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REUMATOLOGIA
especialidad que estudia, diagnostica y trata la patología medica del aparato locomotor y de las enfermedades del tejido conectivo anatomia y fisiologia articular sistema músculo esquelético constituido por huesos, articulaciones, músculos, tendones y ligamentos, proporciona estabilidad y movilidad necesarias para la actividad física -protección a órganos y sistemas: snc, órganos de los sentidos, sistema cardiopulmonar, gastrointestinal y urogenital -mantener la postura erecta y la marcha bípeda sistema óseo -tejido conectivo: cargas dinámicas y estáticas -cortical -trabecular -osteoclastos y osteoblastos musculos. -600 / funciones: locomoción y producción calor. -40% calor corporal en reposo y hasta el 80% del calor durante el ejercicio. -fibras musculares. 1 rojas, lentas (mioglobina y enzimas oxidativas). 2 blancas, rápida: 2a (intermedias o mixtas) glicolisis anaerobia, resistentes a la fatiga. 2b (iix) (glucolítica) fatigan rápido bajo metabolismo oxidativo, alta anaerobia. tendones -estructuras flexibles de gran resistencia se encargan de transmitir la contracción muscular (fuerza mecánica) al hueso móvil. -morfológicamente: miofibrillas de colágeno, incluidas en una matriz de proteoglucanos, escases de células. -colágeno tipo i: glicina, prolina, hidroxiprolina, dos cadenas polipeptidas enrolladas en una triple hélice -células de estirpe fibroblastca "tenositos" -vasos sanguíneos y linfáticos distribuidos linealmente, terminaciones nerviosas encapsuladas -tienen una baja tasa metabólica y una mínima vascularidad, ya que su función consiste en transmitir contracciones físicas y tonicas ligamentos -bandas cortas de resistentes fibras que conectan los tejidos, unen las superficies óseas para formar las artculaciones -función: guiar el movimiento normal de la articulación y restringir los movimientos anormales entesis -zona de inserción de tendones, ligamentos y cápsulas articulares del hueso -función: distribuir las fuerzas de tensión sobre toda la interface ósea articulación -es una estructura que une a 2 o ams huesos por sus superficies de contacto esta unida por ligamentos, fijada por los músculos mediante tendones y mtiguada por cartílago articular -tipos de articulaciones +sinartrosis (suturas del craneo) +anfiartrosis (sinfines de pubis) +diartrosis (cadera, codo, muñeca, hombros) +fibrosas +cartilaginosas +sinoviales -la mayoría de articulaciones son diartroideas
componentes - articulación diartroidea -hueso -cartilago -cápsula articular -membrana sinovial / liquido sinovial -elementos yuxta-articulares -las mas abundantes -mayor complejidad -mayor movimiento -la cápsula articular está tapizada en su interior por un tejido conjuntivo membrana sinovial -segrega un liquido seroso lubricante: el liquido sinovial .-5ml rodillas -l.s: articulaciones, vainas tendinosas y bolsas sinoviales bursas -100 en todo el cuerpo, subcutáneas, profundas en adyacentes a las entesis -se desarrollan en los espacios de tejido conectivo que existen entre tendones, ligamentos y huesos cartílago articular -movimiento -no linfáticos -estabilidad -no inervado -distribución de las cargas -avascular -1.5mm de espesor -distribución eficiente y amplia de las carga -disminuye estrés entre superficies articulares -permite el libre movimiento entre las superficies articulares en contacto -condrocitos: unidad funcional 10% -matriz +colágeno 10-30%, proteoglicanos 3-10% +agua 60-87% +sales inorganicas +lipidos y glicoproteinas 3-5% -condrocitos: sensibles a cambios de presión, mecanolectricos y de la concentración de la matriz celular membrana sinovial -producción de componentes del liquido sinovial -nutrición cartílago -sinoviocitos a y b -linfocitos t cd4 y cd -metaloproteasas, timps -colagena, fibronectina -vasos sanguíneos, linfáticos y nervios
