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CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
Diagnóstico probable Diagnóstico definitivo
Médico:
Médico:
SALA: SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:
FECHA DE
INGRESO
Día Mes Año
HORA:
a.m p.m.
FECHA DE
EGRESO
Día Mes Año
ESTADÍA:
a.m p.m. Días
NOMBRE:
DIRECCIÓN:
CENTRO DE
TRABAJO
¿Fue lesionado en su trabajo?
SÍ NO
REMITIDO POR:
LOCALIDAD (ciudad, pueblo, etc.) BARRIO MUNICIPIO PROVINCIA
DIRECCIÓN:
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES TELÉFONO
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:
Nombre del padre: (^) Vivo Muerto
Viva Muerta
Nombre de la madre:
Localidad (ciudad, pueblo, etc.) Barrio Municipio Provincia Teléfono
Dirección:
Ocupación: Rama de la actividad económica: Categoría de la ocupación: Empleador Trabajador por cuenta propia Empleado Trab. familiar no remunerado
Clasificación económica No pensionista Pensionista
Certificado de prevención de enfermedades:
No tiene En tramitación
Soltero Casado
Viudo Divorciado
Unión consensual (Acompañado)
Estado civil:
Masculino Femenino
Sexo: Blanca Negra
Amarilla Mestiza
Raza: Lugar de nacimiento:
Día Mes Año
Fecha de nacimiento
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES EDAD:
Años cumplidos
No.
HOJA DE HISTORIA
CLÍNICA GENERAL
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
Unidad:
Mod. 54-
Serie: Número:
HORA:
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
MOTIVO DE INGRESO O CONSULTA:
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES PERSONALES:
CONDUCTA A SEGUIR:
EXAMEN FÍSICO:
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Sarampión Parotiditis Varicelas Tos ferina Difteria
Escarlatina
Rubéola
F. tifoidea Influenza Sinusitis Amigdalitis Bronquitis
Alergia
Bronconeumonía
Asma Urticaria Parasitismo Disentería Paludismo
Sífilis
Tuberculosis
Blenorragia Diabetes Reumatismo A. A. Hipertensión arterial Ictericia
Psicopatías
Apendicitis
Encefalitis Poliomielitis
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
Reacción a medicamentos (especificar cuáles):
Transfusión sanguínea previa (especificar si se le ha hecho):
Traumatismos:
Operaciones:
Antecedentes hereditarios y familiares:
Tabaco Café
Hábitos tóxicos: Alcohol Drogas
Género de vida: Horas diarias de trabajo: Horas diarias de recreación
Alimentación: Buena Regular Mala
Vacunaciones recibidas: Anti-polio Anti-tífica Triple
Toxoide tetánico Cuádruple Anti-variólica
B.C.G. Serie:
Certificado de prevención de enfermedades: Número: No tiene
En tramitación
Vivienda: Piso: Techo: Agua: Tierra Cemento Mosaico
Guano Cinc Tejas Concreto
En tubería dentro de la vivienda
En tubería fuera de la vivienda
Agua de Río Pozo Manantial
De acueducto De algibe o pozo
Servicios sanitarios en la vivienda: Interior uso exclusivo Baño o ducha en la vivienda:
Exterior uso exclusivo
Exterior uso de varios Sin inodoro o letrina
Uso exclusivo Uso de varios Sin baño o ducha
Inodoro Letrina Inodoro Letrina Inodoro Letrina
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
Mod. 54-
PACIENTE - PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: HISTORIA CLÍNICA
No.
RESPIRATORIO
Disnea, tos, expectoración, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor, etc.
SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:
INTERROGATORIO POR SISTEMA
HISTORIA CLÍNICA
CARDIOVASCULAR
Dolor, disnea, vértigo, palpitaciones, edema, cefalea, tos, astenia, acroparestesias, lipotimias, epistaxis, etc.
DIGESTIVO
Disfagia, pirosis, acidez, dolor (características), cólicos, náuseas, vómitos, hematemesis, melena, enterorragia intolerancia alimenticia, aerogastria (eructos), aerocolia (flatus), diarreas (características), tenesmo rectal, constipación, ictericia, hemorroides, etc.
GENITOURINARIO
Dolor, hematuria, uretorragia, nicturia, disuria, polaquiuria, retención, incontinencia, hemospermia, tumor, fístulas, cálculos, orina turbia, exudación uretral, frigidez, impotencia, erotismo, etc.
SALA:
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
Mod. 54-
PACIENTE - PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: HISTORIA CLÍNICA
No.
GENERAL
Tipo, deambulación, marcha, decúbito, facies, piel y mucosas, fanera, tejido celular subcutáneo, peso actual, talla, SOMA, etc.
SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:
EXAMEN FÍSICO
HISTORIA CLÍNICA
REGIONAL
Y POR
SISTEMA
RESPIRATORIO
Inspección, palpación, percusión, auscultación, cianosis, disnea, tiraje, enfisema, derrame, condensación, desplaza- mientos mediastínicos, etc.
CARDIOVASCULAR
Pulso, presión arterial (máx., mín. y dif.), ruidos cardiacos, soplos, ritmo, edemas, hidrotórax, etc.
SALA:
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
DIGESTIVO
Boca, lengua, garganta, puntos dolorosos: epigástrico, pilórico, duodenal, pancreático, coledociano, vesicular, apendicular, etc.; maniobras de Rovsing, Murphy, Blumberg, Meltzer, etc.; hemorroides, tracto rectal, etc.
HEMOLINFOPOYÉTICO
Adenopatías, bazo, etc.
NERVIOSO
Motilidad, sensibilidad, reflectividad, pares craneales, etc.
GINECOLÓGICO
Genitales externos, tacto vaginal, palpación bimanual, espéculo, etc.
HISTORIA CLÍNICA REALIZADA POR (INTERNO):
GENITOURINARIO
Abdomen, fosas lumbares, genitales externos, tacto rectal, etc.
HISTORIA CLÍNICA SUPERVISADA POR:
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
CONTINUACIÓN DE LA DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
Mod. 54-
Unidad:
Historia clínica HOJA DE EGRESO
Día (^) Mes Año
Hora:
a.m. p.m.
PACIENTE - Primer apellido:
Sala: Servicio de: Médico de asistencia:
Segundo apellido: Nombre: Historia clínica
No.
Firma del médico que da el alta
Motivo del ingreso:
Resumen sindrómico:
Resumen examen físico (datos de interés):
Tratamiento:
Completo Incompleto No practicado
Operaciones:
Evolución:
Satisfactoria No satisfactoria Complicaciones
Diagnóstico definitivo al egreso:
Resultado: (^) Curado (^) Igual Sin especificar
Mejorado Empeorado
OBSERVACIONES:
Antes de 48 horas ing. Después de 48 horas
Si No
Muerto Autopsia
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Otros diagnósticos:
