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ROTACIONES
Hemorragia posparto:
Gracias a las modificaciones durante el embarazo las alteraciones del score se vuelven tardías. La hipotensión tardía es cuando ya ha perdido un 25 % de la volemia La volemia que aumenta durante el embarazo es del 50% Hormonas que regulan la presión arterial durante el embarazo: relaxina y progesterona El embarazo es hipervolémico e hipotensante Escala de básquet Hemorragias agudas: dentro de las 24 horas Hemorragias tardías: durante el puerperio Debe tenerse en cuenta la TA previa de la paciente y se le vuelve a tomar signos al desprenderse la placenta Sangrado tardío: son en menores cantidades, y más que el sangrado aquí lo que se tiene en cuenta es la causa FUNCIONES Circulante es el que organiza
1. Determinar si tiene hemorragia, funda retro cecal puede ayudar a medir, o se escucha si la sangre chorrea 2. Activar la clave 3. Determinar la causa 4. Poner dos vías IV
5. Sonda vesical 6. Oxígeno suplementario
- Se trata la causa
- Se pone traje anti-shock
- Se transfiere a la paciente Es importante determinar si hay el equipo de la clave roja y realizar simulacros con la gente que tenga. Prueba junto a la cama Se realiza en tubo rojo porque no tiene ningún componente Interpretación Fibrinógeno el valor normal es entre 230 hasta 400 en el embarazo Si se coagula dentro de los 4 minutos = más de 200 el fibrinógeno Mínimos coágulos: 100- 2000 No se coagula menos de 100 Riesgo de sangrado menos de 200 CID menos de 100 ESQUEMA EN RURAL Cuando se está en la rural: Minuto: 0 la hemorragia posparto Minuto 1:
- Identificar hemorragia y cuantificar
- Activar clave roja
- Signos vitales
- Escala de basket
- Dos vías
- Oxigeno
- Sonda vesical
- Prueba junto a la cama
- Determinar la causa MECANISMOS DE HEMOSTASIA FISIOLÓGICA QUE EL UTERO REALIZA 1. Globo de seguridad de Pinar. Se determina a través: a. A la palpación por abajo del ombligo b. Palpe duro, hipertónico 2. Coagulación en el sitio de implantación de la placenta a. Coágulos en la boca de las arterias espirales desprendidas que depende de la fibrina 3. Redistribución de flujo sanguíneo a. 500-800 cc 4. Vasoconstricción de las arterias CAUSAS DE SANGRADO TONO: 70% asociado a esto. FACTORES DE RIESGO
o Se puede dejar hasta 24 horas, ya que predispone a necrosis, infecciones o ya no tiene efecto, o se retira antes si ya persiste el sangrado o Se retira el líquido paulatinamente, nunca traccionar, y dejar que se vaya saliendo, bajo la infusión de oxitocina. Si logro controlar el sangrado en esos 15 minutos la sobrevida supera el 90 %, si dejo que pase entre 15-40% minutos sobrevida al 50% y si dejo más de 40-50 minutos mortalidad hasta el 70%, y a la hora mortalidad más del 80% TRAUMA: Más frecuentes los del cuello del útero, canal vaginal y del periné Macrosomía fetal Parto precipitado: Un parto normal dura de 3-18 horas. De dilatación a expulsivo en menos de tres horas Hiperdinamia: que no permite que se modifique bien el canal de Bell, donde frecuentemente se producen los desgarros Se revisa la cavidad bajo anestesia por el intenso