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52 C.^ Aiarttnez^ Díaz,^ J.^ A.^ Caní.b,-one,o^ Galache^ y!.^ lb.^ Senoz’illa^ Pírez
El hecho de que la infección urinaria sea muicho más frecuente en muje- res que en hoínbres, apoya la importancia de esta vía de infección. La uíretra femenina es más corta y está en pr<ximidad de las áreas vulvar y perirrectal, con lo que se facilita su contaminación por gérmenes procedentes de estos te- rritorios. Así se ha comprobado que tos microorganismos <íue causan infee- cion unnarua en la mujer se encuientrarí colonizando previamente las zonas cl- tadas-t La presemícia de refliujo vésiconreteral facilita el ascenso de los gérmenes hacia la pelvis renal y ptieden causar pielonefritis. Estudios en modelos de experimentación animal han couífirmado igual- mente la importancia de la ruta ascendente en la infección urinaria. En éstos, se comprueba cómo, si se provoca una. bacteriuria tras ligar uno de los uréte- res, sólo el riñón no ligado desarrolla sectíndariamente urma pielomíefritisQ
VIA l~.[EMATÓGENA
En pacientes con bacteriemia por estafilococo puieden producirse con reía- Uva frecuencia abscesos renales. Es posible imíducir pielonefritis experimental por la inyección intravenosa de bactemias o incluso de cándidal Sin embargo, la producción de infección del tracto urinario tras la inyección intravenosa de l<)s principales patógenos urinarios (bacilos gram. negativos) es excepcional -
VÍA LINFÁTICA
Aunque no existe evidencia (le uin papel significativo de esta vía crí la pa- togénesis de la pielotíefritis. en animales, se lía demostrado la existencia de conexiones linfáticas entre los uréteres y los 1-iliones. También el hecho de que el aumento de la presión vesical pueda causar reflujo linfatico hacia los riñones hace pensar que éste pLíeda jugar algún papel.
EP ID EM TOLO ES lA
Los microorganismos implicados en la infección urinaria no lían cambia- do de forma significativa en los últimas dos décadas, Ijermaneciendo la E. Coli como el principal patógeno5.^ Más del^ 95%^ de las^ infecciones^ del^ tracto urinario son causadas por una única especie bacteriana. En pacientes con catéteres urimíarios o anomalías estructurales del tracto urinario se aíslan con mayor frecuencia otros microorganismos como especies de Proteus, Klebsiclla, Enterobacter. Enterococcus y Estaphylococcus. En es- tos casos es relativamente común aislar más de un microorganismo.
Fisiopaíolos4ía de la int3cción urinaria 53
La incidencia de infecciones por Enterococo ha aumentado en los últimos años, y se considera en la actualidad el segundo patógeno nososcomial más frecuente. El Enterococcus Faecalis, la especie más comunmente aislada, se ha implicado como causa importante de infección del tracio urinario, bacte- riemia, endocarditis e infección intraaldominalt}. Por otro lado la instrumentación urológica y los ciclos repetidos de antibió - fleos favorecen la aparición de organismos multirresistentes y en algunos casos, hongos, especialmente cándida. También se han descrito Staphylococcus coa - gulasa negativos como una causa común de infección del tracto urinariom~. Las infecciones cruzadas son también importantes en pacientes hospitali- zados, especialmente en pacientes portadores de sonda vesicalu lu2. Reciente- mente se ha reconocido el Corynebacterium grupo D2 como un importante patógeno nosocomial Li. Otros microorganismos implicados son Stapliylococcus saprofiticus en muj eres jóvenes sexualmente activas, Stap bylococcus coagulasa positivos, que pueden producir abscesos renales o perirrenales por vía hematógena, adenovirus que causan cistitis hemorrágica en niños’4,^ Gardnerelia^ vaginalis, Ureaplasma Urealiticuím y Mycoplasma 1-lominis (estos dos últimos posibles patógenos no demostrados)ma.m ~ Los microorganismos anaerobios rara vez son patógenos del tracto urinariom?.
