ÁREA DE SERVICIOS MÉDICOS
R.F.C CRM 670210 9K6
DELEGACIÓN MONTERREY
Certificado Médico
NOMBRE: ____Roblero___________De León ____________________Abel __________________ Sexo: Masculino
EDAD:_____29__________
DOMICILIO: __AV. Gustavo Sada paz_______720____________San Nicolas de los Garza____________________664490___
FECHA DE NACIMIENTO: ___03_____ / _Noviembre_________ / __1990_______ GRUPO/RH:__O Negativo
DERECHOHABIENTE AL: IMSS__X_ ISSSTE ________ ISSEMYM______ OTRO ___________ NINGUNO____________________
NOMBRE: ________________________________________________________ PARENTESCO: ______________________________
SIGNOS VITALES: FC__81______ FR__18________ T/A___120/80__________ PESO _70__kg____ Estatura_1.60__cm_
ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS: SI___________ NO __x_______ INFECTOCONTAGIOSAS: SI________ NO __X_________
SARAMPIÓN __x____ RUBÉOLA___x___VARICELA___x___ HEPATITIS __x______ ESCARLATINA_x______OTRAS_______________
CIRUGIAS: SI _______ NO ____Ninguna____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
ALERGIAS: SI________ NO___Negadas_____________________________________________________________________
TRANSFUCIONES: SI_____ NO____Ninguna______________________________________________________________________
ENFERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA: _____Ninguna_______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
MEDICACIÓN ACTUAL: __Ninguna______________________________________________________________________
6. EN SU OPINIÓN, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON:
ESPECIFIQUE:___________Clínicamente Sano ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD OBSERVADA EN EL PACIENTE Y LOS RESULTAOS DE SUS EXÁMENES
MÉDICOS. EMITA LOS COMENTARIOS QUE LE PAREZCAN PERTINENTES: _Sin
anomalias________________________________________
DIAGNÓSTICO CLÍNICO___________SANO__________________________________________________________
Ave. Alfonso Reyes 2503 Nte. Col. Del Prado TEL: 81 1477 1477
N° 94026
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S)
(años)
Calle No. Ext. No. Int. Col/Localidad Municipio CP
Día Mes Año
(EN CASO DE SER MENOR DE 18 AÑOS PONER EL NOMBRE DEL PADRE O TUTOR)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S)
EXCELENTES (X
) BUENAS ( ) REGULARES ( ) MALAS (
)
EL QUE SUSCRIBE C: _______Dr Juan Homar Paez MEDICO CIRUJANO, LEGALMENTE AUTORIZADO PARA EJERCER LA
PROFESIÓN DESPUÉS DE HABERSE PRACTICADO EXAMEN MÉDICO MINUCIOSO, CERTIFICAQUE EL PACIENTE ES:
APTO__X_____ NO APTO _______ PARA ____Abel Roblero De León______________________
SE EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS USOS Y FINES LEGALES QUE AL INTERESADO CONVENGAN
Monterrey ____15_____ DE ____Noviembre__________________ DE ____2019_____
FIRMA Y NOMBRE DEL MÉDICO _____ Dr Juan Homar Paez____________________