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Este archivo contiene formularios del Ministerio de Salud Pública de la historia clínica que se emplean en los hospitales Ecuador
Tipo: Apuntes
1 / 70
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¡No te pierdas las partes importantes!
Consejo Nacional de Salud Comisión de Reforma de la Historia Clínica
Expediente Único para la
Historia Clínica
Manejo del Registro Médico Orientado por Problemas Guía para el análisis Rediseño de los formularios básicos
Aprobado mediante Resolución del Directorio del Consejo Nacional de Salud del 25 de octubre del 2006 Acuerdo Ministerial Nº 0000620 del 12 de enero de 2007 Acuerdo Ministerial Nº 0000116 del 16 de marzo de 2007
4ª Edición Agosto 2007
Consejo Nacional de Salud
Comisión de Reforma de la Historia Clínica 2004-
Consejo Nacional de Salud
Dr. Jorge Albán Villacís Coordinador General de las Comisiones Técnicas
Dra. Irina Almeida Mariño Coordinadora Técnica
Ministerio de Salud Pública
Dr. José Villacís Verdesoto Director General de Salud
Comisión permanente ad-honorem
Dra. Diana Andrade Yépez Delegada del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Presidenta de la Comisión Científica de la Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna
Dr. Carlos Guarderas Recalde Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Central. Jefe del Departamento de Medicina Interna del Hospital Pablo Arturo Suárez
Dr. Juan José Suárez Martínez Subdecano, Profesor y Delegado de la Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo. Universidad Tecnológica Equinoccial
Colaboradores ocasionales ad-honorem
Dr. Harold Aguirre Herrera Presidente de la Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna. Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central
Lcda. Nancy Burbano de Brady Delegada de la Sociedad Ecuatoriana de Bioética
Dr. Carlos Castillo Flamaín Delegado de la Federación Médica Ecuatoriana Profesor de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad San Francisco de Quito
Dr. Oswaldo Chaves Cevallos Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Bioética. Coordinador Académico de la Federación Latinoamericana y del Caribe de Bioética
Dr. Telmo Fernández Ronquillo Coordinador del Foro Nacional de Investigadores en Salud. Director del Instituto de Investigaciones Médicas de la Universidad de Guayaquil
Ministerio de Salud Pública
Comisión de Reforma de la Historia Clínica Única 2006
Dr. José Avilés Director General de Salud
Dr. Agustín Cevallos Dirección General de Salud
Dr. Fernando Astudillo Proceso de Normatización
Dr. Mario Paredes Proceso de Ciencia y Tecnología
Dr. José Castro Proceso de Normatización
Dr. Washington Estrella Proceso de Normatización
Lcdo. Segundo Silva Proceso de Servicios de Salud
Dr. Xavier Toledo Proceso de Oferta-Demanda
Dem. Renata Jara Proceso de Aseguramiento de la Calidad
Política y Plan de Promoción del Sistema Nacional de Salud, aprobados en Direc- torio del 21 de diciembre del 2006.
VI Revisión del Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos, aprobada en Directo- rio del 21 de diciembre del 2006.
De la ejecución del presente Acuerdo Ministerial que entrará en vigencia a partir de su suscripción, sin perjuicio de su publicación en el Registro Oficial, encárguense la Dirección General de Salud y el Consejo Nacional de Salud.
Dado en el Distrito Metropolitano de Quito, a, 12/01/
d.
e.
Art.2.-
No. 0000116
EL MINISTRO DE SALUD PÚBLICA
CONSIDERANDO:
de conformidad con lo previsto en los artículos 176 y 179; Capítulo 3, Título VII de la Constitución Política de la República, los Ministros de Estado, representarán al Presidente de la República, en los asuntos propios del Ministerio a su cargo, esto en concordancia con los dispuesto en el último inciso del Art. 17 del Decreto Ejecutivo No. 2428 publicado en el Registro Oficial No. 536 de 28 de marzo de 2002, que mo- difica el Estatuto del Régimen Jurídico y Administrativo de la Función Ejecutiva;
el Artículo 42 de la Carta Magna, dispone que: “El Estado garantizará el derecho a la salud, su promoción y protección y la posibilidad de acceso permanente e ininte- rrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y eficiencia”;
el Artículo 45 de la Carta Magna, dispone que: “El Estado organizará un Sistema Nacional de Salud, que se integrará con las entidades públicas, autónomas, privadas y comunitarias del sector, funcionará de manera descentralizada, desconcentrada y participativa”;
el Artículo 11, y sus literales a) a la i) de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud dispone que “la provisión de servicios de salud es plural y se realiza con la participación coordinada de las instituciones prestadoras”; y,
el Artículo 17 de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud, inciso segundo, de- termina que las resoluciones del Consejo Nacional de Salud, serán de cumplimiento obligatorio para todos los integrantes del Sistema.