FACTORES DE VIRULENCIA
Las propiedades de adhesión de ciertas bacterias a las células del epitelio de transición del huesped van a determinar la capacidad de colonizar e infec - tar el tracto urinario normal’tt Así observamos que solo tinos pocos serogru - pos de E. coli (01, 02, 04, 06, 07, 075 y 015) causan una altaproporción del total de las infeccionesmo. Estos factores de virulencia incluyen la capacidad de adherencia a células vaginales y uíroepiteliales20, la resistencia a la actividad bactericida del suiero, la mayor cantidad de antígeno K21, la presencia de aerobactin que secuestra hierro y la presencia de bemólisis7. Mobley et al.22, estudiaron los determinantes de la virimíencia de E. coli y Proteus mirabilis, para lo cual aislaron los genes que codificaban estos e in - dujeron mutaciones específicas en ellos analizando los resultados en medios in vitro e in vivo. Concluyeron que la patogénesis de la infección del tracto urinario y de la pielonefritis aguda es multifactorial, ya que la mutación de genes aislados raramente causa una atenuación significativa de la virulencia del gérmen. Las bacterias con mayor capacidad de adherencia a las células vaginales y periuretrales son las que colonizarán las regiones anatómicas adyacentes al orificio uretral.
FisiopatologÍa de la infección urinaria 35
GalNaco
lsorreceptoressegu ¡u el tipo de p¡otcíi>u> terminal de las li¡nbrias P
Aol liesinas tipo 11 Adluesinas tipo III (Antíge ao -1>> (receptor forusman)
GalNac
C e u. a
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Fig. 1 Arquitectura de los receptores tipo II y III de las proteínas terminales de las fmmbruas 1’ de la E. Coli: Todos los isorreceptores para la fimbria P contieneiu el disacárido <Gal 1-4 <Gal. pero su posición en la molécula difiere <Clase II: Gal NAc 1-3 Gal 1-4 Gal 1-4 Gíccer y clase 111: Gal NAc 1-3 Gal 1-4 Gal 1-4 Glccem).
PATOGENIA
Se ha postulado una teoría sobre la patogénesis de la infección del tracto urinario, quc sc desarrollaría en dos fases3m32:^ En^ una^ primera,^ se^ produciría una colonización del tracto urinario bajo y vejiga gracias a las adhesinas «manosa-sensibles>~ que presentan la mayoría de las enterobacteriasm; en un segundo momento las fimbrias P «manosa resistentes» y las adhesinas X juga - rían un papel fundamental para alcanzar la pelvis y el parénquima renal?’. En un estudio de cistitis en niñas con infección del tracto urinario compa- radas con un grupo de niñas sanas, tanto las bacterias que colonizaban el pe- riné como las que causaban infección urinaria tenían clones que eran resisten - tes al suero, y expresabaíi hemolisina, aerobactin y fimbrias tipo 1. Sin em - bargo las E. coli que colonizaban el periné no expresaban fimbrias P, mientras que la mayoría de las que producían infección si que lo hacían35. Es- tos hallazgos sugieren que aunque las fimbrias tipo 1 son importantes en la colonización de la vagina y el periné, las fimbrias P son más importantes, al menos en niños, en la etiología de la cistitis. Otros autores observan que la ex-
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presión de fimbrias P es signifieatixamoutc mayor en ixuicutes con pielone - fritis (73%) cíue cmi pacientes con custttís (31%), lniemtr7us o~tic ta expresión de fimbrias tipo 1 es similar en ambos F 1 fenotipo de fimbrias tml)o 1 es más f re- cuente en aislaíniento}s fecales, que n lquÚlo)s de pieloncíritis o (mstltis«. Existe evidencia de que los miuo<rgannnos patógenos pueden alterar la expresión en su superficie de adbesmn s p ír~ asegurar su Superuvencía. Las fimnbrias tipo 1 aumnentan la susceptubihd «1 de la E. colí u It fagocitosis í)or neutrofilos, por lo que deja de expresar estas adhesi.nas cuando alcanza el pa- rénquima renal31.