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OBRA DE CONSTRUCCION DE VEREDAS Y SARDINELES
VERSION 1
CODIGO
RUC: 20552795947 PAGINA 1 DE 1
FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)
DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO
NOMBRE DNI NRO. CARGO
DEPART. AREA
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS
ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD FECHA FIRMA RECIBIDO
CASCO
GUANTES
POLO
PANTALON
TAPA OIDO
LENTES
BOTAS
BARBIQUEJO
DATOS DEL PERSONAL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS
APELLIDOS Y NOMBRES DNI/C.E
FACULTAD O
DEPENDENCIA
CARGO FIRMA
LIDERAZGO Y COMPROMISO
CODIGO FIT - R.I
VERSION 1
APROBACION
PAG 1
Recepción y compresión del reglamento interno de seguridad, salud en el trabajo y ambiente
de FITCON SAC.
PROYECTO: OBRA DE CONSTRUCCION DE VEREDAS Y SARDINELES
FECHA: 11 DE NOVIEMBRE DEL 2019
Yo…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Identificado con Nº de DNI……………………………….....………..he recibido el reglamento interno de
seguridad, salud en el trabajo de FITCON SAC, comprendo las disposiciones mencionadas y me
comprometo a cumplir estas condiciones de empleo establecidos en la Ley N 29783.
FIRMA DE QUIEN RECEPCIONA HUELLA
CONSTANCIA DE ENTREGA DEL REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD,
SALUD EN EL TRABAJO Y AMBIENTE
Este documento es propiedad de FITCON esta prohibida su reproducción total o parcial sin autorización
Op. Electricista
OBRA DE CONSTRUCCION DE VEREDAS Y SARDINELES PAG 1 LISTA DE VERIFICACION DE ANDANAMIOS Y ESCALERAS 16.09. PROYECTO: OBRA DE CONSTRUCCION DE VEREDAS Y SARDINELES EMPRESA: RESPONSABLE DE ARMADO V°B° NOMBRE: FIRMA: RESPONSABLE SST: EQUPO A REVISAR ( Marque con una X): FECHA ( Dia, Mes, Año): ANDAMIO ESCALERA CONTROL SI NO CORREGIR GENERALIDADES Se encuentra el área correctamente señalizada Existe doble línea de seguridad en el arnés. ESCALERAS Tienen la longitud necesaria para la labor Se encuentra asegurada en su parte superior o inferior Tienen sus bases antideslizante en buen estado Los travesaños se encuentran limpios y en buen estado La escalera se extiende un metro de su area de trabajo No hay cerca equipos electricos que impidan su uso El equipo de trabajo a usar es el correcto (herramienta liviana) Escaleras de acceso libre Plataforma de trabajo completa Las bandejas a usar son los correctos y estan bien colocadas Tiene doble baranda y rodapie Se encuentra el arriostre entre secciones de andamios Las crucetas se encuentran completas y bien aseguradas Tiene las zapatas y el andamio se encuentra nivelado Nota: la casilla a corregir debe estar vacia y sin ningun pendiente antes de iniciar el trabajo OBSERVACIONES: Usan los elementos de protección personal necesario (casco, botas con puntera, gafas de seguridad, arnés). El arnés y las cintas se encuentran en perfecto estado (no quemadas, no rotas). El punto de anclaje y/o línea de vida son independientes del andamio o escalera. Los mosquetones se encuentran en perfecto estado (no oxidados, rotos). ANDAMIO El andamio se encuentra arriostrado a la estructura y/o con templetes
Firma: Firma: Firma:
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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Pag 1 de 1 Nombre del proyecto de la Obra: OBRA DE CONSTRUCCION DE VEREDAS Y SARDINELES Ubicacion del trabajo: Fecha: hora de inicio: hora de termino: COLABORADORES PARTICIPANTES 1 Apellidos y Nombres Cargo Firma 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PELIGROS Y RIESGOS DE TRABAJOS EN ALTURA Descripcion Medidas de control Descripcion Medidas de control Seguridad de Personal Peligros mecanicos Seguridad de equipo Peligros electricos Seguridad de Equipo Peligros de incendios Otros ( detalle) Otros (detalle) MEDIDAS DE SEGURIDAD Del lugar de trabajo SI NO N.A Del equipo de proteccion personal e instrucción SI NO N.A Se ha aislado y señalizado el area de trabajo en un nivel inferior (suelo) Del sistema de proteccion anticaidas Otros De realizar trabajos en sub plataformas se han colocado arriostre OBSERVACIONES SOLICITA AUTORIZA VERIFICA Maestro de Obra / Capataz Ing. Produccion Jefe de SST / Supervisor de SST Nombre: Nombre: Nombre: Firma: Firma: Firma: El personal recibio