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FICH
1 ¿El Proyecto ha iniciado obra? Si
2 ¿El Proyecto es un Proyecto de Inversión pública (PIP)? Si
3 ¿El Proyecto se encuentra en un Area Natural protegida (ANP) Si
o su zona de Amoprtiguamiento?
Ingresar el código SNIP (de corresponder)
DATOS GENERALES
1.1 Nombre del Proyecto
1.2 Tipo de Administrado
1.3 Nombre del Administrado (titular del proyecto)
1.4 Nombre de Representante Legal.
Declaración Jurada
1.5 Población Beneficiaria por la ejecución del proyecto
LOCALIZACION DEL PROYECTO
2.1 Tipo de Zona a intervenir
2.2 Región
2.3 Provincia
2.4 Distrito
2.5 Localidad
2.6 Ubicación del Proyecto en coordenadas UTM Plano de ubicación
WGS 84
Zona
Punto
La presente Ficha Tecnica Ambiental (FTA) tiene carácter de Declaración Jurada, por lo que el titular del proyecto y
el artículo 42 de la Ley No. 27444. Ley de Procedimiento Administrativo General. En caso de comprobarse que la in
profesional responsable de su llenado, serán sujetos a las acciones administrativas o judidicales que correspondan
agregar
ANTECEDENTES DEL PROYECTO
3.1 descripción del Sistema existente en la localidad y/o
localidades inmersas en el proyecto (*)
DESCRIPCION DEL PROYECTO
4.1 Tipo de proyecto
4.2 Descripción de los componentes proyectados
- En caso de modificaciones de componentes, ampliaciones del
proyecto o mejoras tecnológicas deberá de procederse de acuerdo
a lo establecido en el artícul 4° del D.S: 054-2013-PCM
4.3 ¿El Proyecto cuenta con disponibilidad hídrica?
Justificación técnicamente de
4.4 Tipo de captación de agua
4.5 Fuente de agua cantidad Tipo(s) de Fuente de Agua (no
Número de Captaciones
Ciudad(es) de captación (es)
4.6 Sistema de agua potable
agregar
4.7 Planta de Tratamiento de agua potable (PTAP)
agregar
Plano de PTAP (Georeferencia
Caudal(es) de Ingreso (L/s)
agregar
- En caso de vertimiento a un cuerpo natural de Agua, el titular deberá Punto(s) de vertimiento (UTM
cumplir con lo dispuesto en la R. M: N° 273 -VIVIENDA
Tipo de cuerpo natural de agu
Zanjas de infiltración a pozo d
Tipo de Reuso
Caudal de reuso (l/s)
4.14 Tiempo de ejecucuón de obra del proyecto (meses)
Cronograma de ejecución de obra
4.15 Manual de operación y mantenimiento
4.16 Responsable de la etapa de Operación y Mantenimiento
CONDICIONES AMBIENTALES Y SOCIALES DEL ENTORNO DEL PROYECTO
5.1 Características de la zona de emplazamiento del proyecto (flora, fauna, cuerpos de agua, etc.)
FACTORES AMBIENTALES
BREVE DESCRIPCION DEL ENTORNO
(aire, agua, suelo, flora,
fauna, paisaje,etc)
- Adjuntar Plano de Area de Influencia Ambiental ADJUN
* LA CALIDAD DEL PARAMETRO AMBIENTAL EMPLEADO SE CONSIDERA QUE ES "ALTO(A)" SI SE APRECIAN NIVELES D
OBSERVAN NIVELES DE DETERIORO O ALTERACIÓN POR PRESENCIA DE CONTAMINANTES , Y "BAJA" SI LA CALIDAD
CONTAMINANTES
PARTICIPACION CIUDADANA (en caso que el proyecto cuente con una PTAR)
6.1 Describir el resultado de la Consulta Ciudadana (si corresponde).
Se expone con cierto detalle los resultados de los talleres,
entrevistas y demás instrumentos de participación
Talleres, actas, etc.