^ Este^ fenómeno^ se^ llama^ «variación^ fásica».^ La^ adherencia de las bacterias a catéteres también depende de las fimbrias tipo 1. Estas ad- hesinas MS también interaccionan can la manosa presente en los anticuerpos SIgA de la orina. Estudios de otras especies de bacterias Lualí demostraoio tambíemí la impor - tancia de la adherencia en la patogénesis de la infección um-i.naria37: fimbrias del Proteus mirabilis y Klcbsíc lli spp; Staphylococcus saprophyticus se ad- hiere mejor a las o:éluias uroepitúhales que 5. aui.reus o 5. epidermi.di0~ y es causa más frecuente cte infaciones del ti-acto urinario i)ajo. Otras características dc ls Inctem-ias puedej~ ser importantes en la produc - cion de iíifecciones del tracto uríííario superior, como, por ejeínplo, la ínoti- lidad que favorece el ascenso por el ureter de los gérmenes en contra del fhm- jo de orina~>, las endotoxinas de los bacilos gramn negativos que pueden dis- minuir la peristalsis ureteral uo y la producción ole ureasa por las especies ole l>roteusím. La presencia de antígeno K protege a las bacterias de la fagocito - s~s p(>r leucocitos. La mayoría <le las bacterias uropatógenas producen hemo- lisina, que facilita la iuívasíóíi de los tejidos y cauísa lesión de Las células del parénquima y del epitelio tubular renal42. También se ioienti.fica con freetmen - ema en estos patógeruos acrobactin, una proteína que capta hierro o siderófila. Por otra parte Lay estuidios que demuiestran qtie cmianto mayor es el número cíe microorganism<)s que alcanzan el pa.réiicluima renal, mayor es la posibilidad de infección. Además el riñón no es uniformemente stmsceptible a la infección, mientí-as quíe pocos organismos son necesarios para infeotir la medula, más de 1(1000 son píecisos tiara infectar la corteza43.
MECANISMOS DE I)EFENSA DEL ITUESPED EN LA INFECCION DEL
TRACTO URINARIO
Existen varios mecanismos de defensa cuí el tracto urinario para evitar la colonización y posterior invasión de microorganismos (tabla i).
1. La orina: aunque se considera en general un buen «caldo de cultivo», posee actividad antibacterianaLas bacterias anaerobias y otros mi - croom-ganismos que constituyemí la mayom-ía de la flora uretral, no se
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Esta respuesta inmunológio o sístémíca sc ha tísado pal-a distinguir entre la infección de tracto uruuarío supurior mufurior, pero en la práctica existen demasiados resultados falsos positivos y negativos. Sin embargo la oletección local de bacterias con A en U runon prost ita forma parte de las teenícas mt - tuales de localizaciónEI xalor dc pro)tccclon de estos iNc no está claro. Pue- <len ser útiles en limitar el d~no rc u o! 0 pi cx unir la o:ol<).nlzacion oitue favorece la infección recurrente. La inmuniolad mediada por céluilas no ha mantenido tín papel importan- te en la defensa del huesped,. Sin embargo la interleu.c.ina-6 oiue es secretada por las células del epitelio tuibular puede contribuiir a la actividad antibacte - nana de la muicosa por aumento de la secreción de la lg A y por estímulo cíe las células E.
FACTORES QUE INTERFIEREN CON LOS ME&XNISMOS
DE DEFENSA DEL HUÉSPED
Existen diversos factores o situaciones capaces de alterar la resistencia cia - tumal olel linesped a la infección urinaria (tabla 1) -
La obstrucción del flujo urinario (intra o extrarrenal): Los cálculos. además de causar obstrucción producen fenómenos irritativos locales. Se pueden formar secundarianiente a la infección (l~roteus y Ríebsie- lía con mayor frecuencia). Estos microorganismos se acantonan en los cálculos siendo muy d~ficil su erradicación.
