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FORMULARIO DE ADMISION DE ALIMENTOS
“Food Chaining Intake Form”. C. Fraker, M. Fishhein, S. Cox and l. Walbert. Traducción y adaptación por Ana Díaz (Terapeuta Ocupacional)
Nombre:
Fecha:
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Por favor, rellene el cuestionario e indique las observaciones necesarias que considere puedan servir de ayuda para una mejor evaluación del niño y su alimentación. Rellene cada casilla con lo que corresponda: Lo come normalmente Lo ha probado pero no lo come. Lo rechaza. No lo ha probado^ TEXTURAS Muy crujiente Poco crujiente Suave Grumoso Duro Masticable (chicle) Mezcla de consistencias (Sopa o puré con tropezones) SABORES Salado Dulce Picante Ácido Amargo Fuerte Suave TEMPERATURA
Caliente Templado Frío Muy frío/ helado Observaciones: Lo come normalmente Lo ha probado pero no lo come. Lo rechaza. No lo ha probado^ VERDURAS Judías verdes Coliflor Brócoli Maíz Guisantes Espinacas Zanahorias Pepino Lechuga Calabacín Calabaza Tomate Coles de Bruselas Espárragos Pimiento Cebolla Menestra Potitos de verduras Observaciones:
Lo come normalmente Lo ha probado pero no lo come. Lo rechaza. No lo ha probado^ PATATAS, PASTA, ARROZ, ESTOFADOS Y OTROS Patatas fritas en aceite (caseras o congeladas) Patatas al horno Puré de patata Patata cocida Espaguetis Lasaña Raviolis Cus-cús Pizza Arroz blanco Arroz con tomate Fideos de arroz Sopa de fideos Sopa de estrellitas Sopas de pollo Sopa de arroz Sopa de verdura Lentejas Fabada Cocido Huevo frito Huevo cocido Tortilla francesa Tortilla de patatas Observaciones:
Lo come normalmente Lo ha probado pero no lo come. Lo rechaza. No lo ha probado^ BOLLERÍA Y APERITIVOS Galletas Patatas fritas Galletas saladas 3D (conos de maíz) Bolitas de queso (Pelotazos) Doritos Doritos de sabor fuerte Tortas de harina (fajitas) Tortitas de arroz Croinsants o bizcochos blandos Pan Palitos de pan Pan de ajo Panecillos Biscuits (mini galletas) Donuts Pan de maíz Pastelitos Tarta Galletas de chocolate Gusanitos Palomitas Aspitos Observaciones:
Almendras Pistachos Avellanas Pipas de girasol Pipas de calabaza Nueces Anacardos Cacahuetes Crema de (cacao, avellanas..) Mantequilla de cacahuete Uvas pasas Observaciones: Lo come normalmente Lo ha probado pero no lo come. Lo rechaza. No lo ha probado^ DESAYUNO/MERIENDA Cereales secos Bollitos con chocolate, fruta o sirope Pan tostado Tostadas de pan de molde Batido o leche Mantequilla Mermelada Miel Fruta Yogurt Papilla de cereales Tortitas Observaciones:
Lo come normalmente Lo ha probado pero no lo come. Lo rechaza. No lo ha probado^ QUESOS Y LÁCTEOS Queso fresco Queso tierno Queso semicurado Queso curado Queso de untar Quesitos Mozzarella Yogur Yogur líquido Danonino Helado Nata Observaciones: Lo come normalmente Lo ha probado pero no lo come. Lo rechaza. No lo ha probado^ LÍQUIDOS Y VARIOS Zumo Limonada Leche Bebidas gaseosas: Té
Por favor indique las comidas o líquidos favoritos del niño:
Por favor indique las comidas o líquidos que más le desagradan al niño:
¿Qué metas o alimentos le gustaría que su hijo comiese con el resto de la familia?
¿Hay momentos en los que su hijo come bien? ¿Toma el niño alguna medicación o tiene alguna consideración médica? Cometarios: ¡GRACIAS POR COMPLETAR TODO EL CUESTIONARIO!
- Según la Ley Orgánica 15/1999 de 13 Diciembre, por la que se regula la protección de datos de carácter personal, los datos aquí reflejados son estrictamente confidenciales. La familia o tutor legal del niño/a será quien decida si desea compartir esta información con otras entidades públicas o privadas. El Centro de Terapia Infantil AYTONA conservará una copia de este informe exclusivamente para su manejo dentro del centro. En ningún caso se hará uso de esta información sin consentimiento previo por escrito del responsable legal. Los datos reflejados en este informe son confidenciales. Expresan la situación actual del paciente, no presuponiendo su actuación futura -
