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Estudiantes: Samuel Angulo, Dayana Córdoba, Melanie Vásquez, Katalina López, Valeria Soto. FORMATO DE VALORACIÓN NUTRICIONAL PARA EL DEPORTE DATOS PERSONALES Nombre completo: Laura Catalina Reyes Briseño Sexo: F_X_ M____ Etnia: ______________________ Fecha de nacimiento: 29 septiembre 2003 Lugar de nacimiento: Santiago de Cali Edad: 19 Lugar donde reside actualmente: Santiago de Cali Dirección y Barrio: Cra 1ª4 #66-20 Barrio metropolitano del norte Estrato socioeconómico: 4 ¿Se encuentra afiliado a un régimen de salud? Sí X No ____ ¿Cuál?: SOS Correo electrónico: Rebrilc@gmail.com Teléfono (fijo/celular): 3105927500 Ocupación u oficio: Estudiante y deportista Medio de transporte frecuente: Carro Máximo nivel de educación alcanzado: Ninguno ______ Primaria _____ Secundaria ______ Técnico ______ Universitario X Postgrado _____ Estado civil: Soltero/a X Casado/a ____ Viudo/a _____ Separado/a _____ Unión libre _____ ¿Vive solo? Sí _____ No _X ¿Con quién? __Padres y hermano____ ¿Cuál es el motivo de la consulta o por qué fue remitido a valoración nutricional?
DATOS DE PADRE/MADRE O ACUDIENTE:
En caso de emergencia, comunicarse con Nombre del acudiente: Patricia Briseño Parentesco: Madre Ocupación u oficio: Gerente pime Teléfono: 3208111953 DATOS CLÍNICOS ¿Presenta alguna discapacidad? Sí ___ No X ¿Cuál? ___________________________ Antecedentes Familiares: ______Hipertension y cancer Antecedentes personales: ___________________________________________________
¿Alergias?: Sí ___ No X ¿Cuáles? ________________________________________ Cirugías realizadas: _Hernia umbilical______________________________________ ¿Toma algún medicamento?: Sí ____ No X ¿Cuál? ___________________________ ¿Ha sufrido alguna lesión o fractura? Sí ____ No X ¿Cuál? _____________________ Menstruación regular (pregunta para mujeres): Sí X No _____ ¿Ciclo? __28____ DATOS BIOQUÍMICOS Fecha Bioquímicos Resultado del paciente
¿Cuáles son los alimentos de mayor preferencia?: Fresas, manzanas, frijoles, espaguetis ¿Cuáles alimentos no son de su preferencia?: Habicuela y papaya ¿Cuáles alimentos no tolera o es alérgica@?: no aplica INFORMACIÓN DE SUPLEMENTACIÓN (SI APLICA) Ejemplo de suplementos: Geles deportivos, gomas deportivas, barras de proteína, electrolitos, bebidas hidratantes, proteína Whey, creatina, entre otros. ¿Ha consumido o recibido en algún momento el uso de suplementos?: Sí X No _____ ¿Hace cuánto tiempo?: 2 meses ¿Actualmente usted se encuentra consumiendo suplementos?: Sí X__ No _____ ¿Cómo es el modo de uso?: 2 aminoacidos antes y después de entreno, cafeína una hora antes del entreno de la tarde ¿Por quién fue prescrito?: Nutricionista de indervalle USO DE SUPLEMENTOS (SI APLICA) Momento de consumo Nombre del suplemento Razón del consumo Dosis Prescrito por Antes y después de entreno Recuperacion 2 pastillas y 1 de cafeina Nut de indervalle
FRECUENCIA DE CONSUMO GRUPO ALIMENTOS Al día A la semana 0 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 CEREALES, RAÍCES - TUBÉRCULOS Y PLÁTANOS X HORTALIZAS Y VERDURAS X FRUTAS X CARNES, HUEVOS Y LEGUMINOSAS X X POLLO, PESCADO X LÁCTEOS Y DERIVADOS X GRASAS X AZÚCARES X
RECORDATORIO DE 24 HORAS
Día y fecha del recordatorio: _______________________
Fuente: (Elaborado por Caiaffa, y Hoyos, 2014) Observaciones:
HIDRATACIÓN DURANTE ENTRENAMIENTO Momento Tipo de bebida Hora Cantidad Antes NO APLICA Durante AGUA-FISICO HIDRAPLUS-AGUA
DURANTE EL GYM 1 BOTELLA (23 ONZ,
O,700 L)
Después HIDRAPLUS 1 BOTELLA ANALISIS DEL GASTO ENERGÉTICO (realizar 3 días)
Actividades diarias sin entrenamiento
ACTIVIDAD REALIZADA Tiempo en horas FTMB MET TOTAL Kcal
TOTAL
Fuente: elaboración docente
Actividades diarias con entrenamiento
ACTIVIDAD REALIZADA Tiempo en horas FTMB MET TOTAL Kcal TOTAL Fuente: elaboración docente
Actividades deportivas (entrenamiento)
ACTIVIDAD REALIZADA Tiempo en horas FTMB MET TOTAL Kcal
