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ENTREVISTA PSICOLOGICA
I.-DATOS GENERALES
Nombre Completo:____________________________________________________ Fecha De Nacimiento: / ______/ ______/ Nacionalidad: __________ Sexo: M F ____ Edad: ______ Religion:____________________ Estado Civil: ____________ Telefono: ______________ Ocupacion Actual:___________________________ Domicilio:__________________________________________________ Nivel Educativo:__________________________________________________ Pasatiempos:____________________________________________________ Deportes:_________________________ Posee Algun Apodo o Sobrenombre? Si____/ No ____ /Si responde que si espeficique:______________________________________________________________ Fuma: Si____ No_____ Si respondio si, cuantos al dia:____________________________ Ingiere Bebidas Alcoholicas: Si_____/ No _____ /Si responde que si especifique_________________________________________
II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS: Tiene usted alergias? Si____/ No____ /Cuales?____________________________ Toma algun medicamento regularmente? Si______ /No _______/ Para que?__________________________________________________
¿Cuales son las enfermedades que sufrio durante la Infancia?
Ha sido Intervenido quirurgicamente alguna vez? Si_____/ No______/ Si respondio Si, Especifique:___________________________________________ Lo han hospitalizado? Si____/ No____/ ¿porque?
Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuacion
se le presenta:
Insomnio Colico y/o Diarrea tensional Comerse las uñas Hablar Dormido Pesadillas Convulsiones Maltrato Fisico Orinarse en la noche Escucha Voces Fiebre Miedos o Fobias Consumo De Drogas Golpes en la Cabeza Ganas de Morir Ver cosas extrañas Ploblemas de Aprendizaje Mareos o Desmayos Repitencia Escolar Accidentes Asma Intentos Suicidas Estreñimiento Tartamudez Sudoracion en las Manos Caminar Dormido Tics Nerviosos
Cuantos años tenia cuando entro ala escuela? _____________________________ Tiempo en que la curso?_______________________________________________ Especifiique Si tuvo algun problema en su tiempo escolar___________________________________________________________ ¿Materias que se le dificultan mas?:_______________________________________ ¿Materias Preferidas?:__________________________________________________ ¿Actividades que se dedica en su tiempo libre?:______________________________ ¿Repitio algun año en su vida escolar?:______________________________________ ¿Como Aprende mas facilmente?__________________________________________ ¿Edad del primer Noviazgo?:_______________________________________________
¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el parentesco_______________________________________________________________ ¿Cree usted que sus padres tiene un hijo (A) favorito (A)? Si____/ No____/ Si su respuesta es afirmativa,Escriba su nombre:_____________________________________ ¿Son cristianos sus papas? Si_____/ No_____/ especifique:______________________________________________________________ ¿Qué opina usted de sus Padres?
¿En que fecha Inicio su Proceso Vocacional_____________________________________ ¿Cuánto tiempo estuvo en el proceso__________________________________________ ¿En que actividades ha participado_______________________________________________________________
¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/ ¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Fisico. Verbal o Psicologico? Si____/ No___/ ¿ Se han presentado casos de Depresion u otra Enfermedades Mentales en su Familia? Si____/ No_____/ ¿Cuáles?
¿Cuenteme una Historia Feliz o Divertida vivida en Familia?
Nombre del Evaluador:_________________________________________
Fecha de Aplicación:___________________________________________
