sonidos agregados. Presencia de gran panículo adiposo. Globoso a expensas de panículo adiposos, blando, depresible y con dolor a la palpación en la zona de herida quirúrgica de retiro de Tenckhoff. No se detectan visceromegalias. Superiores: íntegras y simétricas Extremidades inferiores: íntegras y simétricas, sin edema, con presencia de lesiones hemorrágicas en ambas piernas.
Tu apellido
MIP Cruz C.
Estadios KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality initiative)
0 90 con FR ml/min
1 90 con daño
Instituto Mexicano del Seguro Social Seguridad y solidaridad social Hospital General Regional No.
Morelia, Michoacán
Nombre: Moreno Zavala Teresita Afiliación: 01 7148 3535 2F55OR Edad: (^53) Sexo: Femenino Fecha de Ingreso: 16/07/ HAS + IRC en DP con catéter disfuncional Cama: 705 Servicio: (^) Nefrología Médico Tratante: Dr. Salinas 963 23 52 Diagnóstico de Ingreso: años
Ficha de identificación
Nombre: Moreno Zavala Teresita Afiliación: 01 7148 3535 2F55OR Edad: 53 Sexo: Femenino Estado civil: Casada Ocupación: Ama de casa Origen: Ario de Rosales Reside: Ario de Rosales Religión Católico Interrogatorio: Directo Responsable: Hija Elaboración: 7/16/ Escolaridad: Licenciatura
Antecedentes Heredo Familiares
Padre con HAS e IRC, Madre con DM2, Hermano con GMN proliferativa membranosa.
Antecedentes Personales NO patológicos
Antecedentes Personales Patológicos
Antecedentes Ginecoobstétricos
Menarca a los 13 años, ritmo 28/3 con dismerroeas, Gestas 6, Partos 6, FUR a los 53 años (tras histerectomía)
Padecimiento Actual
Síntomas Generales
Interrogados y Negados
Interrogatorio por Aparatos y sistemas
Disminución de la agudeza visual Habita casa tipo rural que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, con 2 habitación, convive con cotorro, Higiene: baño diario, igual cambio de ropa, lavado de dientes 1 vez al día. Alimentación: realiza 3 comidas al día, fruta y verdura 7/7, pollo 2/7, carne roja 1/7. Vida Sedentaria, Tabaquismo positivo durante 2 años con 2 cigarros al día, actualmente negativo y alcoholismo negativo. Refiere contar No contar con todas la inmunizaciones, pero no recuerda específicamente. Reacciones alérgicas al comer pescado, alérgica a medio de contraste y metoclopramida. Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 años, se realiza biopsia renal donde se diagnóstica glomerulonefritis membranoproliferativa. Se realizó histerectomía por miomatosis uterina en enero 2008. Se realizó cirugía de excisión de lipoma en enero. Transfusiones positivas sin reacciones adversas. Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 años secundaria a glomerulopatía membranoproliferativa manejada con esteroide hasta la fecha. Se inicia manejo con diálisis peritoneal el 4 de abril del presente año, 2 meses después el catéter disfunciona, se retira y se intenta colocar un nuevo catéter sin éxito, Hace 8 días se realizo la última diálisis. Actualmente se encuentra asintomática.
Historia
Clinica
I M S S H G R N o 1
Morelia Michoacán
formato SEC v2.x por lhcc años
Nota de Ingreso
Nefrología 9/12/
Nombre: Moreno Zavala Teresita
Afiliación: 01 7148 3535 2F55OR
Edad 53
Sexo: Femenino
Impresión Diagnóstica:
HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protocólo para hemodiálisis
Dr. Salinas 963 23 52 Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 años secundaria a glomerulopatía membranoproliferativa manejada con esteroide hasta la fecha. Se inicia manejo con diálisis peritoneal el 4 de abril del presente año, 2 meses después el catéter disfunciona, se retira y se intenta colocar un nuevo catéter sin éxito, Hace 8 días se realizo la última diálisis. Actualmente se encuentra asintomática. Tórax ancho con movimientos de amplexión y amplexación adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin sonidos agregados. Presencia de gran panículo adiposo. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposos, blando, depresible y con dolor a la palpación en la zona de herida quirúrgica de retiro de Tenckhoff. No se detectan visceromegalias. Extremidades inferiores íntegras con presencia de lesiones hemorrágicas. Plan: Solicitar Serología viral de Hep B, C y HIV Solicitar colocación de catéter Permcath Pasar a hemodiálisis cuando asi se requiera
MIP Cruz C.
