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HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA
Fecha: ___________________ Hora: _____________
IDENTIFICACIÓN Nombre: _________________________________________ F. Nacimiento__________________
Edad: ____________ Sexo: ________________________ Origen: _____________ Procedencia: ___________
Residencia: __________________________ Escolaridad: _______________ Religión: ____________________
Raza: ________________________ Seguridad social: _________________
Informante: ________________________________ Relación paciente ______ Calidad de la información: _________
MOTIVO DE CONSULTA: “_______________________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente (Lactante, preescolar, escolar) de ____ años que inicio Enfermedad actual hace ______________ con
esto se acompañó de __________________________________________________________________________ ________________________________________________desde _________ días antes del ingreso.
Descripción detallada de cada síntoma A parición: L ocalización: I rradiación: C aracterística: I ntensidad: A sociados:
ANTECEDENTES PERSONALES Perinatales: Nombre de la Madre:_________________________________________ Edad al Iniciar el Embarazo _______ Años Nombre del Padre: __________________________________________ Edad del Padre __________ Años Embarazo programado SI / NO Control prenatal: SI / NO Cuantos _______ desde que mes los inicio ____________ No. Ecografías: ___________ Hallazgos de ecografías: _________________________________________________ Enfermedades Durante la Gestación ________________________________________________________________ Tratamientos recibidos: __________________________________________________________________________ Complicaciones del embarazo: SI / NO ______________________________________________________________ Consumo de Medicamentos o Tóxicos Durante el Embarazo SI /NO Cuales: ______________________________ Abortos previos: SI / NO _____________ Hemoclasificación Madre ________ Padre _________ RN _____________ Semanas de Gestación al Momento del Nacimiento _______________ Características del Parto: Vaginal _________ Espontáneo __________ Inducido __________ Instrumentado ________ Por Cesárea ________ Razón __________ Donde Fue Atendido ___________________________ ______ Parto Institucional SI _______ NO __________ Embarazo Único ________ Gemelar _________ Complicaciones del parto: _________________________________
Peso: ___________GRS Talla:____________ cms PC:_____________cms APGAR_ 1 ‘______5’_______ TSH ___________ VDRL No Reactivo ______ Reactivo _______Diluciones _________ Toxo __________________ Ictericia: SI / NO Cianosis: SI / NO Hipoxia pn: SI / NO Otras complicaciones neonatales:
Nutrición: o Lactancia materna exclusiva: SI ____ HASTA QUE EDAD_____ NO _____COMPLEMENTADA CON SUSCEDÁNEO DE LA LM _________ DESDE __________ PREPARACION ADECUADA SI_______ NO ____________ POR QUE? __________________________________________________________ o USO DE INFUSIONES _________________________________________________________________ o Alimentación Complementaria desde __________________meses Tipos de alimentos ________________
o Dieta actual , recordatorio de 24 horas:
Crecimiento y desarrollo (solo se registra a qué edad logró realizarlo) Sostuvo la cabeza ______ Sonrió _______ Balbuceó _________ se sentó ____________ Gateo __________ Caminó con ayuda ________ Caminó solo (a) ____________ Motricidad gruesa ______________________________ Motricidad fina adaptativa __________________________ Audición/ Lenguaje: _____________________________ Personal / Adaptación social: ________________________ Actividad Recreativa____________________________ Frecuencia /semana_______________ Deporte __________ Vacunación: (Interrogar / Revisar carné de vacunación PAI ) Completa ____________ Incompleta _________________ Ninguna _____________________________________ Patológicos → Enfermedad , hace cuanto, como lo diagnosticaron, tratamientos recibidos y respuesta Edad del padecimiento Tipo de padecimiento Evolución Complicaciones o _______________________________________________________________________________________ o _______________________________________________________________________________________ Quirúrgicos: tipo de cirugía, cuando, donde, indicación o diagnóstico previo. o _______________________________________________________________________________________ o _______________________________________________________________________________________ Traumáticos: tipo de trauma, fecha, consecuencia y manejo o _______________________________________________________________________________________ Hospitalizaciones anteriores: diagnóstico, donde, cuantos días, manejo. o _______________________________________________________________________________________ Farmacológicos: nombre droga, dosis, vía de administración, hace cuanto, efectos adversos y respuesta o _______________________________________________________________________________________ o _______________________________________________________________________________________ Alérgicos a medicamentos o alimentos: a que (alérgeno), tipo de reacción. o _______________________________________________________________________________________ Gineco-obstétricos:
Ojos o Dolor ocular _____ o Ojo rojo ______ o Miopía ______ o Hipermetropía _____ o Astigmatismo ______
o Ambliopía ______ o Epífora ______ o Fotofobia _____ o Xeroftalmia _____ o Diplopía _____
o Visión borrosa _____ o Fosfenos _____ o Escotomas _____ o Prurito ocular _____ o Secreciones oculares _____ ______________________________________________________________________________________________ Oídos o Otalgia _____ o Hipoacusia _____ o Tinitus _____ o Hiperacusia _____
o Otorrea ______ o Otorragia _____ o Otorraquia _____ o Vértigo _____
- Signos inflamatorios del pabellón auricular: _______
______________________________________________________________________________________________
Nariz o Obstrucción _____ o Rinorrea _____ o Rinitis _____ o Prurito_____
o Epistaxis _____ o Estornudos _____ o Goteo post-nasal _____ o Anosmia _____
o Hiposmia ______ o Hiperosmia _____
______________________________________________________________________________________________
Orofaringe o Dolor dentario _____ o Caries _____ o Aftas _____ o Glositis _____ o Xerostomía _____ o Halitosis _____ o Gingivorragia _____ o Odinofagia _____
o Disfagia. Líquidos y/o sólidos _____ o Carraspeo _____ o Disfonía _____ o Afonía______ o Sialorrea _____ Ageusia _____ o Hiperageusia _____
o Hipoageusia _____ o Ulcera _____ o Trismus _____ o Pica _____ o Dolor de garganta______
______________________________________________________________________________________________
Cuello o Tortícolis _____ o Masa _____
o Adenopatías ______ Defectos congénitos ________
______________________________________________________________________________________________
Respiratorio o Tos ____ relacionada con ___ o Expectoración _____ o Dolor torácico _____ o Disnea _____
o Sibilancias ______ o Ronquido _____ o Hemoptisis _____
o Cansancio_______ o Apneas ________
______________________________________________________________________________________________
Cardiovascular o Dolor precordial _______ o Disnea de esfuerzos_____ o Ortopnea _______
o Palidez ______ o Palpitaciones _____ o Soplo cardiaco _____
o Sincope _____ o Cianosis ______ o Dificultad Respiratoria
Cansancio al alimentarse _____ Gastrointestinal o Hábito intestinal ______ o Diarrea ______ o Estreñimiento ______ o Dolor abdominal ______ o Dispepsia ______ o Rectorragia ______ o Hematoquezia ______ o Enterorragia ______ o Melena ______ o Disfagia ______ o Agrieras ______
o Regurgitación ______ o Nauseas ______ o Vomito ______ o Hematemesis ______ o Pirosis ______ o Llenura ______ o Distensión abdominal
o Meteorismo ______ o Flatulencias ______ o Singulto ______
o Prurito anal ______ o Tenesmo ______ o Pujo ______ o Disentería ______ o Ictericia ______ o Acolia ______ o Anorexia ______ o Hiporexia ______
- Expulsión de parásitos___
______________________________________________________________________________________________
Urológico
o Poliuria _____ o Disuria _____ o Cambios de aspecto de la orina ______ o Hematuria _____ o Llanto al orinar_______ o Poliaquiuria_______
o Urgencia urinaria _____ o Edema palpebral_______ o Oliguria _____ o Anuria _____ o Uretrorragia_____ o Tenesmo vesical _____ o Retención urinaria _____
o Enuresis _____ o Priapismo _____ o Cálculos _____ o Coluria _____ o Pujo al orinar _____
______________________________________________________________________________________________
Ginecológico o Amenorrea _____ o Oligomenorrea _____ o Polimenorrea _____ o Hipermenorrea _____ o Menorragia______ o Menometrorraqia _____ o Metrorragia _____
o Hipomenorrea _____ o Dismenorrea ______ o Leucorrea ______ o Síndrome de tensión menstrual ___ o Dolor pélvico _____ o
o Galactorrea _____ o Prurito vulvar genital _____ o ETS _____ -Mastodinia: ____
- Masa Vaginal : ____
______________________________________________________________________________________________
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Osteomuscular o Artralgia _____ o Artritis _____ o Rigidez articular _____ o Deformidad _____ o Caídas frecuentes _____ o Cojera _____
o Chasquido articular _____ o Mialgias _____ o Cervicalgia _____ o Dorsalgia _____ o Dolor nocturno_____ Diurno_______
o Lumbalgia ______ o Coxalgia _____ o Calambres _____
Neurológico o Cefalea ______ o Vértigo______ o Síncope _____ o Lipotimias ______ o Cambios mentales _____ o Amnesia _____ o Alerta___ o Somnoliento____ o Estupor____ o Coma_____ o Mareo _____ o Paresia____ o Plejia____ o Disestesia_____ o Anestesia______ o Insomnio_____ o Hipersomnia_____ o Narcolepsia______
o Ausencias______ o Amaurosis_____ o Hemianopsia____ o Ptosis_____ o Alteraciones de la memoria_____ o Amnesia______ o Desorientación______ o Convulsiones _____ Febriles si/no ____ o Temblor ______ o Alteraciones en el lenguaje _____ o Vómitos frecuentes _______ o Marcha Inestable _______ Neuromuscular o Plejia _____ o Paresia _____ o Parestesias _____ o Afasia _____ o Alteraciones de la marcha o Dificultad para subir escalones______ o Temblor en movimiento____
EXAMEN FÍSICO
Aspecto General .Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta, estado de hjidratación, expresión facial, marcha, movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de respiración, cooperación, características del lenguaje, y si el paciente esta acompañado.
Signos vitales: EXAMEN FÍSICO FC FR PA Temp Fontanela anterior Perímetro Cefálico Perímetro Torácico Talla Peso Perimetro Braquial Talla/edad Peso/edad Peso/Talla IMC Dx Nutricional
-Piel y anexos: o Coloración, humedad, sensibilidad o Temperatura local y generalizada o Erupciones, descamaciones, ulceraciones o Cicatrices, edema, nódulos, equimosis o Hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas hipercrómicas e hipocrómicas Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano. Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas. Distribución anormal del tejido linfático ( tamaño, confluencia, coloración, movilidad y aumento de la temperatura local, dolor a la palpación)
Cabeza : Normocéfalico SI / NO _________ Suturas /cabalgamiento oseo/ Cefalohematomas ____________________
Masas: Ubicación________________________________ tamaño______________ bordes definidos ____adherencia a planos profundos __________dolor____________ Cabello: (Normoimplantado, calidad, fragil?) ___________________ Dolor a la palpación ósea ____________________________________ Mastoirdes ______________________________
Ojos: Cejas: __________ Simetría: ________________ Escleras: ______________________ Conjuntivas: _______________ Secreciones: SI / NO, __________________________________________ Purulenta ____ mucoide ____ serosa _____ Pupilas: Tamaño__________ RFD________ RC_________ Agudeza visual: __________________________ campimetría___________ Reflejo Rojo: ________________________ Fondo de ojo: _____________________________________________________________________________________
Nariz: Tabique: (Centrado íntegro) ____________ Fosas nasales permeables (no obstruídas) ___________ Cornetes _______ Aleteo nasal: _______________ Secreciones: ___________________________ uni o bilateral_____________________ Mucosa: Normal___ pálida ___ hiperémica ___ Epistaxis __________________________
Oídos: Pabellón auricular (implantación, deformidades, otros) _____________________________________________________ Conducto auditivo externo permeable ó con secreciones____________________________________________________ Membrana timpánica: _______________________________________________________________________________
Boca: Labios (simetría, color, hidratación, lesiones):____________________________________________________________ Encías (palidez, hiperemia, lesiones):___________________________________________________________________ Cavidad oral, mucosa (hidratación, color, lesiones, enantemas otros):_________________________________________ Aftas___________________ Gingivitis________________ Dientes aparición según Edad _________________________ Caries________________ Calidad piezas dentales_______________________________________________________ Lengua (centrada o desviada, macroglosia, hidratación, color, lesiones): _______________________________________ Paladar (color, forma, hendiduras):_____________________________________________________________________
Faringe : Eritematosa ____Congestiva ____ Amígdalas: Tamaño _______ Simetria __________Superficie ________Color _____ Aspecto __________ Exudado ____________________________ Drenaje retronasal o retrofaríngeo: ______________
Cuello: Forma y simetría: Móvil o limitado para la flexión: SI / NO, Anterior ____ posterior ____ lateral ____ Masas: SI / NO ____________________________________________________________________________________ Tráquea centrada: SI / NO ___________________________________________________________________________ Tiroides: _________________________________________________________________________________________ Adenopatías: _____________________________________________________________________________________ Pulsos y soplos: ___________________________________________________________________________________
Tórax Describir Tamaño, forma, simetría, movimientos, tipo de respiración, FR, percusión y VV)
**- Axilas :
- Pulmones: Inspección:** ______________________________________________________________________________________
Palpación: ______________________________________________________________________________________
Percusión: ______________________________________________________________________________________
Auscultación: ____________________________________________________________________________________
- Mamas:
Características del pulso Variación de una extremidad a otra Cambios de coloración de la piel Pulso Tensión arterial (brazalete apropiado Llenado capilar
NEUROLÓGICO Estado mental Nivel de conciencia cooperación orientación (tiempo, lugar y persona) Actitudes o movimientos anormales Memoria Irritabilidad
Grito cefálico Lenguaje Perímetro cefálico Memoria Reflejos Propios del RN (búsqueda, pren- sión , succión y deglución )
Pares craneales I Olfatorio: se explora en casos especiales II Optico: campos visuales, fondo de ojo. III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz, acomodación, reflejo consensual. Movimientos ocu- lares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parálisis VI Motor, estrabismo convergente VII Asimetría facial, percepción gustativa2/3 anteriores lengua VIII Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia IX, X Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones. XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio XII Protrusión de la lengua, atrofia, temblor y fibrilación.
Reflejos Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus aquiliano. Superficiales: ab- dominales, cremasteriano patelar, hoffman, oppenheim, chadock.
Coordinación Prueba dedo nariz Movimientos alternos rápidos Prueba talón rodilla tibia Pie del paciente a índice del examinador temblores y disimetría
Fenómenos autonómicos Áreas de resequedad Hipersudoración Uniformidad de temperatura Reflejo cilioespinal
Sistema motor sensorial
Movimientos voluntarios Debilidad Rigidez Tono muscular Fuerza muscular Desarrollo muscular: limitación al movimiento pasivo.
Muscular Espasticidad Movimientos involuntarios Mioclonias, Movimientos atetósicos Fasciculaciones
coreicos Tiics, convulsiones Dolor , temperatura y tacto
Columna vertebral Signos meníngeos Rigidéz de nuca Kernig Brudzinski cefálico y contralateral curvas normales Espasmos musculares Flexiones
opistótonos Mielomeningocele Escoliosis Xifosis Quiste pilonidal
**Aspecto General
_________________________________________________________________________________________________________** Piel y faneras: Cabeza: Ojos: Oídos: Boca y faringe: Cuello: Tórax: a) Ap. Resp.: b) Ap. Card.: Tanner mamario: Abdomen: Extremidades: Genitales: Tanner genital: Ano y recto: Tanner púbico: Vas. Periférico: Neurológico: Col. Vertebral:
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IDENTIFICADOS
OBJETIVOS ACTIVIDADES
ANEXOS