IDENTIFICAION DE IMPACTOS AMBIENTALES
7.1 Descripción de los impactos ambientales , durante las etapas de ejecucuión de obra, O&M, cierre y abandono
Nro ETAPA DEL PROYECTO DENOMINACION DEL IM
MEDIDAS DE PREVENCION Y DE CONTROL (etapa de ejecucuón de oba O&M, cierre y abandono)
Nro ETAPA DEL PROYECTO MEDIO AL QUE IMPACTA TIPO DE MUESTRA
PROGRAMA DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS
Nro ETAPA DEL PROYECTO TIPO DE RESIDUO CANTIDAD TIPO DE ALMAC
PROGRAMA DE MONITOREO AMBIENTAL (en caso de que el proyecto cuente con una PTAR)
Nro ETAPA DEL PROYECTO FACTOR AMBIENTAL ESTACION DE MONITOREO
Plano de ubicación de las estaciones de
ADJUNTAR
monitoreo georeferenciado
DENOMINACION DEL
IMPACTO
- El titular deberá presentar la Declaración Anual del manejo de residuos sólidos de las actividades de la Construcci
web:http:://nikp.vivienda.gob.pe/sica/modulos/rrss.aspx, según lo establecido en la R.M. N° 220-2015-VIVIENDA
PARAMETRO DE
MONITOREO
ANEXO 1
FICHA TECNICA AMBIENTAL
No
No
No
Validar SNIP
eclaración Jurada ADJUNTAR
lano de ubicación ADJUNTAR
Punto Norte Este
que el titular del proyecto y el profesional responsable de su llenado, se acogen a la presunción de veracidad establecida en el artíc
so de comprobarse que la información consignada en el presente instrumento no corresponde a la verdad de los hechos, tanto el ti
udidicales que correspondan.
Plano del Sistema proyecto ADJUNTAR
SI No
ustificación técnicamente de la oferta y demanda de agua ADJUNTAR
TIPO DE CAPTACION
po(s) de Fuente de Agua (nombre)
agregar
úmero de Captaciones
agregar
iudad(es) de captación (es)
agregar
TIPO DE SISTEMA DE AGUA POTABLE
TIPO DE TRATAMIENTO
lano de PTAP (Georeferenciado) ADJUNTAR
audal(es) de Ingreso (L/s)
unto(s) de vertimiento (UTM)
agregar
po de cuerpo natural de agua
agregar
anjas de infiltración a pozo de percola,ción
po de Reuso
audal de reuso (l/s)
ADJUNTAR
e agua, etc.)
CRIPCION DEL ENTORNO EV. CALIDAD AMB. LINEA BASE
Bajo
Medio
Alta
ADJUNTAR
)" SI SE APRECIAN NIVELES DE DETERIORO O ALTERACIÓN POR PRESENCIA DE CONTAMINANTES, "MEDIA(S)" SI SE
ES , Y "BAJA" SI LA CALIDAD DEL MEDIO ESTA FUERTEMENTE DEGRADADA O TIENE PRESENCIA SIGNIFICATIVA DE
bra, O&M, cierre y abandono
DENOMINACION DEL IMPACTO MEDIO AL QUE IMPACTA
TIPO DE MUESTRA MEDIDA PROPUESTA
TIPO DE ALMACENAMIENTO DISPOSICION FINAL
ESTACION DE MONITOREO (UTM)
ADJUNTAR
RESPONSABLE DE LA IMP
´LEMENTACION
RESPONSABLE DE LA IMP
´LEMENTACION
actividades de la Construcción y Demolición , através del Aplicativo cirtual ubicado en la dirección
M. N° 220-2015-VIVIENDA
FRECUENCIA DE
MONITOREO
NORMA
APLICABLE
RESPONSABLE DE LA IMP
´LEMENTACION
¨Público/Privado
UNTAR
Urbano/Rural
ADJUNTAR
Cota
ción de veracidad establecida en el artículo IV del Título Preliminar y
de a la verdad de los hechos, tanto el titular del proyecto como el
Integral
Agua Potable
Alcantarrillado
Redes PTAR
Otros
ADJUNTAR
ADJUNTAR
ADJUNTAR
Subterranea
Superficial
Manantiales
Galerias
Filtrantes
Otros
Rio
Mamantial
Lago, laguna
Pozo de agua
Mar
Otros
Por gravedad sin
tratamiento
Por gravedad con
tratamiento
Por bombeo sin tratamiento
Por bombeo con
tratamiento
Otros
Filtro Lento
Filtro rápido
Tratamiento químico
Simple desinfección
Osmosis
Otros
natural de agua
Categoria (s) del cuerpo
natural de agua
Caudal(es) del cuerpo
receptor (L/S)
Profundidad(es) de napa
freática
Test de percolación
Acuerdos u otros entre
el titular y el usuario
AMB. LINEA BASE
ES, "MEDIA(S)" SI SE
SIGNIFICATIVA DE
Vertimiento
Infiltración
Reuso
Rio
Lago, laguna
quebrada seca
Otros
Reforestación
Riego de cultivos
Tallo corto o
tallo bajo
parques y jardines
Otros
QUE IMPACTA
ESPONSABLE DE LA IMP
´LEMENTACION
ESPONSABLE DE LA IMP
´LEMENTACION
ión
ESPONSABLE DE LA IMP
´LEMENTACION
agregar
ADJUNTAR
ADJUNTAR
