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EXPLORACION NEUROLOGICA, Apuntes de Medicina

este documento tiene lo que conforma la exploracion neurologica

Tipo: Apuntes

2019/2020
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Subido el 15/09/2020

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¿QUÉ ES?
Es la herramienta clínica más importante con que se cuenta en medicina para la detección y diagnóstico de las
enfermedades del sistema nervioso. El objetivo de la EN es que permita de primer contacto identificar eficazmente
posibles alteraciones neurológicas (sobre todo las más frecuentes o graves), para así brindar un tratamiento inicial
adecuado o establecer criterios de referencia oportuna a otro nivel de atención.
IMPORTANCIA DE LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Los propósitos que persigue la exploración neurológica son los siguientes
1. Establecer si existe o no, una lesión o una alteración funcional en el sistema nervioso, tanto central como
periférico.
2. Señalar cual es la topografía de esta lesión o alteración funcional, es decir, en que parte del SN se encuentra
la alteración.
3. Apoyar para conocer cuál es la naturaleza o etiología de la lesión.
La importancia del EN radica en la elevada frecuencia de trastornos neurológicos, como cefalea, epilepsia,
enfermedad vascular cerebral, etc. Adicionalmente por su gravedad algunos de estos trastornos pueden poner en
peligro la vida del paciente o comprometer la función y generar altas tasas de discapacidad.
ALCANCES Y LIMITACIONES
Es importante resaltar que en la EN exhaustiva en todos sus apartados no es necesaria, en la práctica cotidiana con
frecuencia se pone mayor atención en los apartados de la exploración que están o pueden estar alterados según lo
obtenido en el interrogatorio, optimizando así el tiempo y la complejidad de la exploración. Por esta razón no es
necesario que se realice con destreza la totalidad de la EN, y la propuesta es que se realiza una exploración
neurológica básica que incluya los aspectos clave de la exploración con la finalidad de identificar correctamente los
problemas neurológicos más comunes.
El ENB no tiene la finalidad de diagnosticar de manera precisa la etiología y topografía de todas las posibles
alteraciones neurológicas, más bien tiene la finalidad de funcionar como una herramienta de tamizaje para
detectar posibles alteraciones, guiar la toma de decisión de tratamientos iniciales, realización estudios paraclínicos,
o establecer criterios de referencia a otro nivel de atención.
EXPLORACIÓN EL ESTADO DE ALERTA Y LAS “FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES”
ESTADO ALERTA
Se describen cinco estados:
1. Alerta o despierto: El paciente tiene los ojos abiertos, interactúa y responde adecuadamente a los estímulos
verbales.
2. Confusión: El paciente tiene los ojos abiertos e interactúa, pero tiene disminuida su capacidad de atención, por
lo que es posible que responda inadecuadamente a las preguntas.
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¿QUÉ ES?

Es la herramienta clínica más importante con que se cuenta en medicina para la detección y diagnóstico de las enfermedades del sistema nervioso. El objetivo de la EN es que permita de primer contacto identificar eficazmente posibles alteraciones neurológicas (sobre todo las más frecuentes o graves), para así brindar un tratamiento inicial adecuado o establecer criterios de referencia oportuna a otro nivel de atención.

IMPORTANCIA DE LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Los propósitos que persigue la exploración neurológica son los siguientes

  1. Establecer si existe o no, una lesión o una alteración funcional en el sistema nervioso, tanto central como periférico.
  2. Señalar cual es la topografía de esta lesión o alteración funcional, es decir, en que parte del SN se encuentra la alteración.
  3. Apoyar para conocer cuál es la naturaleza o etiología de la lesión. La importancia del EN radica en la elevada frecuencia de trastornos neurológicos, como cefalea, epilepsia, enfermedad vascular cerebral, etc. Adicionalmente por su gravedad algunos de estos trastornos pueden poner en peligro la vida del paciente o comprometer la función y generar altas tasas de discapacidad.