dolor, requiere de unas valvas para revisión del canal vaginal, vicril el 0 para suturas del cérvix, pinzas Kelly Se empieza a suturar un centímetro por afuera de la lesión. El periné se corrige por grados El cuello no tiene terminales para el dolor, excepto el que se produce por la tracción de los ligamentos cardinales y uterosacros. Vagina y periné también tiene fibras para el dolor TEJIDO Factores de riesgo para restos placentarios Uno o más legrados, lesiones de la membrana de nitabush, el endometrio y el miometrio está la membrana. Por el riesgo que se lleve toda la decidua o se lleve la membrana de nitabush y puede tener acretismo Alumbramiento tipo Duncan, en la que se desprende la cara materna, se ven primero los cotiledones No produce sangrado abundante y en su mayoría tardíos TROMBINA ASPIRINA Aspirina es un antiagregante plaquetario y un inh irreversible de las ciclooxigenasas lo que disminuye las prostaglandinas. Requiere de 48-72 horas de supresión para que se quite el efecto sobre las placentas El ácido tranexámico: nombre comercial es el tranexal. Procoagulante Presentación: Líquido parenteral 100 mg/10 mL Empleo: Apenas sale la placenta 1 g diluido en 100 cc de SS durante diez minutos vía venosa. Luego se deja una ampolla de 500 mg cada 8 horas, hasta máximo tres días. Efecto colateral: Trombosis Crioprecipitados: Reponen factores de la coagulación y reponen los efectos de los AINES
REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS
Oxitocina puede producir una intoxicación hídrica con riesgo de edema de pulmón, derrame pericárdico o un edema cerebral o secuestro de líquidos en tercer espacio. (Oxitocina a las 40 UI) y encima de eso se corrijo 3:1= mielolisis pontina paraplejia o para respiratorio. Si pasamos mucho líquido se puede hemodiluir: las plaquetas y factores coagulación= riesgo de CID CID + Hipotensión + hipotermia= triada de la muerte Se debe reponer 1:1 pero con sangre. Puedo pasar máximo 1000 de SS al 0.9%, Y los otros 2000 repongo con sangre. Líquidos calientes a 90 ml/h máximo. A penas llega al hospital inicia la transfusión de sangre Un concentrado de glóbulos rojos: Aumenta el hematocrito sube 3% y Hb 1g/dl = teóricamente. Solo funciona el 20%, ya que el resto se destruye. En3- concentrados se sube 10-20 puntos de htco. Mínimo tres concentrados Indicaciones: Hb menor de 7, pero en hemorragias tardías. En hemorragia aguda Por cada concentrado de glóbulos rojos debo ponerle un plasma y plaquetas, porque se consume el calcio se consume y este es un cofactor que permite que se active los factores de la vía intrínseca y en la contracción uterina El esquema de manejo para reponer plaquetas: 1 U/ 10 kg de la paciente y la indicación es cuando es menos de 50 000 plaquetas. O mínimo pedir 4. Y en promedio posparto 60 kg. Riesgo de sangrado por trombocitopenia es menor de 20 000, se vuelve imparable. Si la prueba junto a la cama no coagulo: plaquetas, plasma y glóbulos rojos Crio precipitados: Cuando se piensa en un consumo de los factores de coagulación o cuando la paciente ya ha sido diagnosticada de hemofilias. Repone sobretodo fibrinógeno.
