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FUNDACIÓN “NUESTRAS MANOS” – Salud mental comunitaria. Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
FORMATO PRE-ESTABLECIDO
H.C.Ps.No. Entrevistador: Fecha 1ra Consulta: I. DATOS DE FILIACIÓN Nombre: Edad: Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Fecha y lugar de nacimiento: Mes Día Año Dist. Prov. Dpto. Instrucción: Ocupación: Estado Civil: Religión: Nombre del conyugue: Telf. Hijos: Edades: _ Centro de estudios y/o trabajo: Grado: Ciclo: Lugar de residencia: Tiempo de residencia: Procedencia: Teléfonos: Email: Informante: II. PROBLEMA ACTUAL
- Motivo De consulta - Problema actual:
- Inicio y Curso (síntomas):
- Episodios previos (inicio y curso – síntomas): Tiempo del problema: Que le sucedió ese día: El día anterior:
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FUNDACIÓN “NUESTRAS MANOS” – Salud mental comunitaria. Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903 Que hizo: Como se calmo: Hablo con alguien del Problema:
- Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí o los demás):
- Últimos Tratamientos Recibidos (físicos y psicológicos): Fecha: Tipo: Fecha: Tipo: Fecha: Tipo: Fecha: Tipo:
- Auto descripción de la Personalidad: ¿Cómo podría describir su personalidad? ¿Cual se su filosofía de vida? III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
- Gestación (pre – natalidad): Edad de la madre al nacer:
- Parto: Tipo de atención: Eutócico: Distócico: ¿Por qué?: ¿Fue a término? SI ( ) NO ( ): Presentación (utilización de Fórceps, cesárea) Postnatalidad: Estatura al nacer: Peso: Perímetro Cefálico: Toráxico: Lloró:
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FUNDACIÓN “NUESTRAS MANOS” – Salud mental comunitaria. Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903 Otros familiares: Conocidos: Extraños de la misma edad o diferente edad: Grado de integración a ellos:
- Escolaridad: Ingreso a la escuela (¿se adaptó?): Integración con los condiscípulos: Comportamiento en el salón de clases: En las horas de esparcimiento: (recreo): Relación con los demás: Aislamiento: Explique:
- Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes):
- Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta indisciplina): Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes):
- Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades académicas:
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- Problemas afectivos o conducta durante su niñez:
- Problemas afectivos en la Pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los cambios fisiológicos y aumento del Ritmo Maduracional (características Sexuales Primarias y Secundarias otras particularidades):
- Particularidades de la adolescencia:
- Problemas afectivos o de conducta en la Adolescencia:
- Grado de armonía entre la Madurez Biológica y Psicológica:
- Desarrollo de la Voluntad (rapidez, decisión y ejecución):
- Grado de autonomía en la deliberación y la acción:
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- Elección de profesión u Oficio (libre, influenciado o forzado):
- Ambiente social Actual Trabajo (actual y anteriores): Vivienda: Economía: Relaciones con sus jefes, superiores, compañeros, subalternos: Crecimiento psicosocial: Ambiciones laborales: Cambios de profesión, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus causas): Cuadro Familiar: Relaciones Interpersonales: Religión: Recreación:
- Conducta sexual (inicio y vida sexual, desde los juegos infantiles a la actualidad) Relación con las personas del mismo sexo y del sexo opuesto:
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- Elección de la pareja: ¿Le cuesta trabajo elegir pareja?: ¿Fiel y exigente?: Noviazgo (número y duración de ellos) Matrimonio (edad del paciente y la pareja) ¿Qué opina del matrimonio?: Particularidades del día de la boda: Vida Matrimonial (armonía o desarmonía conyugal): Separación: Divorcio (causas)
- Problemas y periodos críticos particularidades del climaterio, menopausia y edad crítica: Síntesis de lo encontrado:
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Conclusión diagnóstica: FUNDACIÓN “NUESTRAS MANOS” – Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903
V. SUMARIO DIAGNÓSTICO – RESULTADOS DE EXAMEN –
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
1. SUMARIO DIAGNÓSTICO:
SIGNOS Y SÍNTOMAS PATLOGÍAS, SÍNDROMES. TRASTORNOS NIVEL DE AFECTACIÓN (LEVE, MODERADO, GRAVE) Aproximación diagnóstica:
- EXAMEN CONDUCTUAL Y DE LAS FACULTADES PSÍQUICAS Síntesis de lo encontrado:
- EVALUACIÓN PSICOLÓGICA: BATERÍAS APLICADAS: BATERÍA RESULTADO Página
Síntesis de los hallazgos en las baterías: FUNDACIÓN “NUESTRAS MANOS” – Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903
4. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO:
5. EVOLUCIÓN:
Firma responsable: Nombre: Cargo: Universidad: Telf.: E-mail: Página