estudio de las enfermedades reumáticas -anamnesis 50% -exploración 30-40% -laboratorios 10% interrogatorio -edad -genero -raza -ocupación -tipo de dolor +mecánico (30-45min) +mecánico (+1hr) +irradiación +periodicidad exploración -capacidad funcional -enfermedad articular -no articular -enfermedad ósea -enfermedad sistémica -enfermedad secundaria métodos de imagen en las enfermedades reumáticas -rx convencional: evaluar estructuras óseas -ultrasonido: evaluar tejidos blandos intra o extra articulares, quistes sinoviales, muy útil en artritis de recién inicio -tac -rmn -angioresonancia -dms de columna y caderas laboratorio "perfil reumático completo" -velocidad de sedimentación globular / pcr -factor reumatoide: anticuerpo igm vs fraccion fc de igg +3-5% sana +70-80% pacientes con ar: fac reumatoide positivo +RÍA/ELISA -anticuerpos antinucleares: anticuerpos vs fracciones de rna, dna, proteínas de citoplasma o membrana celular +sanos 3% -anticuerpos anti citoplasmáticos +anticuerpo antiséptico cíclico citrulinado (ccp) -anticuerpos antifosfolipidos +igg, igm, al, ab2-gl
ARTRITIS REUMATOIDE
enfermedad del tejido conectivo, autoinmune, inflamación sinovial subaguda o cronica, menifestaciones articulares diatroideas, artritis poliarticular simétrica deformidad, destruccion articular enfermedad sistémicas con grados variables de afectacion epidemiologia -todos los grupos etnicos/cualquier edad -4a y 6a décadas -poco fx mayores de 70 años -mexico prevalencia 2-4% de la población adulta etiología -afección uno o mas agentes desencadenantes -factores de riesgo de desarrollo-progresión -geneticos hla ii +hla dr4, dr beta1 *0401, 0404 -agentes infeccioso -estrógenos -tabaquismo
distribución articular (0-5) 1 articulación grande 0 2-10 articulaciones grandes 1 1-3 articulaciones pequeñas (grandes no son contadas) 2 4-10 articulaciones pequeñas 3 +10 articulaciones (al menos una pequeña) 5 serologia (0-3) negativo fr y negativo anti ccp 0 bajo postivo fr o bajo positivo anti ccp 2 alto positivo fr o alto positivo anti ccp 3 duración de los sintomas <6 semanas 0 +6 semanas 1 reactantes de fase aguda pcr normal y vsg normal 0 pcr anormal o vsg anormal 1
CRITERIOS ACR / EULAR 2010
+6 = ar definida m a n o. -desviación radial muñeca. -desviación ulnar de los dedos. "zig-zag" -luxación de las mcf e ifp -sd. tunel del carpo. -deformidad "cuello de cisne". -deformidad boutonniere. -luxación del 1er dedo: g: i, ii, iii. -tenosinovitis de quervain. manifestaciones articulares. -articulaciones diartoideas. -sinovitis con derrame articular. -elongación ligamentos. -limitación funcional multidireccional -formación de cojinete fibro-graso. -subluxación dedos en región dorsal. -subluxación cabeza de mcf - mtf -hallux valgus. manifestaciones extraarticulares -musculos. -miositis nodular -evolucion muscular en ar: +n. periféricos. +miopatia / esteroides. +miositis activa. +miopatia crónica. -cutaneo: atrofia (cels. b) -hematologico: anemia (citocinas - col. eritroides). sd. felty's. -glandulas: +sd. sjogren secundario. -pulmon: +fibrosis pulmonar. +nodulos pulmonares. -cardiovascular: +neo-angiogenesis = ↑ riesgo cardiovascular. +↑ riesgo cardiovascular por medicamentos +estrés oxidativo. -riñon: +insuficiencia renal (infiltrado neutrofílico). -gastrointestinal. +fibrosis musculo liso. t. de motilidad, e.a.p. botonero inede
diagnostico -manifestaciones clínicas. -cambios radiológicos. -incremento en reactantes de fase aguda: -vsg, pcr, trombocitosis reactiva. -fac reumatoide -anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado (anti-ccp).