mediante Acuerdo No. 000620 de 12 de enero del 2007, se aprueba y publica el lista- do de productos consensuados por el Directorio del Consejo Nacional de Salud
ACUERDA:
Publicar en detalle los productos enunciados en el Acuerdo Ministerial No. 000620 de 12 de enero del 2007:
Política Nacional de Medicamentos, aprobada en reunión de Directorio del 19 de julio de 2006.
Reforma del Marco Conceptual y de los Formularios Básicos de la Historia Clínica Única, aprobado en Directorio del 25 de octubre de 2006.
Art.1.-
a.
b.
10 Expediente único para la Historia Clínica
Índice
Resumen ejecutivo 15
Expediente único para la Historia Clínica 17
Marco legal 17
Justificación 17
Situación propuesta 18
Manejo del Registro Médico Orientado por Problemas 18
Guía para el análisis y discusión de un caso clínico 19
Fase I 21
Recolección de la información
Fase II 21
Análisis
Lista de Problemas
Hipótesis
Planes: diagnósticos, terapéuticos y educacionales
Notas de evolución
Fase III 25
Síntesis
Lista condensada de diagnósticos y manejo
Epicrisis, referencia y contrarreferencia
Bibliografía 27
Formularios 29
Lista y Formularios Básicos rediseñados de la Historia Clínica 31
Lista y Formularios del Registro Médico Orientado por Problemas 65
Resumen 11 Sistema Nacional de Salud
Resumen Ejecutivo
Desde febrero a septiembre del 2003, la Dirección Nacional de Planificación y Financiamiento del Ministerio de Salud Pública, elabora la propuesta de rediseño de los formularios básicos de la Historia Clínica.
Entre octubre y noviembre del 2003, la Dirección Nacional de Planificación del MSP integra la Comisión Nacional de la Historia Clínica, con delegados de la Dirección Nacional de Áreas de Salud, Dirección Nacional de Promoción y Atención Integral de Salud, División de Estadística y de la Unidad de Análisis de la Situación de Salud Pública, encargada del Sistema Común de Información, para discutir la propuesta.
En enero del 2004, el Ministerio de Salud Pública entrega de manera formal la propuesta de modificación ante el Directorio del Consejo Nacional de Salud. En febrero del 2004, se realiza la primera socialización la propuesta a través de un taller nacional convocado por el CONASA.
En junio del 2004, se realiza el taller nacional de seguimiento y recopilación de observaciones, comentarios y aportes a la propuesta; y, se inicia el estudio de la propuesta del Manejo del Registro Médico Orientado por Problemas con los aportes de 17 instituciones del Sistema Na- cional de Salud. En noviembre de 2004, se realiza el taller de análisis y validación del primer pilotaje y se elabora el primer borrador, que es entregado al Directorio del Consejo Nacional de Salud.
En enero del 2005, con anuencia del Directorio del CONASA, se conforma la Comisión Ad hoc de la Historia Clínica con delegados del Ministerio de Salud Pública, del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, del Hospital Pablo Arturo Suárez, de la Federación Médica Ecuatoriana, de la Universidad Tecnológica Equinoccial, de la Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna, de la Sociedad Ecuatoriana de Bioética, del CONASA y de la OPS/OMS.
Entre abril y mayo del 2005, se realiza el segundo pilotaje y validación de la propuesta en las unidades operativas públicas y privadas, sistematizándose la propuesta con cooperación de OPS/OMS y se elabora el segundo borrador. A partir de julio del 2005, se realizan reuniones semanales de la Comisión Ad-hoc para el análisis del segundo borrador y elaboración de la propuesta definitiva, la misma que es presentada a las autoridades del CONASA y enviada a las autoridades del Ministerio de Salud Pública.
En diciembre de 2005, se revisa y analiza el documento en el Proceso de Normatización del Sistema Nacional de Salud y se propone realizar un tercer pilotaje para validar la propuesta en las unidades operativas del Ministerio de Salud Pública.