entranamiento y/o capacitacion en trabajos de altura De realizarse los trabajos en superficie deterioradas como techos y/o coberturas se han colocado sistemas o medidas ( ejemplo sogas, cables, tablones que eviten la posibilidad de caidas. Si los trabajos se han de realizar a mas de 15m de altura el personal cuenta con certificacion media respectiva De observarse bordes con posibilidad de caida se han colocado barandas (1.20m altura con respecto al piso y atravezaños intermedios) El personal cuenta con EPP basico y especializado ( arnes, barbiquejo, etc) Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en altura^ Se realizo una inspeccion visual; en tierra firme del equipo de proteccion contra caidas ( cinturones, lineas de anclaje, arneses, etc) Se recalco al personal que siempre debe estar anganchada a su linea de anclaje, de tal forma que nunca este desprotegido Se realizo check list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc verificando que todos sus elementos esten completos y ensamblados correctamente^ Si el equipo de proteccion contra caidas dificulta el trabajo a realiar, se colocara red a una distancia ≺ 1m con respecto al punto de trabajo Los sistemas de proteccion contra caidas mantienen una distancia minima de tres metros con respecto a las lineas de alta tension Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro; se ha considerado doble linea de anclaje El terreno donde se coloco el andamio esta nivelado o en su defecto se han colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva Los andamios, según su altura estan asegurados y/o arriostrados a estructuras estables y fijas eliminando la posibilidad de colapsamiento Se requiere algun permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar Las plataformas estan debidamentes aseguradas y de considerarse tablones estos tienen un minimo de 5cm de espesor, 60cm ancho y sobresalen de 20 a 30cm limitado por topes Es indispensable considerar la presencia de un observador que advierta al personal de entorno la posible caida de materiales y/o carga Los puntos de anclaje y lineas de vida estan ubicados por encima del nivel del hombro de trabajo Se han condiderado equipo de comunicación como: radios linternas de colores, etc
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PERMISO DE TRABAJO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS Pag 1 de 1 Nombre del proyecto de la Obra: OBRA DE CONSTRUCCION DE VEREDAS Y SARDINELES Fecha: colacion del trabajo: Hora Inicio: Contratista: Operador: Hora Final: INSTRUCCIONES 1.- Antes de completar este formato lea la instrucción tecnica trabajos para excavacion y zanja. 2.- Las excavaciones con una profundidad mayor a 2.0 m. deben ser diseñadas y firmadas por el personal autorizdo. 3.- El procedimiento original debe permanecer en el area de trabajo. 4.- Esta autorizacion es valida solo para el turno y fecha indicados. 5.- En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, debera sustentarse en la parte de OBSERVACIONES. 6.- Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacion NO PROCEDE. DATOS GENERALES DE LA EXCAVACIONES O ZANJA CAR. FRONTAL: RETROEXCAVADORA EXCAVADORA VOLQUETE RODILLO OTROS CAMION GRUA CLASIFICACION DEL TERRENO TIPO A ( ) TIPO B ( ) TIPO C ( ) ROCA ESTABLE ( ) CARACTERISTICAS DE LA EXCAVACION (m) (^) LARGO ( ) ANCHO ( ) PROFUNDIDAD ( ) EN METROS ACTIVIDAD A REALIZAR: LISTA DE VERIFICACION: CORRECTO INCORRECTO NO APLICA VERIFICACION^ OBSERVACION 1 ¿ La excavacion requiere de estabilizacion de talud? En caso de responder SI, adjunte el diseño respectivo firmado por un ingeniero civil. 2 Para excavaciones de profundidad mayor a 1.5m ¿ se cuenta con estudio de mecanica de suelos refrendado por ingeniero civil colegiado? 3 ¿Cuenta con señalizacion necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros, cinta reflectiva, otros)? 4 ¿Existe el riesgo de circulacion de vehiculos y equipos moviles? En casode respoder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES 5 ¿Se ha instalado barreras protectoras en todo el perimetro de la excavacion? 6 Distancia minima de la mitad de la profundidad de la excavacion o zanja a los equipos. 7 Si existe circulacion de vehiculos u otra fuente de vibracion ¿ Se ha colocado barreras con distancias minina 3m desde el borde de excavacion? 8 ¿Si la profundidad de excavacion es mayor a 1.20m se cuenta escaleras, rampas o escalatinas para el ingreso y salida del personal? 9 ¿Si el ancho de la zanja a nivel de piso mayor a 0.7 m se cuenta con pasarelas para evitar que el personal salte sobres la zanja?. 10 ¿ El personal que realizara los trabajos ha sido capacitado en el procedimiento trabajos en excavacion y zanjas?. 11 ¿Existen instalaciones subterraneas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACION. 12 ¿La excavacion es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI especifique las medidas de control en OBSERVACION. 13 ¿Existen instalaciones subterraneas de gas? En caso de responder SI especifique las medidas de control en OBSERVACION. 14 ¿Existen instalaciones subterraneas de telefonia? En caso de responder SI especifique las medidas de control en OBSERVACION. 15 ¿Existen intalaciones subterraneas de suministro electrico? En caso de responder SI especifique lasmedias de control en OBSERVACION. 16 ¿Existen instalaciones subterraneas de agua? En caso de responder SI especifique las medidas de control en OBSERVACION. 17 18 Equipos contra emergencias disponibles (camilla,caseta para respuesta a emergencias, etc) Mencionar ubicación de estacion de emergencia. 19 Iluminacion suficiente en el interior. PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD. RESPONSABILIDAD DEL TRABAJO:() Debe indicar quien sera el supervisor que permanecera durante la ejecucion Nº APELLIDOS Y NOMBRES CARGO/PUESTO DE TRABAJO DNI FIRMA* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nota: en caso de contar con mas trabajadores de los que se puede registrar en este listado, se volvera a cumplimentar otro formato EQUIPO DE PROTECCION REQUERIDO EPP Basico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapon auditivo Careta Guantes dialectricos Full ace Traje (impermeable / tyve) Guante de cuero cromado Respirador Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (Vapor organico) Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnes de seguridad Cartucho blanco (gas acido) Botas de jebe Linea de anclaje con obsorbedor de impacto Cartucho antigas (gas HCN) Otros Linea de anclaje sin obsorbedor de impacto Filtro para polvo P AUTORIZACION Y SUPERVISION SOLICITA AUTORIZA VERIFICA Maestro de Obra / Capataz Ing. Produccion Jefe de SST / Supervisor de SST Nombre: Nombre: Nombre: Firma: Firma: Firma: EQUIPO PESADO (PLACA O REEFERENCIA) ¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos especificos de la actividad? En caso de responder SI, adjunte el formato Analisis Seguro de Trabajo PG.10.07- F05.Pe.SUC_02Ed00.
✓ X NA
Firma: Firma: Firma:
NOMBRE Y APELLIDOS: CARGO: FECHA: FIRMA:
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Pag 1 de 1 INSPECCION DE PRE USO DE VEHICULO Y EQUIPO MOVIL CENTRO DE TRABAJO: OBRA DE CONSTRUCCION DE VEREDAS Y SARDINELES FECHA HORA TURNO FRENTE DE TRABAJO VEHICULO /EQUIPO: PLACA / CODIGO HOROMETRO INICIAL HOROMETRO FINAL KM. INICIAL KM FINAL: CONDUCTOR / OPERADOR INSPECTOR /SUPERVISOR RESPONSABLE CORRECTO (^) ✓ INCORRECTO X NO USA O PARA TODO VEHICULO CAMIONETA, COMBIS Y BUSES VOLQUETES **1. Sistema de direccion *1. Sistemas de comunica **1. Seguro de tolva **2. Sistemas de frenos **2. Doble traccion **2. Piston de levante **3. Alarma de retrocesos **3. Sistema de frenos de emergencia **3. Frenos de emergencia **4. Cinturones de seguridad CAMION GRUA *4. Compuerta **5. Sistema hidraulico **1. Wincha, cable y gancho *5. Paños absorventes (20 unid.) **6. Espejos **2. Cilindro hidraulico elevador CAMION, CISTERNA Y PLATAFORMA **7. Luces **3. Circulina tipo bandera **1. Descarga a tierra **8. Neblinero **4. Plataforma y tope de ruedas **2. Sistema de Tornamesa **9. Limpiaparabrisas **5. Panel de mandos **3. Acoples - sistema de frenos *10. Circulina **6. Lanza de arrastre *4. Gatos mecanicos de estacionamiento **11. Pertiga AMBULANCIA *5. Acoples - sistema electrico **12. Llantas **1. Iluminacion interna *6. Escaleras y barandas **13. Esparragos y tuercas **2. Sirena y megafono TRACTOR SOBRE ORUGAS **14. Aros **3. Equipo de radiocomunicacion **1. Mando finales **15. Claxon **4. Asientos posteriores **2. Botellas / mangueras hidraulicas **16. Panel (Velocimetro , combustible) **5. Superficie y puerta posterior 3. Pines y Bocinas *17. Asientos **6. Traccion doble (4X4) 4. Orugas y rodillos **18. Extintor **7. Circulina tipo bandera 5. Rueda guia (sprocket) *19. Vidrios de ventanas EXCAVADORA / RETROEXCAVADORA **6. Paños absorventes (15 unid.) *20. Guardafangos **1. Mando finales *7. Escarificador (ripper) *21. Jaula/cabina-antivuelco **2. Botellas / mangueras hidraulicas MOTONIVELADORA **22. Estribos/escaleras *3. Orugas y rodilla **1. Mando finales *23. Orden y limpieza *4. Rueda guia (Sprocket) **2. Botellas / mangueras hidraulicas **24. Botiquin primeros auxilios *5. Tornamesa 3. Articulacion de escarificador (ripper) **25. Soat vigente *6. Pines del cucharon **4. Paños absorventes (15 und.) **26. Inspeccion tecnica *7. Paños absorventes (20 unid.) ACCESORIOS Y HERRAMIENTAS RODILLO CARGADOR FRONTAL **1. Conos de seguridad **1. Mandos finales **1. Mando finales **2. Gata y llave de ruedas
- Rola **2. Botellas / mangueras hidraulicas **3. Tacos de madera con jaladores
- Motor de vibracion 3. Pines y Bocinas **4. Herramientas basicas **4. Paños absorventes (15 unid.) 4. Cuchara y dientes **5. Linterna de mano **5. Paños absorventes (15 unid.) **6. Cable para bateria **7. Cable para remolque CONDICIONES PARA OPERAR ** Estos puntos deben estar operativos al 100%, para operar el vehiculo o equipo movil / maquinaria
- De acuerdo al tipo de trabajo, turno o tiempo deben estar operativos al 100%. Observaciones Firma del conductor / Operador Firma del Inspector / Supervisor Responsable
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INSPECCION DE HERRAMIENTAS ELECTRICAS PORTATILES Pag 1 de 1 Datos del empleador principal RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONOMICA FITCON SAC 20552795947 CA. LA LUNA 306 URB. SAN ROQUE - SURCO SUMINISTRO Y CONSTRUCCION PROYECTO / INSTALACION: OBRA DE CONSTRUCCION DE VEREDAS Y SARDINELES AREA INSPECCIONADA: RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: CARGO: FIRMA: RESPONSABLE DE LA INSPECCION: CARGO: FIRMA: FECHA DE INSPECCION: TIPO DE INSPECCION: PLANEADA NO PLANEADA OTRO DETALLAR: DESCRIPCION / OBJETIVO DE LA INSPECCION Nº Nombre del Equipo Enchufes^ Interruptores^ Guardas^ Cables^ Conexiones^ Carcaza, Mangos, Etc^ Continuidad a tierra^ Rotulacion^ Disco^ OBSERVACIONES B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: RESPONSABLE DEL REGISTRO: NOMBRE Y APELLIDOS: CARGO: FECHA: FIRMA: Nº DE TRABAJADORES EN EL CENTRO DE TRABAJO
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INSPECCION DE ARNES Pag 1 de 1
NOMBRE DEL PROYECTO CODIGO DE ARNES
AREA DE TRABAJO NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO
FECHA DE INSPECCION LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
OBSERVACION
DESCRIPCION
SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A
(^1) Condiciones de Tejido o Correa 1.1 (^) Fibras externas cortadas, desgastadas/ desgarradas 1.2 (^) Costuras, cortes o rotura del tejido 1.3 (^) Grietas 1.4 (^) Estiramiento excesivo 1.5 (^) Deterioro general 1.6 (^) Quemaduras (^2) Argollas en "D" o Anillos 2.1 (^) Con desformacion o desgastes excesivos (dobladuras, etc) 2.2 (^) Picaduras, grietas 2.3 (^) Deterioro general 2.4 (^) Corrosion (^3) Hebillas o remaches 3.1 (^) Desgaste excesivo o deformaciones (dobladuras, etc) 3.2 (^) Picaduras, grietas 3.3 (^) Deterioro general 3.4 (^) Defecto de funcionamiento 3.5 (^) Corrosion (^4) Linea de Enganche 4.1 (^) Lanyard doble Linea enganche 4.2 (^) Cortes o rotura del tejido o correa, deshilachada, destrenzadas 4.3 (^) Desgaste, deformacion o desgarro 4.4 (^) Estiramiento o elongacion excesivos 4.5 (^) Corrosion 4.6 (^) Quemaduras (^5) Ganchos de Resorte (Mosquetones) 5.1 (^) Desgaste excesivo o deformaciones 5.2 (^) Picaduras, grietas 5.3 (^) Resortes con fallas 5.4 (^) Ajuste inadecuado o incorrecto de los cierres de resortes o de seguridad (enganches) 5.5 (^) Deterioro general 5.6 (^) Corrosion 5.7 (^) Abertura de garganta excesiva respecto al diametro del elemento a la cual se debe fijar (fijaciones) FIRMA DEL COLABORADOR SE AUTORIZA EL USO DE ARNES
SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A
FRIMA DEL SUPERVISOR DE FRENTE / CAPATAZ
FIRMA DE SST
