INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO UO AREA Nº CODIGO LOCALIZACIÓN
MSP Centro de Salud Nº 1
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
Quito Pichincha 11 INFORMACIÓN GEO REFERENCIADA
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA SECTOR MANZANA DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA) LATITUD LONGITUD ALTITUD
Pichincha Quito Centro Histórico 24 de Mayo 1 1 Ambato Oe 381 y Guayaquil
BARRIO NUMERO DE CASA COMUNIDAD GRUPO CULTURAL NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA NUMERO DE TELÉFONO FECHA DE LLENADO
24 de Mayo Oe 381 Rosa Guamán (Informante) (98) 050-1769 4/13/2020
NUMERAR CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION
2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA
GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN
SEXO ESCOLARIDAD
RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
H M SIN BAS BACH SUP ESP SI NO SI NO
1 - 4 AÑOS
Zarate Guamán María Hija 9/15/2016 x x x Inmunizaciones incompletas S/N S/N
5 - 9 AÑOS
Zarate Guamán Gustavo Hijo 1/9/2014 Ninguna x x x Inmunizaciones incompletas S/N S/N
10 - 19 AÑOS
Zarate Guamán Margarita Hija 8/27/2006 Estudiante x x x Inmunizaciones incompletas S/N S/N
20 - 64 AÑOS
Zarate Luis Jefe 4/30/1978 Albañil x x x x Alcoholismo S/N 1701223361
Guamán Rosa Esposa 10/6/1974 Comerciante informal x x x x Violencia intrafamiliar S/N 1589634111
Guamán José Suegro 5/19/1950 Comerciante informal x x x x Sin controles medicos S/N 1798521344
65 AÑOS Y MAS
TOTALES 33300000606
GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES DOSIS DE VACUNACIÓN dT ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS
PRIMERA SEGUNDA REFUERZO GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS
EMBARAZADAS
NO
3 MORTALIDAD FAMILIAR REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS 4 RESPONSABLE DEL LLENADO
NOMBRE PARENTESCO CAUSA NOMBRE Y APELLIDO CÓDIG O FIRMA
No refiere Lic. JP 2365 Lic. JP
FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1)
NUMERO DE FICHA
FAMILIAR
Centro
Histórico
# DE FAMILIA
NUMERO DE
CARPETA
FECHA DE
NACIMIENTO
ESQUEMA
COMPLETO DE
VACUNAS
SALUD
BUCAL NUMERO DE CEDULA DE
CIUDADANIA
MENOR 1
AÑO
FECHA DE ULTIMA
MENSTRUACION
FECHA PROBABLE
DEL PARTO
SEMANAS DE
GESTACIÓN
EDAD AL
FALLECER
