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formato de consentimiento informado
Tipo: Ejercicios
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Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con el/la psicólogo/a.
1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de audio, video, Aplicación de Pruebas Psicológicas, o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra institución o individuo sin su consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006 , es necesario quebrantar este principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o mental o de algún otro miembro de la comunidad. 2. MODELO DE TRATAMIENTO El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en un modelo psicológico validado, que en unos casos funciona mejor que en otros. Durante las primeras sesiones, el/ la psicólogo/a discutirá el problema conmigo y obtendrá información relevante. 3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas por el/la psicólogo(a) para la evaluación y el tratamiento de la problemática abordada, son tomadas por usted. El proceso de atención psicológica requiere de su compromiso de asistencia, puntualidad y participación y además de su colaboración en diligenciar una serie de documentos y/o pruebas, con información personal que será utilizada por el/la profesional para la evaluación y tratamiento. 4. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO Yo ______________________________________________, identificado con cédula de ciudadanía No: _____________________de Bogotá, certifico que he sido informado(a) con la claridad y veracidad debida respecto al ejercicio académico, me han invitado a participar; que actúo consecuente, libre y voluntariamente como colaborador, contribuyendo a éste procedimiento de forma activa. Soy conocedor(a) de la autonomía suficiente que poseo para retirarme u oponerme al ejercicio académico,
cuando lo estime conveniente y sin necesidad de justificación algunas y que no se trata de una intervención con fines de tratamiento psicológico. Que se respetará la buena fe, la confiabilidad e intimidad de la información por mí suministrada, lo mismo que mi seguridad física y psicológica.
FIRMA C.C: ________________________