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çINFRACCIÓN
DE ESMALTE
Una fractura incompleta del esmalte (crack) sin perdida de estructura dental.
Descripción Una fractura incompleta del esmalte (crack) sin perdida de estructura dental.
Signos visuales Una línea visible de fractura en la superfície del diente.
Test de percusión No sensible. Si existe sensibilidad evaluar el diente para descartar una posible luxación o fractura radicular.
Test de mobilidad Movilidad normal.
Test de sensibilidad pulpar Normalmente positivo. El test es importante para evaluar el pronóstico y el posible riesgo de complicaciones postraumáticas. Una falta de respuesta inicial al test indica un mayor riesgo de necrosis pulpar futura.
Hallazgos radiográficos Sin anormalidades radiográficas.
RX recomendadas Una proyección periapical. No se necesita ninguna proyección más a menos que aparezcan otros síntomas.
T RATAMIENTO En caso de infracciones evidentes, grabar el esmalte y sellarlo con resina composite para prevenir cambios de color en las líneas de la infracción. Para el resto, no es necesario ningún tratamiento.
SEGUIMIENTO
No hay indicación de seguimiento para las lesiones de infracción a menos que estén asociadas a una luxación u otros tipos de fracturas que involucren al mismo diente.
FRACTURA
DE ESMALTE
Fractura limitada al esmalte con perdida de
Protocolos de tratamiento de las fracturas en dentición permanente Protocolos de tratamiento de las fracturas en dentición permanente
estructura dental.
Descripción Fractura limitada al esmalte con perdida de estructura dental.
Signos visuales Perdida visible de esmalte. No signos visibles de exposición dentinaria.
Test de percusión No sensible. Si existe sensibilidad evaluar el diente para descartar una posible luxación o fractura radicular.
Test de movilidad Movilidad normal.
Test de sensibilidad pulpar Normalmente positivo. Inicialmente, el test puede ser negativo lo que indicaría un daño pulpar transitorio. Ha de monitorizarse la respuesta de la pulpa hasta que se puede establecer un diagnóstico pulpar definitivo.
El test es importante para evaluar el pronóstico y el posible riesgo de complicaciones postraumáticas. Una falta de respuesta inicial al test indica un mayor riesgo de necrosis pulpar futura.
Hallazgos radiográficos La perdida de esmalte es visible.
RX recomendadas Proyecciones oclusal y excéntrica. Están indicadas para descartar la posible presencia de una luxación o una fractura radicular.
T RATAMIENTO
• Si se puede conseguir el fragmento dentario, puede ser
adherido al diente.
• Pulir la zona o restaurarla con composite dependiendo de la
extensión y la localización de la fractura.
• Tomar radiografías en tres proyecciones: periapical, oclusal y
excéntrica para descartar luxaciones o fracturas radiculares.
RX recomendadas Proyecciones periapical, oclusal y excéntrica. Están indicadas para descartar la posible presencia de una luxación o una fractura radicular.
Radiografías de labio y mejilla para descartar la inclusión de fragmentos dentarios o cuerpos extraños.
T RATAMIENTO
• Si se puede conseguir el fragmento dentario, puede ser
adherido al diente. Si no, realizar un tratamiento provisional recubriendo la dentina expuesta con ionómero de vidrio o restauración definitiva usando adhesivo dentinario y resina compuesta.
• El tratamiento definitivo es la reconstrucción de la corona con
material restaurador estético.
• Tomar radiografías en tres proyecciones: periapical, oclusal y
excéntrica para descartar luxaciones o fracturas radiculares.
• Radiografías de labio y mejilla para descartar la inclusión de
fragmentos dentarios o cuerpos extraños.
SEGUIMIENTO
• Control clínico y radiográfico a las 6-8 semanas y al año.
FRACTURA COMPLICADA DE LA CORONA (ESMALTE – DENTINA
- PULPA)
Fractura amelodentinaria con pérdida de estructura dentaria y exposición del tejido pulpar.