ALCANCES Y LIMITACIONES

Es importante resaltar que en la EN exhaustiva en todos sus apartados no es necesaria, en la práctica cotidiana con frecuencia se pone mayor atención en los apartados de la exploración que están o pueden estar alterados según lo obtenido en el interrogatorio, optimizando así el tiempo y la complejidad de la exploración. Por esta razón no es necesario que se realice con destreza la totalidad de la EN, y la propuesta es que se realiza una exploración neurológica básica que incluya los aspectos clave de la exploración con la finalidad de identificar correctamente los problemas neurológicos más comunes. El ENB no tiene la finalidad de diagnosticar de manera precisa la etiología y topografía de todas las posibles alteraciones neurológicas, más bien tiene la finalidad de funcionar como una herramienta de tamizaje para detectar posibles alteraciones, guiar la toma de decisión de tratamientos iniciales, realización estudios paraclínicos, o establecer criterios de referencia a otro nivel de atención.

EXPLORACIÓN EL ESTADO DE ALERTA Y LAS “FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES”

Toda EN debe iniciar por la evaluación del estado de alerta y el estado mental, ya que para algunas de las maniobras clínicas será necesario contar con la atención y colaboración del paciente, por lo que conocer cómo se encuentra su estado mental, nos permitirá, además de avaluar sus funciones cognitivas, conocer cuál será su grado de cooperación para entender y seguir las indicaciones

ESTADO ALERTA

Se describen cinco estados:

  1. Alerta o despierto: El paciente tiene los ojos abiertos, interactúa y responde adecuadamente a los estímulos verbales.
  2. Confusión: El paciente tiene los ojos abiertos e interactúa, pero tiene disminuida su capacidad de atención, por lo que es posible que responda inadecuadamente a las preguntas.
  1. Somnolencia o letargo: El paciente tiende a quedarse dormido si no es estimulado de alguna manera, para alertarlo generalmente es suficiente el estímulo verbal o algún estimulo táctil.
  2. Estupor: El paciente tiene los ojos cerrados y solo tiene alguna respuesta cuando el estímulo es muy intenso o doloroso.
  3. Coma: No existe respuesta alguna a estímulos.

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

  1. Orientación: Persona (se le pide que diga su nombre completo), lugar, (se le pregunta si sabe en donde se encuentra) y tiempo (se le pide que diga la fecha actual)
  2. Lenguaje: Primero se evalúa el lenguaje espontaneo, se evalúa si el lenguaje está bien articulado o si algunas palabras no se entienden bien (disartria); si la respuesta es coherente con la pregunta, o si tiene una adecuada estructura gramatical. Posteriormente se le puede pedir al paciente que repita algunas frases complicadas, y que nombre algunos objetos cotidianos al mostrárselos como: un reloj, una pluma, unos lentes, etc. Finalmente, para evaluar la comprensión se le puede dar la indicación de realizar algún acto que implique varios pasos: por ejemplo, “tome este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad con ambas manos y colóquelo sobre el suelo con su mano izquierda”.
  3. Memoria: para la evaluación de la memoria de corto plazo se le puede pedir al paciente que memorice una lista de tres objetos que no estén relacionados ni fonológica ni semánticamente, y unos minutos después se le pide que los recuerde. Para la memoria de mediano y largo plazo se le puede preguntar por ejemplo ¿en dónde nació? , etc.
  4. Calculo: Se le pide al paciente que a 100 le reste 7 de la manera consecutiva en 5 ocasiones, de la siguiente manera ¿Cuánto es 100 menos 7?, ¿Cuánto es 93 menos 7? Y así sucesivamente. Un instrumento que con frecuencia se recomienda utilizar como herramienta de tamizaje cognitivo es el mini-mental de Folstein, pero es prudente señalar que no debe utilizarse sistemáticamente en la evaluación cotidiana si no para los casos en los que haya sospecha de demencia o deterioro cognitivo.

EXPLORACIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES

Debe realizarse en forma ordenada, bilateral y comparativa, son 12 nervios craneales.  Nervio olfatorio (I) No se explora de manera rutinaria, ya que en la mayoría de los trastornos de olfacción son provocados por patologías o problemas nasosinusales y no de origen central. En caso de que el paciente refiera alguna alteración, es importante considerar sus antecedentes e identificar factores que se asocien a ella.  Nervio óptico (II) Su exploración comprende cuatro pasos y se realizan de la siguiente manera  Agudeza visual (lejana y cercana) Se suele utilizar la tabla de Snellen, que consiste en una serie de letras de tamaño decreciente colocadas a una distancia de seis metros, el paciente debe de leer cada línea desde la primera hasta que no sea capaz de distinguir más detalles. En cuanto a la agudeza visual cercana, se utiliza la tabla de Jaeger, que muestra una serie de texto en tamaño decreciente, o la carta de Rosenbaum, que muestra letras y números que deben colocarse a 30 cm de distancia y se identifica cual es la línea de tipo más pequeño que puede leer correctamente. Si ni tiene este instrumento le puede decir al paciente que lea cualquier otro texto.  Visión cromática La forma más sencilla de evaluarla es mostrarle al paciente objetos de colores primarios, evaluando cada ojo por separado es decir ocluyendo el ojo contralateral. Primero se le pregunta si distingue el color y después se le pide que lo nombre.  Campos visuales La prueba clínica más sencilla para evaluarlos es la campimetría por confrontación, en la que el medico compara sus campos visuales con los del paciente, se colocan frente a frente, ambos cubren un ojo de manera contralateral y deberán mantenerse mirando fijamente el ojo descubriendo el otro.

Para evaluar la función motora, se pide al paciente que realice diferentes movimientos o gestos faciales comenzando por la frente y terminando con la boca, esto tiene la finalidad de identificar asimetrías faciales que sugieran paresia o parálisis de la musculatura facial.  Nervio glosofaríngeo (IX) y nervio vago (X) Se exploran juntos, pues inervan estructuras relacionadas funcionalmente. Se solicita al paciente que diga el fonema “A” de manera prolongada. En caso de una paresia unilateral de los nervios IX y X, se observa que uno de los pilares del paladar no se eleva, lo cual produce una desviación de la úvula hacia el lado sano. En segundo término se pide al paciente que abra la boca y se toca la pared posterior de la faringe con un abate lenguas.  Nervio accesorio (XI) Se encarga de la inervación motora de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, por lo tanto, su exploración consiste en evaluar el trofismo, tono y fuerza de ambos músculos.  Nervio hipogloso (XII) Al dar inervación motora de la lengua, se explora solicitando al paciente que protruya y la movilice en todas las direcciones.

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR

La exploración de la motilidad voluntaria se explora evaluando cinco aspectos del músculo: el trofismo, el tono, la fuerza, los reflejos de estiramiento muscular y, finalmente, los reflejos anormales o patológicos.  Trofismo: es una valoración subjetiva de la masa muscular y su volumen. Es dependiente de la experiencia del médico, pues se realiza por simple inspección y será este último quien determine si un músculo posee una configuración normal o si se encuentra demasiado pequeño (hipotrofia) o demasiado grande (hipertrofia). Se conoce como atrofia cuando el músculo se encuentra disminuido de tamaño y además se hallan datos de denervación.  Tono: Puede definirse como la resistencia pasiva al movimiento que presenta un musculo que se encuentra voluntariamente relajado. La manera de explorarlo es palpando la masa muscular y realizando estiramientos y acortamientos pasivos de los distintos grupos musculares en las cuatro extremidades. Las alteraciones pueden implicar aumento o hipertonía, la cual puede presentarse en tres formas: como rigidez espasticidad o disminución del tono muscular (hipotonía).  Fuerza muscular: Se evalúan grupos musculares pidiendo al paciente que realice movimientos activos en primera instancia solo en contra de la gravedad y después en contra de una resistencia impuesta por el médico. La escala para graduar la fuerza muscular más utilizada es la escala de Daniels. Los músculos que se evalúan de manera rutinaria son: bíceps y tríceps en las extremidades superiores mediante la flexión y extensión del codo; cuádriceps e isquiotibiales, bíceps, semitendinoso y semimembranoso en las extremidades inferiores mediante la extensión y flexión de la rodilla. Esta exploración debe hacerse siempre de manera comparativa entre el lado izquierdo y derecho del paciente y palpando el musculo explorado para percibir la contracción muscular.

EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD SOMÁTICA

Para explorar la sensibilidad motora podemos dividirla en:  Superficial o exteroceptiva (tacto, dolor y temperatura)  Propioceptiva (artrocinetica, posicional y vibratoria)  Mixta (estereognosia y grafestesia) Es importante considerar que para evaluarla, el paciente deberá estar alerta y cooperador, no estar bajo los efectos de drogas o fármacos, y mantenerse con los ojos cerrados para mayor fiabilidad. La exploración deberá realizarse de manera bilateral, comparativa y topográficamente de acuerdo al esquema corporal para los dermatomas. Esto último tiene gran relevancia clínica en caso de lesiones centrales, de nervios periféricos o lesiones medulares, pues si hay alteración permitirá identificar el nivel de la lesión.

 Sensibilidad táctil: se puede utilizar un trozo de papel o un hisopo, con que se toca la piel del paciente y este deberá indicar si percibe el toque o no.  Sensibilidad dolorosa: con ayuda de un objeto afilado o un palillo con la punta achatada, se punciona la piel del paciente y este deberá indicar si siente dolor, con que intensidad y si es la misma intensidad de ambos lados.  Sensibilidad térmica: Se emplean dos objetos que tengan diferentes temperaturas, de preferencia uno frío y otro tibio o caliente. De igual manera, se colocará el estímulo y el paciente deberá identificarlos e indicar si es que en algún lugar lo percibe más o menos.

EXPLORACIÓN DE LA COORDINACIÓN MOTORA Y EL EQUILIBRIO

La coordinación puede ser evaluada de manera estática y dinámica.  Coordinación dinámica Primero, se evalúan las metrías (capacidad por medio de la cual se le da la medida exacta a la velocidad, la distancia y la fuerza de los diversos movimientos al realizar alguna actividad de precisión) mediante la “prueba dedo-nariz”. En segundo lugar, se explora también la diadococinesia (capacidad de ejercer movimientos voluntarios rítmicos alternos con grupos musculares funcionalmente opuestos, por ejemplo: supinaciónpronación) con la “prueba de movimientos alternantes rápidos”. Finalmente, en este punto puede evaluarse también la marcha. Una manera sencilla es pedirle al paciente que camine lentamente de un lado a otro, observando la simetría de sus movimientos, posibles desviaciones en el recorrido y la presencia de movimientos asociados (por ejemplo, el balanceo de brazos o piernas).  Coordinación estática Se evalúa con la “prueba de Romberg”. En la prueba de Romberg se eliminan las modalidades visual (al pedirle al paciente que cierre los ojos) y vestibular (al colocarlo de pie, erguido, pies juntos, brazos completamente extendidos hacia enfrente, palmas hacia abajo, cabeza un poco elevada), de tal manera que cualquier alteración en la vía propioceptiva que pudiera ser compensada por el sistema visual o vestibular se pondrá en evidencia. La prueba resultará positiva en caso de que el paciente pierda el balance, es por ello que el explorador deberá colocarse a su lado con sus brazos extendidos evitando que caiga

INTEGRACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA

En primer lugar, conviene hacer un recuento de los síntomas y signos anormales obtenidos durante la exploración, y tratar de integrar algunos síndromes neurológicos, por ejemplo, síndrome de motoneurona superior o inferior, síndrome de hipertensión endocraneal, etc. Una vez realizado el diagnóstico sindromático, lo siguiente es realizar una aproximación topográfica de la alteración o lesión; en primer lugar, resulta muy importante distinguir entre lesiones del sistema nervioso periférico y del sistema nervioso central, además de tratar de identificar si se trata de una patología: difusa, focal o multifocal. Finalmente, será necesario tratar de establecer cuál puede ser la naturaleza o etiología de la alteración o lesión del sistema nervioso (tumor, infarto, absceso, desmielinización, etc.), para lo cual se requiere, una vez más, hacer una integración del cuadro clínico del paciente con la EN, los conocimientos neuroanatómicos y neurofisiológicos.

ESTUDIOS DE APOYO EN NEUROLOGÍA Y SUS PRINCIPALES INDICACIONES

La indicación de estudios paraclínicos en el paciente neurológico debe estar guiada y fundamentada en la historia clínica que se le realice. La amplia disponibilidad e importancia que han cobrado recientemente los estudios de neuroimagen como la tomografía computada (TC) o la resonancia magnética (RM) del encéfalo, ha provocado que se soliciten estos estudios de manera indiscriminada a los pacientes con algún síntoma neurológico.