- El reflujo vesicoureteraí: alteraciones congénitas, sobredistensión ole la vejiga, etiología desconocida y la propia infección urinaria que tien<le a perpetuar la infeccion. 3. Vaciamiento incompleto de la v~jiga: po>r razones mecanicas (obstrtíc- ción del ctuello vesical, válvulas uretralus estunosis uretral. hiperteofia proistát~ca) O) malfunción neurógena (poliomu fitis, tabes dorsal, neuro - patía diabética, lesiones medtmla.res.
- Características del introito vaginal y la tegson peri uretral: Se ha su- gerido que las mujere.s con infecciomes ni in 11119 de repetición tienen un defect< en los mecanismos locales ch. dctcns~ en vagina y peíiné, cíue resulta en .íiía mayor susceptibilíd íd il u colonización de estas zonas con patógenos urínarios, como las bacterias co)liformes>2.^ Se han estudiado) los factores íuie podrían favorecer esta coloruización y un píl bajo en las secreciones vaginales podría ser el factor más im - portante para facilitar la colonización. Se encontró en estos estudios que la E. coL íue menos susceptible a los efectos inhibidores de las secrecíones vaginales que el Proteus Mií-abii.is o Pseudonionas aeriu- ginosas.
Fisiopatología de la infi’cción uñuacia 59
También parece que en mujeres con infección frecuente, la producción de antictuerpos por las secrecuones vaginales está disminuida. Se lía sugerido que existe una predisposición genética de algunas mujeres a la infección urinaria. Sheinfeld et alt^3 encontraron^ un^ aumento^ de^ la^ fre- cuencia del grupo no secretor del factor Lewis en sangre, con fenotipo recesi- yo en mujeres con infecciones urinarias recurrentes. Otros factores endógenos como los estrógenos, favorecen la infección, también factores exógenos como el uso de diafragmas y espermicidas54-55. El tratamiento antibiótico per se también puede alterar la flora periuretral en favor de la colonización por mi - croorganusmos entéricos. Por otra parte existen estudios que investigan en modelos experimentales, el papel de la presión vesical durante la infección urinaria y concluyen que durante la misma, la presión aumenta en ésta y también en la pelvis renal, lo que puede contribuir a los cambios renales observados durante la infección del tracto urinario
SITUACIONES ESPECIALES
NIÑOS
La frecuencia de infección urinaria en este grupo de edad es de alrededor
de 1 -2% y la E coli es el patógeno implicado en más del 90 % de los casos. Es
mucho más frecuente en niños durante los primeros tres meses y después de ésta edad es predominamíte en las niñas. La no circuncisión predispone a la in - fección del tracto urimíario en niños y jóvenes57. La infección en niños preescolares se asocía a alteraciones congénitas. Las infecciones rara vez son sintomáticas. La mayoria de datos epidemiológicos y patogenia de la infección del trac - to urinario en niños, procede de los estudios de Kunin55-50 en niños escolares de Virginia encontró que la bacteriemia es frecuente en niñas, es asintomáti- ca y con frecimencia recurrente en un tercio de ellas. Se encuentra reflujo vesicoureteral cmi el 30-50% de niños con bacteriuria asint<)mática O sintomática5760-6’ - La causas del reflujo pueden ser: obstruc- ción con aumento de la presión intravesical, alteración del desarrollo de la unión vesicoureteral, ureter intravesical corto y la inflamación de la unión ve - sicou reteral - El reflujo) en presencia de infección se asocia al desarrollo de cicatrices de- tectadas por pielografía intravenosa0t>62. También se ha detectado una mayor frecuencia de cicatrices renales en los pacientes con infecciones por E coli que no poseen adhesinas para receptores Galal-4 Gal p(5%), mientras que en aquellos que si las poseen la frecuencia es del 40%»3.
Fisiopatología de la inÑcción urinaria^61
huesped. Las infecciones del tracto urinario superior también son más fre- cuentes en este grupo, incluyendo el absceso intrarrenal y otras complicacio - nes poco frecuentes como la pielitis enfisematosa.
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