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Fisiología del trabajo de parto
● En las últimas horas del embarazo hay contracciones uterinas potentes y dolorosas que producen
dilatación del cuello uterino y hacen que el feto descienda por el conducto del parto.
● Útero y cérvix experimentan preparación intensa mucho antes que el trabajo de parto → 36-38 SDG
● Cérvix→ comienza con una etapa de ablandamiento
o Pero conserva integridad estructural
● Representa la culminación de una serie de cambios bioquímicos en el útero y cuello uterino
Fases del parto
● El parto requiere múltiples transformaciones en las función uterina y cervicouterina ● Las fases corresponden a las principales transiciones fisiológicas del miometrio y CU ● Se dividen en 4 y estas son: o Preliminar o Preparatoria o Parto o Recuperación ● Las fases no se deben de confundir con las etapas clínicas del trabajo de parto
Fase 1 del parto: quiescencia uterina y ablandamiento del cérvix - Preliminar Quiescencia uterina ● En condiciones normales, esta fase comprende 95% del embarazo o Se caracteriza por estabilidad del músculo liso uterino con mantenimiento de la integridad estructural del CU o La propensión del miometrio a contraerse se mantiene suspendida y el músculo pierde su capacidad de respuesta a estímulos naturales. o Se pueden producir algunas contracciones de baja intensidad pero no producen dilatación del CU. o Cerca del final del embarazo las contracciones de este tipo se vuelven más frecuentes ▪ A veces se denominan contracciones de Braxton Hicks o trabajo de parto falso Ablandamiento del cuello uterino ● Funciones del CU durante el embarazo o Mantenimiento de la función de barrera para proteger el aparato reproductor contra infecciones o Mantenimiento de la competencia cervicouterina a pesar de la fuerza gravitacional creciente o Coordinación de los cambios en la MEC → que permite aumento progresivo de distensibilidad ● En esta fase hay aumento de distensibilidad hística aunque el CU permanece firme y resistente. o La dilatación prematura y la incompetencia estructural puede anticipar el parto. Cambios estructurales ● El cambio del CU se debe al aumento de vascularidad, a la hipertrofia estromal, hipertrofia e hiperplasia glandular y cambios progresivos de la estructura de la MEC ● El colágeno es la principal proteína estructural del cérvix o La modificación del procesamiento del colágeno, así como el número o tipo de enlaces covalentes entre las hélices del colágeno → es lo que modifica la fuerza y flexibilidad del tejido. ● La importancia clínica de estos cambios se sustenta en la mayor prevalencia de la insuficiencia cervicouterina o En mujeres con defectos hereditarios o en la síntesis de colágeno y elastina ▪ Síndrome de Ehlers Danlos y Marfan Fase 2 del parto: preparación para el trabajo de parto ● A fin de prepararse para el trabajo de parto, la estabilidad miometrial de la fase 1 del parto debe interrumpirse o A través de la activación uterina
● La administración de antagonistas de progesterona produce también maduración del CU Fase 3 del parto: trabajo de parto ● Esta fase representa el trabajo de parto activo y por lo general se divide en tres etapas o 1. La primera comienza cuando se producen contracciones uterinas espaciadas con frecuencia, intensidad y duración suficiente para empezar el borramiento ▪ Esta termina cuando el cérvix esta dilatado por completo → 10 cm para permitir el paso del feto → etapa de borramiento o dilatación del CU o 2. La segunda etapa comienza cuando la dilatación del CU esta completa y termina con el nacimiento → etapa de expulsión fetal o 3. La tercera etapa inicia justo después del nacimiento del feto y concluye con el alumbramiento de la placenta. ▪ Etapa de la separación y expulsión de la placenta Primera etapa del trabajo de parto: inicio clínico del trabajo de parto ● Las contracciones uterinas intensas inician de forma súbita o En otras mujeres el trabajo de parto es antecedido por una pequeña cantidad de moco sanguinolento por vagina Contracciones uterinas en el trabajo de parto ● Entre las contracciones musculares fisiológicas → las del músculo liso uterino durante el trabajo de parto → son dolorosas y singulares ● No está bien definida la causa del dolor, pero se cree que puede ser por 4 mecanismos o Hipoxia del miometrio contraído o Compresión de los ganglios nerviosos en el cuello uterino por contracción de los