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Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES
Registro Diario de Vacunación de 0 a 15 años de edad (captación temprana)
Zona ________________________________ Provincia____________________________Cantón__________________ Parroquia _________________________Distrito _______________Urbano_________ Rural___________
Fecha día^ Mes^ Año
Unicódigo E.S__________________ Nombre del Establecimiento_____________Tipo de Establecimiento_____________Institucional_________ Extramural_________Com. Indigena_____ Nombre de la localidad o Institución__________________
Número de Orden
Sexo
Edad en Meses y/o Años
Lugar de residencia habitual Nacionalidad Autoidentificación étnica Menor de un año^ / (0 a 11 meses)^ 12 a 23 meses^ 9 años^ 15 años
EcuatorianaColombiano
PeruanoCubanoOtrosIndigenaNegro/aMulato/aMontubio/aMestizo/aBlanco/a
Otro
Dosis única Primeras dosis Segunda dosis Tercera dosis
Primera dosisSegunda dosisDosis única Quinta dosisPrimera dosisSegunda dosis
6ta dosis
HombreMujer
Provincia
(Código)
Cantón
(Código)
Parroquia
(Código)
Localidad
Rotavirus
IPV
NeumococoPentavalente
OPV
RotavirusNeumococoPentavalente
OPV
NeumococoPentavalente
SRPSRPFA
VaricelaOPVDPT
DT pediátrica
HPVHPV
dT adulto mujeresdT adulto hombres
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X^1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
TOTAL
MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/Diciembre 2015
- BCG vacunación a niños que se administra la vacuna > de 24 horas NOMBRE Y FIRMA DEL VACUNADOR: _____________________________________________
Apellidos y Nombres ó
Nº de Historia Clínica ó
Cédula de Ciudadanía
años
Si
(Pertenece al
Establecimiento de Salud)
No (pertenece al
Establecimiento de Salud)
No pertenece al
Establecimiento
Salud
Afro ecuatoriano/ Afro
descendiente
Cuartadosis
BCG primeras 24
horas
de nacido
HB
primeras 24
horas de nacido
*BCG
desde el 2do
día
de nacido hasta
los 364 días(Tardía)
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
Estrategia Nacional de Inmunizaciones
Registro diario de perdidas de vacunas
VACUNA Lote Nº Observaciones Observaciones
BCG
HB Pedìatrica
Rotavirus
Pentavalente
tOPV
IPV
SRP
Varicela
Fiebre Amarilla
DPT
DT pediátrica
HPV
dT adulto
Hepatitis B Adulto
TOTAL
Pérdidas de dosis en frascos no abiertos Pérdidas de dosis en frascos abiertos
Expiración Descartadas al término de la jornada
Ruptura de cadena de frío
Congelamiento Frascos abierto sumergido en agua
Ruptura de frascos Sospecha de contaminación
Inventario errado Reacciones de pacientes que requieren más de una dosis
Sustracciones
Total dosis
aplicadas
Pérdida de vacuna en
frasco abierto
Pérdida de vacuna en
frasco no abierto
Neumococo Conjugada
(pediátrica)
El frasco no contiene las dosis que indica la etiqueta de la
vacuna
Dosis en frascos multidosis abiertos con más de 4
semanas de los cuales se hayan extraido una o más dosis
de vacuna
Dosis de frascos multidosis abiertos en jornadas de
vacunación extramural.
Frasco de vacunas sin etiquetas por el
desprendiemiento ante el deshielo ocasionado por los
paquetes fríos en actividades intra y extramural.
Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y ControlMinisterio de Salud Pública ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES Concentrado Mensual de pérdidas de vacuna BCG HB PEDIATRICA ROTAVIRUS IPV OPV NEUMOCOCO CONJUGADA SRP Varicela Fiebre Amarilla DIFTERIA, TOSFERINA Y TETANOS (DPT) REF DT pediátrica HPV dT adultos NEUMOCOCO 23 (POLISACARIDO) HEPATITIS B ADULTO
Total de dosis aplicadas Total de dosis aplicadas Total de dosis aplicadas Total de dosis aplicadas Total de dosis aplicadas Total de dosis aplicadas Total de dosis aplicadas Total de dosis aplicadas Total de dosis aplicadas Total de dosis aplicadas Total de dosis aplicadas Total de dosis aplicadas Total de dosis aplicadas Total de dosis aplicadas Total de dosis aplicadas Total de dosis aplicadas 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Días delmes
PENTAVALENTE
Perdida de vacuna en frasco
abierto Perdida de vacuna en frasco no
abierto Perdida de vacuna en frasco
abierto Perdida de vacuna en frasco no
abierto Perdida de vacuna en frasco
abierto Perdida de vacuna en frasco no
abierto Perdida de vacuna en frasco
abierto Perdida de vacuna en frasco no
abierto Perdida de vacuna en frasco
abierto Perdida de vacuna en frasco no
abierto Perdida de vacuna en frasco
abierto Perdida de vacuna en frasco no
abierto Perdida de vacuna en frasco
abierto Perdida de vacuna en frasco no
abierto Perdida de vacuna en frasco
abierto Perdida de vacuna en frasco no
abierto Perdida de vacuna en frasco
abierto Perdida de vacuna en frasco no
abierto Perdida de vacuna en frasco
abierto Perdida de vacuna en frasco no
abierto Perdida de vacuna en frasco
abierto Perdida de vacuna en frasco no
abierto Perdida de vacuna en frasco
abierto Perdida de vacuna en frasco no
abierto Perdida de vacuna en frasco
abierto Perdida de vacuna en frasco no
abierto Perdida de vacuna en frasco
abierto Perdida de vacuna en frasco no
abierto Perdida de vacuna en frasco
abierto Perdida de vacuna en frasco no
abierto Perdida de vacuna en frasco
abierto Perdida de vacuna en frasco no
abierto
Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y ControlMinisterio de Salud Pública del Ecuador Estrategia Nacional de Inmunizaciones
Registro diario de vacunación captación tardía de 1 a 49 años
Zona __________________________________ Provincia___________________________________________Cantón ______________________________ Parroquia _____________________ Distrito __________ Urbano_________ Rural___________ Día^ Mes^ Año
Unicódigo_________________ Nombre del Establecimiento ______________________________ Tipo de Establecimiento____________________ Institucional___________ Extramural___________ Com. Indigena______ Nombre de la localidad o Institución____________________________
DATOS GENERALES Vacunados 1 a 49 años esquemas atrasado
Número de Orden
(^) Sexo
Edad en Meses y/o Años
Nacionalidad^ Autoidentificación étnica^ *1 año^ *2 años^ *3 años^ *4 años^ *5 años^ *6 años^ *7 años
EcuatorianaColombianoPeruanoCubano
OtrosIndigenaNegro/aMulato/a Montubio/aMestizo/aBlanco/a
Otro
1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 4ta dosis 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 4ta dosis 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 4ta dosis
HombreMujer Cantón
(Código) Localidad
IPVDPT HB pediatrica
OPVDPT HB pediatrica
OPVDPT HB pediatrica
IPVDPT HB pediatrica
OPVDPT HB pediatrica
OPVDPT HB pediatrica
OPVDPTIPVDPT HB pediatrica
OPVDPT HB pediatrica
OPVDPT HB pediatrica
OPVDPTIPVDPT HB pediatrica
OPVDPT HB pediatrica
OPVDPT HB pediatrica
OPVDPT DT pediátricaDT pediátricaDT pediátricaDT pediátricaDT pediátricaDT pediátricaDT pediátricaDT pediátricaDT pediátricaDT pediátricadT adultodT adultodT adultodT adultodT adultodT adultodT adultodT adultodT adultodT adultodT adultodT adultodT adultodT adultodT adultodT adultodT adultodT adultodT adultodT adulto A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 TOTAL MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/Diciembre 2015 NOMBRE Y FIRMA DEL VACUNADOR: _____________________________________________ *EN TODO NIÑO MAYOR DE UN AÑO DE EDAD, SE COMPLETARÁ EL ESQUEMA DE VACUNACIÓN RESPETANDO EL INTERVALO DE DOSIS CORRESPONDIENTE EN CADA VACUNA CONFORME LO SEÑALE EL CARNET DE VACUNACIÓN, Y REGISTRAR EN LA RESPECTIVA COLUMNA DE ADMINISTRACIÓN Y EDAD CORRESPONDIENTE. **15 a 49 años MEF (No embarazadas y embarazadas) Cumplir con 5 dosis de vacuna dT adulto en población sin antecedente vacunal comprobado con carnet de vacunación *** Hombres de 15 a 49 años de edad, Cumplir con 5 dosis de vacuna dT adulto en población sin antecedente vacunal comprobado con carnet de vacunación DT pédiatrica usar hasta los 6 años 11 meses 29 días dT adulto, usar a partir de los 7 años de edad
Fecha
Apellidos y Nombres ó Nº de Historia Clínicaó Cédula de Ciudadanía
Lugar de residencia habitual