En febrero de 2006, se integra la Comisión de la Historia Clínica del Ministerio de Salud Pú- blica, conformada por la Dirección General de Salud, la Dirección de Aseguramiento de la Calidad, la Dirección de Normatización, la Dirección de Servicios de Salud, la Dirección de Demanda y Oferta, la Dirección de Salud Pública; y, la Dirección de Ciencia y Tecnología que revisa la documentación y entrega su informe final en septiembre de 2006; luego de que el Directorio del 19 de julio aprueba la solicitud de la Directora General de Salud de ese enton- ces, para ampliar el plazo en dos meses para que el Ministerio de Salud Pública presente sus comentarios y aportes técnicos al instrumento Historia Clínica Única.
Manejo del Registro Médico Orientado por Problemas 13 Sistema Nacional de Salud
Expediente único para la Historia Clínica
Manejo del Registro Médico Orientado por Problemas Guía para el análisis Rediseño de los Formularios Básicos
Marco legal
El actual proceso de revisión conceptual y de los formularios de la Historia Clínica Única, se fundamenta en la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud, artículo 11, literal d; y, artículo 27, publicada en el Registro Oficial No. 670 del 25 de Septiembre del 2002; y, en los artículos 77, 78 y 79, y en la disposición transitoria cuarta del Reglamento a la Ley Orgánica del Siste- ma Nacional de Salud, publicado en el Registro Oficial No. 9 del 28 de enero del 2003.
Justificación
La Historia Clínica, es un documento que registra la experiencia médica con el paciente y representa un instrumento imprescindible para el cuidado actual o futuro, que requiere de un sistema de metodología de registro y análisis que reúna la información para análisis posterio- res dentro de un contexto médico legal.
La progresiva complejidad en la gestión de servicios de salud y los avances en la informá- tica exigen que la implantación de los nuevos modelos de atención y gestión se apoyen en sistemas documentales de información y registros que permitan un monitoreo y evaluación dinámicos de las actividades de salud utilizando los datos obtenidos de la práctica clínica, para bajo los conceptos actuales de bioética asegurar estándares de calidad en la atención médica, mejorar la precisión diagnóstica, regular el uso de exámenes complementarios, racio- nalizar los tratamientos de manera eficaz, favorecer la investigación y la docencia e incorporar a otros profesionales de la salud en el seguimiento y control del paciente; lo que en definitiva redundará en disminuir la morbimortalidad, evitar el subregistro de enfermedades, mejorar la relación costo-beneficio, optimizar los recursos humanos y materiales existentes en las unida- des de salud y mejorar el acceso y la calidad de atención.
La evaluación integral de la calidad científica del trabajo profesional requiere de manera urgente una redefinición conceptual e instrumental de la Historia Clínica Única hacia el Manejo del Registro Médico Orientado por Problemas (MRMOP) cuyos pilares funda- mentales son:
**1. Base de datos
Los resultados esperados dependerán de su aplicación a nivel nacional, de la capacitación, difusión y retroalimentación del proceso y sobre todo del compromiso institucional de las or- ganizaciones miembros del Sistema Nacional de Salud.
14 Expediente único para la Historia Clínica
Situación propuesta
El cambio en el modelo, incorporando el Manejo del Registro Médico Orientado por Proble- mas (MRMOP), surge como una necesidad que implica el rediseño e introducción de nuevos formularios para la recopilación de la información y un cambio en la conducta científica y en la atención de salud en nuestro país. En realidad constituye un nuevo paradigma asistencial, docente, investigativo y de evaluación en la prestación de salud que siempre deben estar interrelacionados.
El nuevo modelo exige una actitud de cambio, un proceso continuo de capacitación, moni- toreo, supervisión y evaluación; todo en función del trabajo en equipo multidisciplinario. Su implementación fortalecerá la investigación epidemiológica retrospectiva y prospectiva, con bases de datos de calidad.
El beneficiario intermedio de esta implementación será el Sistema Nacional de Salud pues permitirá el ahorro de recursos y la optimización de procesos. El beneficiario final será el ciudadano, sano o enfermo, que recibirá una atención de salud que privilegia la calidad, con respeto a los principios de equidad, universalidad, solidaridad, pluralidad, eficiencia, ética e integridad.
Manejo del Registro Médico Orientado por Problemas
El expediente único para la historia clínica es el documento en el que se registra la historia de salud de una persona y los conocimientos científicos y la experiencia del equipo de salud. Representa un instrumento imprescindible para el cuidado actual o futuro de la salud. Los for- mularios del expediente varían según el servicio donde se lo aplique (emergencias, consulta externa u hospitalización) o del nivel de atención (medicina general o de especialidad).
La Historia Clínica Orientada por Problemas propuesta por Lawrence Weed, en 1964, también conocida como “Método de Weed”, es una metodología innovadora, sistemática y ordenada de la información, que rebasa el ámbito de la historia clínica tradicional.
En definitiva es el resultado de un registro de información compilado para un análisis posterior, que ha sido probado por universidades y centros asistenciales de todo el mundo.
Nosotros ampliamos el concepto cuando hablamos del Manejo del Registro Médico Orientado por Problemas, introduciendo la Guía de Análisis.
16 Expediente único para la Historia Clínica
**8. Criterios para el establecimiento del pronóstico y evolución
Aplicación de conceptos nutricionales, higiénicos, éticos y otros
10. Bibliografía
NOTA: A lo largo de todo el proceso debe aplicarse las conductas recomendadas por la Medicina Basada en Evidencias
Otro fundamento del MRMOP es un enfoque sistematizado cuyos principales elementos de acuerdo a la descripción original de Weed y añadidos a la misma son:
Tabla I
Fases del Manejo del RMOP (Modificado de Weed)
Fase I
Fase II
Fase III
Guía para el análisis 17 Sistema Nacional de Salud
Fase I
1. Recolección de la información para formar la base de datos
Weed, creó el concepto de base de datos en respuesta al siguiente cuestionamiento: ¿Qué in- formación exacta puede descubrirse en forma más productiva para beneficio del paciente que recibe atención médica? La información exacta significa una anamnesis y un examen físico completo y debidamente registrado, lo que se favorece con los formularios que se proponen. Por ejemplo:
Tabla II
Base de Datos del RMOP
Fase II
2. Análisis
2.1. Lista de problemas
Consiste en la elaboración correcta de un listado de los problemas extraídos de la Base de Datos (Formulario 001-A), que van a ser los que requieran la atención continua del médico o de otros miembros del equipo sanitario. Deberá consignar los problemas de cualquier tipo: sicológicos, sociales, factores de riesgo, síntomas, signos, hallazgos de pruebas comple- mentarias de laboratorio o imagen o situaciones potencialmente peligrosas (tratamientos, alergias, etc.), todos ellos, partiendo del nivel más elemental (como síntomas o signos) y/o expresados en un mayor nivel de comprensión, es decir, agrupados como síndromes, si fuera posible, o sustituidos por un diagnóstico etiológico cuando éste haya sido confirmado. En ningún caso, sin embargo, debe considerarse como una lista de diagnóstico diferencial o de posibilidades que expliquen el cuadro clínico del paciente.
Guía para el análisis 19 Sistema Nacional de Salud
La lista de problemas debe estar situada al principio de la historia y sirve como un resumen va- lioso y actualizado, como un índice de estudio y lista de cotejo de justificación o exclusión de posibles diagnósticos, que permite al médico responsable y al estudiante un enfoque comple- to del paciente o del caso problema y a otros profesionales (médicos consultores, residentes de guardia, enfermeras, entre otros) el acceso rápido y sin prejuicios a la información.
2.2. Hipótesis
En el planteamiento original de Weed este paso está implícito, pero debe estar francamente explicitado y consignado en las hojas de evolución y prescripciones médicas (Formulario 005). De manera concreta se propone la aplicación de la Guía para el Análisis.
Con fines académicos, la síntesis y la integración de los problemas permiten mediante análisis probabilístico la formulación de una o, mejor aún, varias hipótesis. Este paso también exige el cumplimiento de ciertos requisitos:
Deberían ser lo más amplias posibles (la hipótesis única no es aconsejable).
En lo posible, se debería partir de una hipótesis general “marco” seguidas de las más específicas, ejemplo: Sangrado Digestivo Alto - Síndrome de Mallory-Weiss.
Se debe procurar que las hipótesis guarden una lógica correlación y concatenación causa-efecto, ejemplo: Disentería por Entamoeba histolytica , proceso primario a secun- dario, ejemplo: Doble lesión mitral secundaria a Fiebre reumática, y enfermedad-com- plicación, ejemplo: Neumonía complicada con Empiema.