Descripción Fractura amelodentinaria con pérdida de estructura dentaria y exposición del tejido pulpar.
Signos visuales Pérdida visible de esmalte y dentina que se acompaña de exposición de la pulpa dental.
Test de percusión No sensible. Si existe sensibilidad evaluar el diente para descartar una posible luxación o fractura radicular.
Test de movilidad Movilidad normal.
Test de sensibilidad pulpar Normalmente positivo. El test es importante para evaluar el pronóstico y el posible riesgo de complicaciones postraumáticas. Una falta de respuesta inicial al test indica un mayor riesgo de necrosis pulpar futura.
Hallazgos radiográficos La pérdida de estructura dental es visible.
RX recomendadas Proyecciones periapical, oclusal y excéntrica. Están indicadas para descartar la posible presencia de una luxación o una fractura radicular.
Radiografías de labio y mejilla para descartar la inclusión de cuerpos extraños o de fragmentos dentales.
T RATAMIENTO
• En pacientes jóvenes con ápices abiertos es muy importante
preservar la vitalidad pulpar realizando un recubrimiento pulpar o pulpotomía parcial para mirar de asegurar el futuro desarrollo radicular. Este tratamiento es, también, el tratamiento de elección en pacientes con ápice cerrado. El hidróxido de calcio y el agregado trióxido mineral (MTA) blanco son materiales indicados para estos procedimientos.
• En pacientes mayores, con ápices cerrados y una luxación con
desplazamiento asociada, el tratamiento endodóncico es, generalmente, el tratamiento de elección.
SEGUIMIENTO
• Control clínico y radiográfico a las 6-8 semanas y al año.
T RATAMIENTO DE URGENCIA
• Como tratamiento de urgencia puede realizarse una estabilización temporal del
fragmento a los dientes vecinos hasta que pueda llevarse a cabo el tratamiento definitivo.
T RATAMIENTO DEFINITIVO
En función de los hallazgos clínicos, pueden considerarse seis opciones de tratamiento:
1. Extracción del fragmento. Extracción del fragmento coronoradicular y subsiguiente restauración de la **dentina expuesta por encima del nivel gingival.
- Extracción del fragmento y gingivectomía (a menudo, ostectomía).** Extracción del fragmento junto a tratamiento endodóncico y restauración poste- corona. Este tratamiento debe ir precedido por una gingivectomía y ostectomía con osteoplastia. Este tratamiento está indicado en las fracturas **coronoradiculares con extensión subgingival.
- Extrusión ortodóncica del fragmento apical.** Extracción del fragmento coronal junto a tratamiento endodóncico y extrusión ortodóncica del fragmento apical remanente que presente suficiente longitud, después de la extrusión, para retener una restauración **de poste – corona.
- Extracción quirúrgica.** Extracción del fragmento móvil, con posterior reposición quirúrgica del fragmento apical en una posición más coronal. Una rotación de 90º o 180º puede ofrecer una mejor posición para la curación del ligamento periodontal, ya que la fractura suele exponer la cara labial y suele poderse **salvar una mayor parte de ligamento periodontal.
- Decoronación.** Se planifica una opción implantológica. Se deja el fragmento radicular “in situ” para evitar la reabsorción del hueso alveolar y, por tanto, mantener el volumen del proceso alveolar para una posterior instalación óptima del implante. 6. (^) Extracción.
Extracción con colocación inmediata o retardada de un implante o tratamiento de prótesis fija. La extracción es inevitable en los casos de fractura coronoradicular muy profundas, siendo la peor la fractura vertical.
T EMPORALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
Todas las modalidades de tratamiento – excepto la extracción – son técnicas sensibles y no
deben ser realizadas durante la fase aguda. En todo caso, el fragmento coronal puede ser
unido temporalmente a la porción cervical con un composite, lo que suele proporcionar
confort al paciente hasta que se produzca el tratamiento definitivo. El pronóstico no se verá
influenciado aunque el tratamiento se retrase una o dos semanas.
