FICHA PARA EVALUACIÓN TERAPIA OCUPACIONAL
FECHA: HORA DE EVALUACION: DIRECCION:
NOMBRE Y APELLIDOS: EDAD: N.H:
FECHA DE NACIMIENTO: D.N.I: TELEFONO:
DIAGNOSTICO: PAQUETE:
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA AREA:
Aseo: Comunidad:
Baño: Familia:
Vesdo: Compañero/amigo/pareja:
Alimentación: HABILIDADES:
Sueño: Postura:
Pareja: Movilidad:
Comunicación: Coordinación:
Limpieza de casa: Fuerza y Esfuerzo:
Transporte: Energía:
Cuidado de otros: Orientado:
Cuidado de mascotas: Juego:
Manejo financiero: Estado Cognivo:
Autocuidado: Estado de ánimo:
COMPETENCIAS OCUPACIONALES
Sabe Leer Si__________ No ____________ sabe escribir: si__________No__________
Realiza operaciones Matemácas: Si__________ No ____________
Primaria Si__________ No ____________
Secundaria Si__________ No __________ __
Técnica Si__________ No ____________
Universitaria Si__________ No ____________
Intereses y búsqueda de empleo _________________________________
Otros Si__________ No ____________
Cuales_________________________________________________________
Desempeño en el trabajo______________________________________________
Que trabajar: