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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRIA
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MOTIVO DE CONSULTA:
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ENFERMEDAD ACTUAL:
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ANTECEDENTES PERSONALES
- INGRESO (Primera vez, reingreso, cuantas veces, instituciones, año, tratamiento)
- ALERGICO
- QUIRURGICOS
- PATOLOGICOS
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5. HABITOS
FUMA SI____ NO____ CUANTAS VECES__________________
ALCOHOL SI____ NO____ CUANTAS VECES__________________
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS SI____ NO____ CUANTAS VECES__________________
FARMACOS SI____ NO____ CUALES _________________________
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BEBIDAS ENERGIZANTES SI____ NO____ CUANTAS VECES__________________
CAFÉ SI____ NO____ CUANTAS VECES__________________
SUEÑO: NORMAL____ NO____ POR: ______________________
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ESTRÉS: SI____ NO____ MOTIVO___________________________
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APETITO NORMAL____ NO____
6. RELACIONES FAMILIARES
CON QUIEN VIVE___________________________________________________________________________
NUMERO DE HIJOS______________
COMO ES LA RELACION: ____________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
PSICOLOGICOS- PSIQUIATRICOS (Trastornos de ansiedad, depresión, consumo de drogas, suicidio)
PATOLOGICOS
EXAMEN FISICO (Con que se está tratando)
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EXAMEN MENTAL
ALOPSIQUICO
Es el contenido de la orientación relativa al mundo exterior, es decir es la parte de la orientación que evalúa al tiempo y al espacio. Tiempo: Es la capacidad que tiene el individuo de saber en qué tiempo está, referente a la hora, día, fecha, mes y año y el orden temporal de los hechos. ¿Que día es? ¿Qué año es? ¿Qué hora es? Espacio: Capacidad de ubicarse en el lugar que se encuentra. El espacio dimensional, si se está arriba o abajo, a la derecha o la izquierda, el lugar direccional, caracterizado por las direcciones de las ciudades y países, la capacidad de interpretar mapas y GPS, etc. ¿De dónde viene? ¿Dónde está? ¿Dónde vive? AUTOPSIQUICO Luego que se le pregunta al paciente donde se encuentra, se le pregunta donde vive y que lugar está más cerca si su casa o el lugar donde se encuentra.
ATENCION (Reacción selectiva, consciente, por medio de la cual el organismo examina el mundo externo para
buscar información útil).
ATENCIÓN SI NO
EUPROSEXIA: Capacidad de atención normal HIPOPROSEXIA: Disminución de la capacidad de atención. Es una constante fluctuación de la atención que pasa de un objeto a otro sin que pueda fijarse especialmente en ninguno. Ejemplo: oligofrénicos, demencias y de los confusos. HIPERPROSEXIA: Hiperactividad en la atención. Se caracteriza por un estado de alerta e interés excesivo ante cualquier estímulo, que incapacita para inadvertir los estímulos que le interesan al individuo y atender selectivamente a lo que se quiere atender. Ejemplos: neurosis obsesivas, algunos delirios. PARAPROSEXIA: Aumento de la atención espontánea y disminución de la voluntaria. Ejemplo: excitación psicomotriz, manía.
AFECTIVIDAD
SI NO
EUTIMIA Estado de ánimo normal, caracterizado por
bienestar, sin tristeza, ansiedad o euforia. HIPOTIMIA Disminución en la expresión de la afectividad, manifestando el paciente una escasa respuesta a los estímulos. ATIMIA No expresión, indiferencia afectiva, el desinterés y la inactividad HIPERTIMIA
Presencia de afecto en exceso, todo lo ve positivo, se divide: SI NO
Hipertimia placentera: Estados afectivos muy intensos, que subjetivamente son placenteros:
- Euforia: Estado mental y emocional en la que una persona experimenta sentimientos de bienestar psíquico y físico, siente confianza y actitud de seguridad.
- Jubilo: Estado afectivo en el cual irradia felicidad y confianza en sí mismo y muestra gran actividad. Si se presenta alguna situación que pudiera generar tristeza, el paciente la desecha como no importante.
- Éxtasis: Estado afectivo en el cual el sujeto rompe toda comunicación con el medio ambiente y parece trasportado a otro mundo. Hipertimia displacentera: Estados afectivos muy intensos, que subjetivamente son displacenteros.
- Depresión DESCRIPCION:
ANSIEDAD (Preocupación excesiva que se prolonga más de seis meses y que provoca un malestar clínicamente
significativo o un deterioro social) ¿Considera usted que está ha tenido o esta teniendo algún problema de estrés, preocupación o ansiedad? SI____ NO____ CUALES ________________________________________________________________________ ¿Cuál crees que debe ser tu actitud frente a los problemas?
¿Cree que los problemas tienen solución?
TIPO SI NO
NORMAL
TAQUIPSIQUIA Aceleración del pensamiento: El paciente tarda menos tiempo de lo habitual en responder las preguntas, Ejemplo: pacientes con manía, intoxicación con anfetaminas. BRADIPSIQUIA Inhibición del pensamiento: Un retraso en la asociación de ideas y enlentecimiento del habla.)
DELIRIO
Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa, que es firmemente sostenida, a pesar de que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario.
DELIRIOS SI NO
DELIRIO DE PERSECUCIÓN: cree firmemente que hay una conspiración contra él o que de alguna manera está siendo perseguido DELIRIOS DE CULPA: Convicción inamovible de haber hecho algo imperdonable, sintiéndose el paciente culpable de todo lo que ha ocurrido, siendo sus síntomas la consecuencia de su incompetencia DELIRIOS DE RUINA: Creencia delirante de que las posesiones materiales se han perdido DELIRIOS DE CONTROL: sensación subjetiva e intensa, que tiene el paciente, de estar bajo el control de una fuerza extraña o de alguien DELIRIOS SOMÁTICOS: Convicción delirante de que los propios órganos han dejado de funcionar, o que se están pudriendo, o de que alguna forma su cuerpo está alterado DELIRIOS DE GRANDEZA O MEGALOMÁNICOS: El paciente tiene una idea exagerada de sus cualidades, capacidades, habilidades o de su propia importancia. DELIRIO DE CAPGRAS: El paciente desarrolla la creencia de que ciertas personas significativas, como el cónyuge, el hijo, los padres, etc., han sido sustituidos por un impostor.
JUICIO
JUICIO SI NO
NORMAL
DEBILITADO
(ansiedad generalizada, depresión moderada) DESVIADO (depresión, ideas suicidas, esquizofrenia, alucinaciones, bajo efectos de las drogas, bipolares en fase maniaca ) INSUFICIENTE (retraso mental, débil mental, patología de base) SUSPENDIDO (coma, sedado con medicamentos)
SENSOPERCEPCIÓN
Se define como conciencia de la propia corporeidad, así como simbolismo y conciencia de los objetos exteriores, de todo lo que acontece en el exterior del yo. Aquí están implícito todos los órganos de los sentidos (visión, audición, olfacción, gusto, tacto).
SENSOPERCEPCIÓN SI NO
Ilusiones (Son percepciones de fenómenos o cosas REALES. Son percepciones deformadas, suelen formarse con los rasgos que la fantasía del individuo añade al objeto).
Alucinaciones (Percepciones que sobrevienen en ausencia de objetos reales)
Trastornos del sueño (somnolencia diurna excesiva, respiración irregular o aumento del movimiento durante el sueño y dificultad para conciliar el sueño)
Ideas delirantes (Creencia que se vive con una profunda convicción a pesar de que la evidencia demuestra lo contrario)
Ideas megalómanas (Cuando la forma de ser de una persona está influida por un concepto grandioso de sí mismo, una autoestima alta que les lleva a sesgar, alterar o filtrar la realidad. En general, están satisfechos con su forma de ser).
INTELIGENCIA
INTELIGENCIA SI NO
Adecuada para su nivel de instrucción Paciente con retraso mental a determinar Aplazado (no se pudo evaluar) Motivo: ______________________________________________________________
RAZONAMIENTO
PROSPECCIÓN (si acepta o no seguir el tratamiento)
MALA (No aceptara el tratamiento) REGULAR BUENA (Sí aceptara el tratamiento)
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1._____________________________________________________
2._____________________________________________________
3._____________________________________________________
PLAN
- Evaluar (deshidratado administrar liquido)
- Medicamentos
- Laboratorios (CH, Glucosa, BUN, Creatinina, pruebas hepáticas (GOT,GPT), TSH, T4,parcial de orina, Ionograma, sustancias alucinógenas en orina, dosage (anfetaminas, opioides, benzodiacepina)
- EKG u otro estudio de imagen si lo requiere
- Seguimiento ya estabilizado el paciente (psicología, trabajo social)
- Hospitaliza, consulta externa con psiquiatría o si deriva.