COMPARACIÓN DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL TRATAMIENTO
DEFINITIVO DE LAS FRACTURAS CORONORADICULARES SIN AFECTACIÓN PULPAR
Procedimiento Indicaciones Ventajas Desventajas
Extracción del fragmento
Fracturas superficiales tipo bisel.
Fácil de realizar. La restauración definitiva puede hacerse al poco del traumatismo.
No se ha establecido un pronóstico a largo plazo.
Extracción del fragmento y gingivectomía. (muchas veces con ostectomía).
Fracturas en las que su extracción no supone compromiso estético. (fracturas con extensión palatina)
Tratamiento relativamente fácil. La restauración definitiva puede hacerse al poco del traumatismo.
El diente restaurado puede migrar vestibularmente debido a la formación de una pseudobolsa palatina.
Extrusión ortodóncica del fragmento apical.
Todo tipo de fracturas en las que se prevea que, después de la extrusión ortodóncica, se haya conseguido una longitud radicular razonable.
Posición estable del diente restaurado. Salud gingival óptima.
Procedimiento terapéutico largo hasta llegar a la restauración final.
Extrusión quirúrgica del fragmento apical.
Está indicada en todo tipo de fracturas en las que se prevea que se pueda conseguir una longitud radicular razonable, excepto en las fracturas coronoradiculares en dientes jóvenes con ápices abiertos, en los que debe preservarse la vitalidad dental.
Procedimiento rápido. Posición estable del diente. El método permite la inspección de la raíz para ver si existen fracturas adicionales.
Riesgo limitado de reabsorción radicular y rotura marginal de la inserción periodontal.
Decoronación Puede usarse en casos en los que la raíz no podría soportar una restauración de poste- corona.
Preserva el proceso alveolar.
Pospone la restauración definitiva.
Extracción En casos de fracturas coronaradiculares grandes y profundas.
Ninguna Pérdida del diente.
INSTRUCCIONES AL PACIENTE
• Dieta blanda durante 1 semana.
• La buena curación después de un traumatismo en el diente y los tejidos orales
depende, en parte, de una buena higiene oral. Cepillarse los dientes después de cada comida con un cepillo suave y enjuagar clorhexidina al 0,1% dos veces al día durante una semana. Esta medida tiene un efecto beneficioso para prevenir el acumulo de placa y restos alimentarios.
SEGUIMIENTO
Control clínico a las 6-8 semanas y al año.
• En pacientes jóvenes con ápices abiertos es importante poder preservar la vitalidad
pulpar realizando una pulpotomía parcial. Este tratamiento es también el de elección en pacientes jóvenes con la raíz completamente formada y el ápice cerrado.
• Los materiales recomendables para el tratamiento son el hidróxido de calcio y el
agregado trióxido mineral (MTA). En pacientes mayores, el tratamiento de elección es el tratamiento de conductos.
T RATAMIENTO DEFINITIVO
En función de los hallazgos clínicos, pueden considerarse cinco opciones de tratamiento:
1. Extracción del fragmento y gingivectomía (a menudo, ostectomía). Extracción del fragmento junto a tratamiento endodóncico y restauración poste- corona. Este tratamiento debe ir precedido por una gingivectomía y ostectomía con osteoplastia. Este tratamiento está indicado en las fracturas **coronoradiculares con extensión subgingival.
- Extrusión ortodóncica del fragmento apical.** Extracción del fragmento coronal junto a tratamiento endodóncico y extrusión ortodóncica del fragmento apical remanente que presente suficiente longitud, después de la extrusión, para retener una restauración **de poste – corona.
- Extracción quirúrgica.** Extracción del fragmento móvil, con posterior reposición quirúrgica del fragmento apical en una posición más coronal. Una rotación de 90º o 180º puede ofrecer una mejor posición para la curación del ligamento periodontal, ya que la fractura suele exponer la cara labial y suele poderse **salvar una mayor parte de ligamento periodontal.
