HISTORIA CLINICA
FECHA Y HORA: ……………………………… N° DE HISTORIA CLINICA: ……………..
ECTOSCOPIA: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
I. DATOS GENERALES
Apellido y Nombres: …………………………………………………………………….......
Edad:....................Sexo:.........................DNI:.............................Ocupación:..........................
Fecha y lugar de Nacimiento:...................................................................................................
Dirección Actual:…………………… Localidad: ......................... Distrito: ………..……....
Provincia: …………………………….... Departamento: ……………………………......…
Grado de Instrucción: ………………Estado Civil: ……………… Religión: ……………...
II. ANAMNESIS
Motivo de consulta: .................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Antecedentes de la enfermedad actual: ……………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………..
Funciones biológicas: Sed: …………………Apetito: ………..……micción: ……………...
Defecación: ………………………………. Sueño:...………………………………………..
III. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades: ………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………..
Hospitalización: …………………………………………………………………………...
Intervenciones Quirúrgicas: ……………………………………………………………….
Transfusiones sanguíneas: ………………………………………………………………...
Consumo de Tabaco: ……………………………………………………………………...
Consumo de drogas: ………………………………………………………………………
Alergia a medicamentos: ………………………………………………………………….
ANTECEDENTES GINECO – OBSTETRICOS
Ginecológicos:
Menarquia: ……………. R/C: ………………..
Historia Anticonceptiva: …………………………………………………………………...
Fecha y resultado de último PAP y/o IVAA: …………………………………………..…..
ITS previa: ………………………………………………………………………………….
1° RS: ……………. N° PS: …………. Fecha de última relación sexual:………………..
N° de PS en el último año: …………… Comportamiento sexual de riesgo: ……………..