Toda hipótesis debe estar justificada sobre la base de un análisis lógico, sustentado en el estudio y conocimiento, utilizando la base de datos disponible del caso, cotejado con la lis- ta de problemas. Este razonamiento debe quedar registrado en forma escrita y concreta. Con la realización de este ejercicio es posible apreciar la influencia que un problema pue- de tener sobre otro y, a veces, de inicio llegar a una clara comprensión de la enfermedad del paciente. Ejemplo: ante un caso de fiebre y soplo cardíaco, quien no siga este proceso es posible que en principio, no piense en una Endocarditis Bacteriana subaguda; sin em- bargo, la experiencia adquirida con el uso de la lista de problemas y el planteamiento de hipótesis le exigirá recordar que cualquier ítem no resuelto debe obligarlo a detenerse y pensar para preguntarse si los problemas tienen o no relación entre sí.
La lista de problemas, necesariamente obliga al médico, estudiante y al equipo de salud a percibir al paciente como un todo y a construir la hipótesis basada en la totalidad de los pro- blemas.
2.3. Planes: diagnósticos, terapéuticos y educacionales
Otro elemento esencial del MRMOP es la descripción de los planes que el médico establece para la confirmación-exclusión de las respectivas hipótesis. Los mismos deberán ser con- signados en forma separada para cada una de las hipótesis. Dichos planes pueden incluir: procedimientos diagnósticos, medidas terapéuticas y educacionales.
En cuanto a los planes diagnósticos , si el problema está aclarado es muy poco lo que se debe hacer para llegar al diagnóstico. De hecho, existen entidades nosológicas cuyo diag- nóstico es puramente clínico, ejemplo: Síndrome gripal. Al contrario, si él o las hipótesis no están confirmadas es conveniente hacer una lista de estudios consignando y priorizando la investigación que se va a efectuar para cada posibilidad.
20 Expediente único para la Historia Clínica
Este ejercicio obliga el empleo razonado de las técnicas o pruebas diagnósticas evitando su realización indiscriminada o en serie. Una práctica inteligente con una buena relación riesgo- coste-eficacia, consiste en seleccionar las pruebas diagnósticas más apropiadas para cada paciente en particular tomando en cuenta además la sensibilidad, especificidad y valor predic- tivo de cada prueba en función de la patología. No existe nada más costoso e improductivo que la realización de “pruebas de rutina”. Esta sistematización quizás sea una de las mayores ventajas del método propuesto, tanto en el aprendizaje de los futuros médicos como en la práctica asistencial ambulatoria u hospitalaria pública o privada, con la finalidad última de optimizar recursos y mejorar el acceso y calidad de atención.
Por otra parte, como queda dicho, se deben realizar planes terapéuticos. Para ello es preci- so que el médico determine cuál es el tratamiento necesario en ese momento. A las órdenes iniciales seguirán otras de acuerdo con la evolución de los problemas. Aun sin un diagnóstico final definido existen medidas terapéuticas temporales o sintomáticas universalmente acepta- das que deben indicarse, ejemplo: antitérmicos en caso de fiebre elevada, hidratación oral o parenteral en caso de deshidratación y analgésicos en caso de dolor, entre otros.
En el caso de pacientes hospitalizados que pueden requerir tratamientos complejos, las indi- caciones o instrucciones de diagnóstico y tratamiento deben estar redactadas de forma clara y ordenada y cubrir todos los aspectos de atención al enfermo.
Es necesario seguir siempre un mismo orden para evitar errores u omisiones, para lo cual se plantea:
Cuando el paciente ingresa por consulta externa o emergencias, en el Expediente Único para la Historia Clínica constará el servicio que deberá continuar con la atención.
En otro orden, es útil consignar los planes educacionales que incluyen los derechos y de- beres de los pacientes y sus familiares, durante todo el proceso desde su primera consulta hasta el ingreso o alta. En ellos, se indicará si se advirtió al paciente acerca del riesgo de algún procedimiento y si se le explicó por qué y para qué se realizó el mismo (Consentimiento Informado).
Además, al momento del alta se deben incluir las indicaciones educativas y preventivas que reforzarán el tratamiento.
2.4. Notas de Evolución
También conocidas como notas de progreso. Su objetivo es reflejar la evolución de la enfer- medad, durante el ingreso o en sucesivas revisiones ambulatorias, con especial interés en la aparición de complicaciones o nuevos datos y su interpretación, la respuesta terapéutica y la necesidad de pruebas diagnósticas adicionales.
