Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ……. de ………………………… de 2019
REVOCA PATROCINIO. DESIGNA ABOGADO. CONSTITUYE NUEVO DOMICILIO
ELECTRÓNICO
Quien suscribe, ……………………………………………………………….…………...., por derecho
propio, D.N.I……………………….. me presento y respetuosamente digo:
I.- Que vengo por el presente escrito a revocar el patrocinio letrado otorgado
oportunamente al/la Dr./Dra. …………………………………………………………….…., To. ……………,
Fo. ……………
II.- Que presento a mi nuevo letrado patrocinante, el/la Dr./Dra.
……………………………………………………………….…………...., To. ……………, Fo. ……………, C.U.I.T.
Nº ……-………………….-……, con domicilio legal en la calle ………………….……………….……………
N°……………, Piso ……………. Of ……………, Código Postal ………….…, de la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, teléfono celular ………………………………….., y teléfono fijo
………………………………….., para actuar en los procedimientos administrativos
establecidos en la Ley Complementaria de la Ley sobre Riesgos del Trabajo que
tramiten ante las Comisiones Médicas o el Servicio de Homologación en el ámbito de
las Comisiones Médicas Jurisdiccionales, conforme lo reglado en la Resolución S.R.T. N°
298/17.
III.- Que Constituyo nuevo domicilio electrónico en
………………………………………………………………………..
IV- Revoca poder: SI NO
(Marque con una cruz lo que corresponda)
Firma y aclaración del
trabajador damnificado
Firma y aclaración del
letrado patrocinante