PARTO PRETÉRMINO
Amenaza de parto pre término: menos de 4 cm de dilatación + contracciones variables Concentraciones 1/ hora y menso de 20 mmHg de intensidad= braxton hicks Frecuencia 1/10 y 25 mmHg debe ya iniciar las modificaciones cervicales Modificaciones cervicales Borramiento: Longitud cervical= cervicometría o Cervicometria: tacto o vía ecográfica o Valores normales: Primer trimestre más de 30 mm Segundo trimestre más de 25 mm y tercer trimestre más de 15 mm. o Si en primer control menos de 30 mm insuficiencia ístmico cervical, por exposición previa a estrógenos o por una cirugía previa. Si es el primer embarazo lo ideal es especulo copio y cervicometria a las 11- SG. Entre las 12-15 SG en pacientes con insuficiencia ístmico cervical debe realizarse un cerclaje ya que esta patología causa un aborto tardío aquel entre las 12-20 SG. o Lo normal es que se mantenga la misma medida durante los 3 trimestres, al menos que este en trabajo de parto o 1 trimestre:30 - 2 trimestre: 25 - 3 trimestre: 15. Debe superar estos valores que son normales o Frecuencia mínima 1:10 4-6:1 horas para que genere modificaciones cervicales Posición: Cuando supera las 12 SG se vuelve posterior, nunca embarazada con cuello anteverso
- Maduración pulmonar: corticoides a. Antes de las 24 semanas de gestación no hay neumocitos tipo 2, hasta las 34.6 SG ya terminan de desarrollarse los neumocitos y existe la madurez pulmonar b. Pretermino inmaduro: menor de 34 SG y pretérmino pos maduro: entre las 35 y 38 SG. El Distres respiratorio para disminuir su probabilidad se puede aplicar una dosis de betametasona de 12 mg con mínimo de 6 horas antes de terminar el embarazo c. BETAMETASONA (Acetato de betametasona) i. Presentación Líquido parenteral 4 mg/ ml ampollas 3 (tres). O 12 mg (3 ampollas) ii. Prescripción Betametasona líquido parenteral 12 mg (3 ampollas) IM STAT, y repetir la dosis en 24 horas. iii. A las 24 horas desde la segunda dosis hay 100% de la concentración hasta 7 días. Después de las 8 horas de administrado la segunda dosis de medicamento tiene una concentración considerable del 70%, 12 :80% y 24:100%. iv. Sobrevida gracias a los corticoides es del 70-80%, betametasona es preferible d. DEXAMETASONA i. Presentación: Líquido parenteral de 4 mg/ ml ii. Prescripción: Betametasona líquido parenteral 6 mg (una ampolla y media) IM STAT cada 12 horas (Cuatro dosis) iii. Cuidados
- Hiperglicemia: menor de 120 se puede administrar
- Infecciones no tratadas, no diagnosticadas y descompensadas.
- Neuroprotección i. Se realiza entre las 20 – 32 SG. Si nace entre 20-24 poca probabilidad de sobrevida. A las 28 semanas feto ya con maduración neurológica que ya tiene un control sobre otros órganos (Variabilidad en el MEFI). Después de las 32 semanas ya son más resistentes, menor traumatismo ii. Ayuda a prevenir daño neurológico ya que las membranas y vasos muy lábiles y las contracciones uterinas pueden lesionar el cerebro, PCI iii. Se le da el momento que se está dando a luz iv. SULFATO DE MAGNESIO v. Dosis entre 4-6 de impregnación vi. Presentación líquido parenteral 10 ml al 20% ampollas 3 (ampollas) vii. Dosis Sulfato de magnesio carga: Administrar 25 ml de sulfato de magnesio diluido en 75 ml de solución salina al 0.9% en bomba de infusión en 30 minutos. 300 ml/ h o 100 gotas/ min. 500 ml para el mantenimiento, 1 g hora. Diluir 450 ml de SS al 0.9% + 50 mg de sulfato de magnesio (5 ampollas) a 50 ml / hora o 17 gotas/min. viii. Precauciones
- FR mínimo 12
- Reflejo rotuliano
- Diuresis mayor a 30 ml/ h lo normal mínimo ix. ANTÍDOTO: Gluconato de calcio x. Presentación: Líquido parenteral de 1g/ 10 ml al 10% xi. Prescripción: Administrar 1 gr de Gluconato de calcio al 10% intravenosa lento en 5 minutos Por riesgo de paro cardiaco en sístole
- PROFILAXIS DEL ESTREPTOCOCO B HEMOLÍTICO
