FORMATO DE ALTA VOLUNTARIA
Fecha: ____________________
Hora: ____________________
Yo__________________________________________________________________________________, mayor de edad
identificado con CC__ CE__ PASAPORTE__ N°._____________________ de____________________________
actuando en nombre propio o como representante legal de:___________________________________________,
manifiesto que:
En mi calidad de paciente y en pleno uso de mis facultades mentales de forma voluntaria, autónoma
e informada, he decidido _________________________________________________________, pese a que mi
médico tratante el Dr. ___________________________________________ me ha explicado los riesgos y
consecuencias en perjuicio de mi salud, que esta decisión me ocasionaría, es por ello que solicito el
ALTA VOLUNTARIA por los siguientes motivos.
1.______________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________________________
En tal sentido EXONERO DE TODA RESPONSABILIDAD MEDICA a el Dr.
__________________________________________________________, por las consecuencias o complicaciones que
esta decisión pueda originar, y asumo plenamente con la firma de este documento mi responsabilidad
de esta decisión.
Firma de la paciente: ________________________________________________________________
Testigo por parte de la paciente:
Nombre: ________________________________________________________
Cedula: _________________________________________________________
Testigo por parte del medico
Nombre: _________________________________________________________
Cedula: __________________________________________________________
