INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA
SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA
URGENTE RUTINA CONTROL
1 ESTUDIO SOLICITADO
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA
2 MOTIVO DE LA SOLICITUD
3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS
CIE PRE DEF
1
2
3
4
5
CODIGO
FECHA HORA FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD
NUMERO DE
HISTORIA CLÍNICA
R-X
CONVENCIONAL
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE
DIAGNOSTICO
CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO
NOMBRE DEL
PROFESIONAL
NUMERO
DE HOJA
