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HISTORIA CLÍNICA
Servicio: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Nº cama: I. ANAMNESIS. a) FILIACIÓN. a) Nombre: b) Edad: c) Sexo:. d) Raza: e) Religión: f) Idioma: g) Estado Civil:. h) Grado de instrucción: i) Ocupación: j) Lugar de Nacimiento: k) Fecha de Nacimiento:. l) Lugar de Procedencia: m) Dirección: n) Fuente: o) Fecha de Ingreso al Hospital: p) Hora de Ingreso al Hospital: q) Fecha de elaboración de HCL:. r) Historia Elaborada por: b) ENFERMEDAD ACTUAL
- Tiempo de enfermedad:
- Forma de Inicio:
- Curso:
- Signos y Síntomas Principales:
- Relato Cronológico:
Funciones Biológicas. Apetito: Sed: Sueño: Diuresis: Deposiciones: c) ANTECEDENTES PERSONALES: Antecedentes Personales Fisiológicos: Parto: Lactancia materna: Desarrollo Psicomotor: Inmunizaciones: Antecedentes Personales Patológicos Hospitalizaciones: Cirugías: Traumatismos: Alergias: Transfusiones o Donaciones Sanguíneas: DM: ( ) HTA ( ) TBC ( )
IRC( )
HIV ( )
HBV ( )
Antecedentes Personales Ginecológicos y Obstétricos Menarquía: Régimen Catamenial: Inicio de Relaciones Sexuales: Métodos Anticonceptivos: Infecciones de transmisión sexual: Examen Papanicolaou: Fórmula Obstétrica : Gestaciones: Partos: Cesáreas: Abortos: Hijos vivos: Hijos muertos: EMBARAZO ACTUAL Fecha de la Ultima Regla: Fecha Probable del Parto: Controles prenatales: Ganancia de peso: Vacunas Antitetánicas: Movimientos fetales: EXAMENES AUXILIARES: Ecografías: Hb: Gs: Rh: ( ) Glucosa: VDRL: RPR: HIV: Sedimento Urinario: :
b) EXAMEN FÍSICO REGIONAL CABEZA
- Cráneo:
- Párpados:
- Ojos:
- Nariz:
- Boca:
- Oído: CUELLO TÓRAX Y PULMONES
- Inspección:
- Palpación:
- Percusión:
- Auscultación: CORAZÓN MAMAS:
ABDOMEN
- Inspección:
- Palpación:
- Auscultación: EXAMEN GENITOURINARIO
- Puntos renoureterales:
- Puño percusión lumbar:
- TACTO VAGINAL: Genitales externos: Vagina: Cérvix: Dilatación: Borramiento: Altura de presentación: Membranas: Sangrado: Pelvis: EXTREMIDADES
- Miembros Superiores:
- Miembros Inferiores: EXAMEN NEUROLÓGICO III. IMPRESIÓN DE DIAGNÓSTICO IV. PLAN DE TRABAJO