****15 a 49 años de edad (MEF-Noembarazadas)**
****15 a 49 años de embarazadas )edad (MEF *15 a 49 años(Hombres)
Si^
(Pertenece al Establecimiento de
Salud) No (pertenece alEstablecimiento de
Salud)
No pertenece al EstablecimientoSalud
Afro ecuatoriano/
Afro
descendiente
1ra.dosis2da.Dosis3radosis4tadosis5tadosis1ra.dosis2da.Dosis3radosis4tadosis5tadosis1ra.dosis2da.Dosis3radosis4tadosis5tadosis1ra.dosis2da.Dosis3radosis4tadosis5tadosis1ra.dosis2da.Dosis3radosis4tadosis5tadosis1ra.dosis2da.Dosis3radosis4tadosis5tadosis
Provincia(Código)Parroquia(Código)
Ministerio de Salud Pública del Ecuador Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES
Registro diario vacunación con DT pediátrica ante reacción anafiláctica al componente DPT de pentavalente(< 1 año) o DPT 1-4 años en esquema atrasado
Zona ________________________ Provincia________________________Cantón ______________________ Parroquia ____________________________________ Distrito _____________________Urbano_____________ Rural_____________ (^) Fecha Día^ Mes^ Año
Unicódigo____________ Nombre del Establecimiento ______________________________ Tipo de Establecimiento________________________ Intitucional__________________ Extramural_______________ Com. Indígena_______________Nombre de la localidad o Institución____________________________
DATOS GENERALES
Número de Orden
Sexo
Edad en Meses y/o Años
Lugar de residencia habitual^ Nacionalidad^ Autoidentificación étnica^ 0 a 11 meses^ 1 año^ 2 años^ 3 años^ 4 años
Si^
(Pertenece a la
UO)
No (Pertenece a la UO)
EcuatorianaColombianoPeruanoCubano
OtrosIndigenaNegro/aMulato/a Montubio/aMestizo/aBlanco/a
Otro
1ra. dosis 2da. dosis 3ra. dosis 1ra. dosis 2da. dosis 3ra. dosis 1ra. dosis2da. dosis3ra. dosis 1ra. dosis2da. dosis3ra. dosis 1ra. dosis2da. dosis3ra. dosis
HombreMujer Localidad HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT DT
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 2 3 4 5 6 7 8 9
TOTAL MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/
Apellidos y Nombres ó Nº de Historia Clínica óCédula de Ciudadanía
EstablecimientoNo pertenece al salud
Afro ecuatoriano/ Afro
descendiente
dosis^ 4ta dosi4ta s dosi4ta s
4tadosi s
Provincia(Código)Cantón(Código)Parroquia(Código)
Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES
Concentrado mensual de vacuna con DT pediátrica ante reacción anafiláctica al componente DPT de pentavalente(< 1 año) o DPT 1-4 años en esquema atrasado
DATOS GENERALES
Dias de vacunación del mes
Institucional Extramural Comunidad Indigena
Sexo
Nacionalidad Autoidentificación étnica 0 a 11 meses 1 año 2 años 3 años 4 años
EcuatorianaColombianoPeruanoCubanoOtrosIndigenaNegro/aMulato/aMontubio/aMestizo/aBlanco/aOtro
1ra. dosis2da. dosis3ra. dosis1ra. dosis2da. dosis3ra. 3ra. 1ra. dosis2da. dosis3ra. dosis 1ra. dosis2da. dosis3ra. dosis 1ra. dosis2da. dosis3ra. dosis
HombreMujer HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT
HB pediátrica
DT DT
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Total
MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/
Lugar de
residenc
ia
habitual
Si^
(Pertenece a la
UO)No (Pertenece a laUO) Afro ecuatoriano/ Afrodescendiente
4ta
dosi
s
4ta
dosi
s
4ta
dosi
s
4ta
dosi
s
Ministerio de Salud de Inmunizaciones
Dirección Nacional de Estrategia de Prevención y Control ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES
Concentrado mensual de Actividades de Vacunación de Grupo de Riesgo
Dias de vacunación del mes
Institucional Extramural Sexo Nacionalidad Autoidenficación étnica HEPATITIS B HombreMujerSi^ (Pertenece al E S) No (Pertenece a la UO) EcuatorianaColombiano PeruanoCubano Otros Indigena Afro ecuatoriano/ Afro descendiente Negro/aMulato/a Montubio/aMestizo/a Blanco/a Otro Primera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda DosisTercera DosisPrimera DosisSegunda Dosis 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años Primera De 2 a 4 AñosDe 5 a 14 AñosDe 15 a 59 Años dosis Segunda dosis Primera dosisSegunda dosis Primera dosis Segunda dosisPrimera dosisSegunda dosisPrimera dosisSegunda dosisPrimera dosis Segunda dosisPrimera dosis Segunda dosisPrimera dosis Segunda dosis A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
OTAL
MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/
Comunidad Indigena Lugar de residencia ANTIMENINGOCOCO^ (contactos medida de control de brote) Vacunación con esquema atrasado y medida de control de brote en población que noha recibido ninguna dosis de vacuna Trabajadores de Salud Estudiantes en Area de Salud Trabajadores Sexuales Personas Viviendo con VIH(PVV) Personas Privadas de Libertad (PPL) Otros Grupos de Riesgo SRP Aplicar según historia vacunal verificado con carne o historia clínica SR Aplicar según historia vacunal verificado con carne o historia clínica ) FA (Confirmar historia vacunal verificado con carne o historia clínica ) DOSIS UNICA 7a 14 años 15 a 29 años 30 a 50 años