- Decoronación.** Se planifica una opción implantológica. Se deja el fragmento radicular “in situ” , después de la coronectomía, para evitar la reabsorción del hueso alveolar y, por tanto, mantener el volumen del proceso alveolar para una posterior instalación óptima del implante. 5. Extracción. Extracción con colocación inmediata o retardada de un implante o tratamiento de prótesis fija. La extracción es inevitable en los casos de fractura coronoradicular muy profundas, siendo la peor la fractura vertical.
T EMPORALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
Todas las modalidades de tratamiento – excepto la extracción – son técnicas sensibles y no deben ser realizadas durante la fase aguda. En todo caso, el fragmento coronal puede ser unido temporalmente a la porción cervical con un composite, lo que suele proporcionar
confort al paciente hasta que se produzca el tratamiento definitivo. El pronóstico no se verá influenciado aunque el tratamiento se retrase una o dos semanas.
COMPARACIÓN DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL TRATAMIENTO
DEFINITIVO DE LAS FRACTURAS CORONORADICULARES CON AFECTACIÓN PULPAR
Procedimiento Indicaciones Ventajas Desventajas
Extracción del fragmento y gingivectomía. (muchas veces con ostectomía).
Fracturas en las que su extracción no supone compromiso estético ( p.e.: fracturas con extensión palatina)
Tratamiento relativamente fácil. La restauración definitiva puede hacerse al poco del traumatismo.
El diente restaurado puede migrar vestibularmente debido a la formación de una pseudobolsa palatina.
Extrusión ortodóncica del fragmento apical.
Todo tipo de fracturas en las que se prevea que, después de la extrusión ortodóncica, se haya conseguido una longitud radicular razonable.
Posición estable del diente restaurado. Salud gingival óptima.
Procedimiento terapéutico largo hasta llegar a la restauración final.
Extrusión quirúrgica del fragmento apical.
Está indicada en todo tipo de fracturas en las que se prevea que se pueda conseguir una longitud radicular razonable, excepto en las fracturas coronoradiculares en dientes jóvenes con ápices abiertos, en los que debe preservarse la vitalidad dental.
Procedimiento rápido. Posición estable del diente. El método permite la inspección de la raíz para ver si existen fracturas adicionales.
Riesgo limitado de reabsorción radicular y rotura marginal de la inserción periodontal.
Decoronación Puede usarse en casos en los que la raíz no podría soportar una restauración de poste- corona.
Preserva el proceso alveolar.
Pospone la restauración definitiva.
Extracción En casos de fracturas coronaradiculares grandes y profundas.
Ninguna Pérdida del diente.
INSTRUCCIONES AL PACIENTE
• Dieta blanda durante 1 semana.
• La buena curación después de un traumatismo en el diente y los tejidos orales
depende, en parte, de una buena higiene oral. Cepillarse los dientes después de cada comida con un cepillo suave y enjuagar clorhexidina al 0,1% dos veces al día durante una semana tiene un efecto beneficioso para prevenir el acumulo de placa y restos alimentarios.
SEGUIMIENTO
Control clínico a las 6-8 semanas y al año.
L OCALIZACIÓN DE LA LÍNEA DE FRACTURA
• La proyección oclusal es óptima para localizar fracturas radiculares en los tercios
apical y medio.
• Se necesitan exposiciones de bisectriz de ángulo o con angulaciones de 90º para
localizar las fracturas del tercio cervical radicular.
T RATAMIENTO
En fracturas radiculares en las que el fragmento coronal se haya avulsionado, seguir el tratamiento descrito en la avulsión, tal y como se indica en el apartado correspondiente; en caso contrario actuar como se describe a continuación:
• Limpiar la raíz expuesta con solución salina antes de reimplantar el diente. Si está
desplazado, reposicionar el fragmento coronal tan pronto sea posible.