- Manejar la probable causa: 20-36.6 SG ANTIÁCIDOS Malgandrato + Cimeticona: Categoría B, pero si es grave es coadyuvante Omeprazol: Categoría C Ranitidina: Categoría B CAUSAS DE PARTO PRE TÉRMINO 70% son infecciones o 70% genitales 50% urinarias 50% vaginales INFECCION VÍAS URINARIAS o Escherichia coli: bacilo gram negativo es el más frecuente o ALTA Cefazolina: Cefalosporina de 2 generación Presentación: Sólido parenteral 1 gramo Prescripción: 1 g vía venosa cada 8 horas (Pielonefritis) si es cistitis cada 12 horas Ceftriaxona: Cefalosporina de 3 generación Presentación: Sólido parenteral 1 g Prescripción: 1 gramo cada 12 horas para pielonefritis Eritromicina : cuando es resistente a betalactámicos o BAJA Nitrofurantoína: no se dé más allá de las 32- 35 semanas , por que produce hiperbilirrubinemia por hemólisis del recién nacido. Resistencia de hasta el 50%. UVAMIN- retard = se da cada 12 Presentación sólido oral de 100 mg Prescripción Nitrofurantoína sólido oral 100 mg vía oral cada 8-12 horas por 7 días Efectos colaterales: gastrointestinales, orina amarilla (Dado por el metabolismo renal, ya que su mayor concentración se produce a nivel renal elimina el 80%) Cefalexina: Sobre todo para mayores de 32 SG , cefalosporina de 2 generación, cubre gram – y gram + Presentación: Sólido oral de 500 mg tabletas 28 (veinte y ocho) Prescripción: Cefalexina sólido oral 500 mg cada 6 horas por 7 días EA: gastrointestinales, colitis pseudomembranosa Si se toma con las comidas se disminuye la absorciòn, ni antiácidos. Historias de ITU repetitivas Fosfomicina: Presentación sólido oral de 500 mg Prescripción o 1 gr diario: 500 cada 12 por 5 días Cefaleas intensas Cefuroxima: cefalosporina de 2da generación. Mitad gram (furacam) Presentación sólido oral 500 mg Prescripción: Cefuroxima una tableta Cada 12 horas x 5-7 días Cefalea y gastritis mínimo
si altera. variabilidad
II: taquicardia,
bradicardia,
desaceleraciones tardías,
pérdida de la variabilidad
III: No hay movimientos
fetales, desaceleraciones
tardías , bradicardia
permanete
Estado materno Depende de la
hemorragia
Puede tener anemia
30-50%: escala basket 1-
2. Puede hacerse
maniobras de control de
hemostasia
Mayor 50%: shock grave,
CID, útero de
couveniere, requiere
histerectomía
ROTURA UTERINA
Sd, bandl- frommel-pinard: Inminencia de rotura uterina
Sintomatología:
Signo de Bandl: Distensión y estiramiento del segmento inferior por acción de la hipercontractilidad del
cuerpo uterino, el anillo limitante se palpa próximo al ombligo
Signos de frommel: Estiramiento exagerado de los ligamentos redondos que se palpan como cuerdas
laterales tensas y engrosadas
Signos de Pinard: Edema y estasis sanguínea del cuello que se extiende más tarde a la región vulvovaginal y
pequeña pérdida de sangre oscura.
Contractura: Etapa final de un largo proceso de lucha de la contracción contra un obstáculo que produce
degeneración irreversible de las fibras musculares del útero
Fisiopatología: Estado estático, con ausencia de dinamismo y detención de parto por compromiso de la
estructura muscular con falla en la respuesta terapéutica
Clínica:
Desaparición del dolor espontáneo o provocado
A la palpación presenta una dureza
Anillo de Bandl: unión anormal entre dos segmentos del útero señal tardía de un parto obstruido
No se perciben contracciones del útero
Auscultación fetal negativa
Intranquila, agitada
Presentación suele estar alta y cérvix edematizado
Evolución: Riesgo de rotura traumática tras tratar de extraer al feto
Tratamiento: Cesáreo o tocólisis según la clínica y edad gestacional
Los jabones intimos producen mas daño que beneficio, por que los genitales tienen un olor característico
presente por la glora multiple qie mantiene una homeostasis. Los jabones son bactericidas eliminando
sobretodo los gram negativos, gardennella gram + puede proliferar. Terapa de corrección de ph minimo 3
meses