haces musculares entrecruzados o Estiramiento del CU durante la dilatación o Estiramiento del peritoneo sobre el fondo ● La infiltración paracervical con un anestésico local casi siempre produce un alivio del dolor durante las contracciones. ● Las contracciones son involuntarias o El bloqueo neural con la analgesia epidural no reduce su frecuencia ni intensidad. ● El estiramiento mecánico del CU intensifica la actividad uterina o Este fenómeno se refiere como reflejo de Ferguson → no se conoce su mecanismo exacto ▪ Se ha sugerido que la liberación de oxitocina ● El intervalo entre las contracciones disminuye en forma gradual o De unos 10 min en la primera etapa a 1 minuto en la segunda etapa ● En la fase activa del trabajo de parto cada contracción dura aproximadamente entre 30- segundos
● La presión promedio del liquido amniótico generado por las contracciones va de 20-60 mmHg. Segmentos uterinos superior e inferior evidentes ● Durante el trabajo de parto activo las divisiones uterinas anatómicas que se iniciaron en la fase 2 se tornan más evidentes. ● En la palpación abdominal incluso antes de la rotura de membranas a veces pueden diferenciarse dos segmentos o Superior → firme durante las contracciones o Inferior → más blando, distendido y pasivo. ● El segmento superior se contrae, retrae y expulsa al feto o Como respuesta a estas contracciones el segmento inferior y el CU se dilatan formando un tubo por donde puede pasar el feto. ● El segmento superior se retrae solo en medida en que el inferior se distiende y el CU se dilata. ● Después de cada contracción del segmento superior los músculos no regresan a la longitud previa, si no que la tensión permanece sin modificación → para poder expulsar al feto ● Como efecto del adelgazamiento del inferior y el engrosamiento simultáneo del superior, marca una frontera entre ambos con una cresta en la superficie uterina interna o Denominada anillo fisiológico de retracción ● Cada contracción produce la elongación de la forma ovoide uterina con disminución simultánea del diámetro horizontal. Fuerzas auxiliares en el trabajo de parto ● Después de la dilatación completa del cérvix → la fuerza más importante en la expulsión fetal es producida por la presión intraabdominal materna.
o La tensión resultante separa la capa más débil, la decidua esponjosa de ese sitio. o Por lo tanto la separación placentaria tiene lugar después de la desproporción creada entre el tamaño reducido del sitio de implantación ● A medida que avanza la separación → se crea un hematoma entre la placenta/decidua separada y la decidua que permanece unida al miometrio o Por lo general el hematoma es resultado de la separación, no su causa. Separación de la membrana fetal y la extrusión placentaria ● Cuando la placenta se ha separado por completo, puede expulsarse con el incremento de la presión abdominal ● La culminación de la tercera etapa también se logra mediante la compresión y elevación alternadas del fondo a l tiempo que se ejerce una tracción mínima sobre el cordón umbilical ● El hematoma retroplacentario sigue a la placenta o se encuentra dentro del saco invertido, formado por las membranas. o Mecanismo de Schultze → la sangre del sitio placentario se vierte en el saco de la membrana y no escapa al exterior hasta después de la extrusión de la placenta. o Mecanismo de Duncan → la placenta se separa primero en la periferia y la sangre acumulada entre las membranas y la pared uterina escapa por la vagina primero. Fase 4 del parto: Puerperio ● Justo después del parto y por cerca de 1 hora → el miometrio permanece en estado de contracción y retracción rígidas ● Esto comprime los vasos uterinos y permite la trombosis de su luz para prevenir la hemorragia. ● Posteriormente inicia de manera oportuna, la involución uterina y la reparación cervicouterina o Dichos procesos protegen a los órganos reproductores de la invasión de microorganismos comensales ● Durante el periodo temprano comienza la lactogénesis ● La reanudación de la ovulación ocurre → 4-6 semanas después del parto. Procesos fisiológicos y bioquímicos que regulan el parto ● Existen dos teorías acerca del inicio del trabajo de parto o La primera es la pérdida funcional de los factores que mantienen el embarazo o La segunda se enfoca en la síntesis de factores que inducen al parto. ● Se ha señalado que el feto maduro es la fuente de la señal inicial para el comienzo del parto