• Verificar la correcta posición del diente reimplantado tanto clínica como
radiográficamente.
• Estabilizar el diente colocando una férula flexible durante 4 semanas. Se indica un
periodo mayor, de hasta 4 meses, en la estabilización de las fracturas cervicales.
• Monitorizar la curación por lo menos durante 1 año para determinar el estado
pulpar. Si apareciera necrosis pulpar, está indicado el tratamiento endodóncico del fragmento coronal a la línea de fractura.
INSTRUCCIONES AL PACIENTE
• Dieta blanda durante 1 semana.
• La buena curación después de un traumatismo en el diente y los tejidos orales
depende, en parte, de una buena higiene oral. Cepillarse los dientes después de cada comida con un cepillo suave y enjuagar clorhexidina al 0,1% dos veces al día durante una semana. Esta medida tiene un efecto beneficioso para prevenir el acumulo de placa y restos alimentarios.
SEGUIMIENTO
• A las 4 semanas, retirar la férula y hacer un control clínico y radiográfico en los casos
de fracturas radiculares en sus tercios medio y apical. Sin embargo, si la fractura es del tercio cervical, se mantendrá la férula durante 4 meses.
• Control clínico y radiográfico a las 6-8 semanas.
• Control clínico y radiográfico a los 4 meses. Si la fractura es del tercio cervical se
retirará le férula en esta sesión.
• Control clínico y radiográfico a los 6 meses, al año y anualmente durante 5 años.
• Si se desarrolla necrosis pulpar deberá practicarse un tratamiento de conductos a la
porción coronal de la raíz. La decisión de realizar un tratamiento endodóncico debe ser tomada después de un periodo de observación de unos 3 meses en el que la respuesta a estímulos térmicos o electromecánicos siga siendo negativa y si se aprecia una imagen radiolúcida junto a la línea de fractura en el control radiográfico.
FRACTURA ALVEOLAR
Fractura del proceso alveolar que puede o no, afectar al alveolo.
Descripción Fractura del proceso alveolar que puede involucrar o no al alveolo dentario.
Los dientes asociados a una fractura alveolar se caracterizan por movilidad del proceso alveolar; varios dientes se mueven al unísono cuando se explora la movilidad.
Suele existir interferencia oclusal. Signos visuales Desplazamiento de un segmento alveolar. Suele notarse una alteración oclusal a consecuencia del desalineamiento del segmento alveolar fracturado; esta condición produce una interferencia oclusal.
Test de percusión Sensibilidad a la percusión.
Test de movilidad Movilidad unitaria de todo el fragmento.
Test de sensibilidad pulpar Normalmente negativo.
Hallazgos radiográficos La línea vertical de la fractura suele localizarse a lo largo del LPD o en el septo interalveolar. La línea horizontal puede localizarse tanto apical como coronal al ápice. Puede existir fractura radicular asociada. RX recomendadas Proyecciones oclusal, periapical y excéntrica. Una proyección colimada o una OP pueden ser útiles.
T RATAMIENTO
• Reposición manual o con fórceps del fragmento desplazado.
• Estabilizar el fragmento con una férula flexible durante 4 semanas.
INSTRUCCIONES AL PACIENTE
• La buena curación después de un traumatismo en el diente y los tejidos orales
depende, en parte, de una buena higiene oral. Cepillarse los dientes después de cada comida con un cepillo suave y enjuagar clorhexidina al 0,1% dos veces al día durante una semana, es beneficioso para prevenir el acumulo de placa y restos alimentarios.
SEGUIMIENTO
• A las 4 semanas, retirar la férula y hacer un control clínico y radiográfico.
• Control clínico y radiográfico a las 6-8 semanas, 4 meses, 6 meses, un año y
anualmente durante 5 años.
CIRUGÍA MAXILOFACIAL
El tratamiento de las fracturas de maxilar y mandíbula lo realizan los servicios de Cirugía
Maxilofacial.