705 Moreno Zavala Teresita 12/09/2021 01 7148 3535 2F55OR 07:00 hrs Dr. Salinas 963 23 52 MIP Cruz C.
- Dieta normal para nefropata y diabética
- Solución parenterales Sol. fisiológica 250 cc para 24 hrs
- Medicamentos Omeprazol 40 mg IV c/24 hrs Telmisartan 1 tab VO c/12 hrs Enalapril 1 tab c/24 hrs Prednisona 10 mgs c/24 hrs Complejo B 1 tab VO c/24 hrs Calcio efervescente 1 tab c/8 hrs Fumarato Ferroso 1 tab c/24 hrs Acido fólico 1 tab c/24 hrs Calcitriol 1 tab VO c/24 hrs Furosemide 40 mg IV c/24 hrs Gluconato de Calcio 1 amp IV c/12 hrs
- Medidas Generales Curación de herida de catéter abdominal SVPY y CGE Solicitar serología viral de Hep B, C, y HIV Reportar eventualidades. Gracias!
Cama
Evolución clínica
Moreno Zavala Teresita
Nefrología 705 01 7148 3535 2F55OR
Fecha SV Nota de Evolución 12/09/ Dr. Salinas 963 23 52 MIP Cruz C.
TA 140/70, FR 20, FC 70
lpm, T 36. Paciente masculino de 54 años de edad con diagnóstico de leucemia linfocítica crónica desde 2003 manejada con clorambucilo, ingresa por urgencias para valoración y realización de aspiración de médula ósea, pendiente ecocardiograma. El día de hoy el paciente se encuentra con mejoría clínica sin dolor y otras manifestaciones. El día de hoy se iniciará con quimioterapia, aún pendiente al momento de la revisión. Se encuentran ganglios inguinales derechos, y a nivel cervical se encuentran ganglios el lado derecho y en lado izquierdo. No se palpa hepatomegalia, ni esplenomegalia.
cama
Nombre Moreno Zavala Teresita
Afiliación: 01 7148 3535 2F55OR
Edad: 53
Hb: g/dl
Servicio Cama número INR:
Nefrología 705
Fecha de solicitud Fecha solicitada Hora deseada
AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DE LA PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE
SOLICITUD DE OPERACIÓN
Diagnóstico preoperatorio HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protocólo para hemodiálisis Operación proyectada: Ayudantes 1o: 2o: 3o: Sangre tipo: Grupo: en quirófano ml en reserva ml Anestesia sugerida: local ( ) regional ( ) general ( ) Firma del jefe servicio
PROGRAMACION DEL QUIRÓFANO
Día Hora Sala Firma del jefe encargado del quirófano
REGISTRO DE OPERACIÓN
Diagnóstico postoperatorio: Operación efectuada: Examen histopatológico transoperatorio solicitado e informe: Anestesia administrada: Anestesiólogo: Cuenta de gasas y canalizaciones realizadas por:
INSITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICA
AUTORIZACIÓN, SOLICITUD Y
REGISTRO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
AUTORIZO A LOS MEDICOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL PARA QUE EFECTUEN LAS INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS QUE SEAN NECESARIA PARA EL ALIVIO O CURACIÓN
DE MI PADECIMIENTO, EN LA INTELIGENCIA DE QUE NO
DESCONOZCO LOS RIESGOS A QUE QUEDO SUJETO POR EL
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Y ANESTÉSICO
Reporte Electrocardiográfico
1 Ritmo: 5 Morfología 2 Frecuencia: I 3 Intervalos: referencia II PR 0.12-0.20 seg III QRS 0.08-0.10 seg aVR QT 0.30-0.40 seg aVL P 0.08 seg aVF 4 Eje eléctrico: v 0 a +90° v â T (^) 0 a +90° v â P 30 a +60° v v v â QRS Observaciones / conclusiones: ____________________________________________________________________________
MIP Cruz C. Moreno Zavala Teresita 9/12/2021 7:
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