TRATAMIENTO
i. modificadores de la enfermedad: -metotrexate -cloroquina -hidroxicloroquina -sulfazalacina. -(azatioprina, ciclosporina, d-penicilamina) ii. analgesicos antiinflamatorios. -aines +diclofenaco +sulindaco +naproxeno. -cox-1, cox - +etoricoxib +celecoxib . iii. esteroides: cortos periodos de tiempo. -prednisona -deflazacort -succinato de metilprednisolona -acetato de metilprednisolona. -betametasona. iv. biologicos -anti-tnf-a: +adalimumad +etanercept +infliximab +golimumab +certolizumab, -no anti-tnf-a: +rituximad +abatacept +tocilizumab -molecula (anti-jak-1): +tofacitinib +baricitinib. v. tratamiento no farmacologico +factores de riesgo modificables. biológicos riesgo de tb, infecciones atípicas, neumonías atípicas, reactivación de varicela, no debe tener antescedentes de vih, ni hepatitis b o c, aun asi no libra de tener tb hay una etapa de remisión donde le puedes quitar el biológico porque ya no tiene sintomas y le puedes dar un periodo de descanso pero el 99% vuelven metrotexato (gastritis medicamentosa) 10 mg por metro cuadrado de superficie corporal-dosis total se puede dar 1 dia por semana o dividirlo entre la semana de 50 hasta 100mg para quimio modificadores de la enfermedad todos tiene metabolismo hepatico por lo que puede causar anemia, trombocitopenia, pancitopenia el pepto hace capa entérica e influye en la absorción de los fármacos -ibp se pueden dar pero se debe estar en constante viglancia 1 lidocaina^ 2%
OSTEOARTROSIS patologia que afecta al cartílago articular (osteoartrosis, enfermedad articular degenerativa) eventos mecánicos, biológicos que desestabilizan la síntesis y la degradación del cartílago y afectan al hueso subcobdral, puede comenzar como algo no inflamatorio derivado de un esfuerzo mecánico epidemiologia -artropatia mas frecuente -2da causa de discapacidad reumatica -10% de la población mundial -70% 55-70 años ya tiñen cambios tx-asintomáticos -mas frecuente en mujeres de 45-55 pero incrementa después de los 55 años (por la menopausia por los estrogenos) el liquido sinovial ayuda al cartílago con la nutricion factores de riesgo generales no modificables -edad 20 a 75 años -etnicos afroamericanos y blancos -mas en mestizos menos en blancos -relación directa con la osteoporosis -susceptibilidad genetica generales modificables -obesidad -deportes -traumatismos -menopausia -dieta -tabaquismo -enfermedades sistémicas -activiad laboral
factores de riesgo locales
-alineacion (una mala alineacion de la rodilla va a
generar que se aplaste mas un lado del cartilago que el
otro)
-fuerza muscular
-laxitud
-sensibilidad
metaloproteasas
microscópicamente
-irregularidades fisuras
-remodelación
-fibrilacion
-micro fracturas (hueso subcondral)
-degeneración focal condromucoide
-perdida focal de la metalocromasia
-destruccion f colagena
-resorcion lacunar
-areas quísticas
-osteonecrosis (despues de años)
patologia
-cambios tempranos
-irregularidades
-reblandecimiento- f de fisuras
-eburnacion
-erosiones
-etapas avanzadas
-adelgazamiento cartílago
-erosiones focales
-pérdida de cartilago
sintomas -dolor -mecánico .-inicio de actividad -disminuye con ejericicio -reaparece con actividad prolongada -mejora en reposo -rigidez -inactividad -duración menor a 30 min -limitación -alteración de la superficie articular -fibrosis capsular -contractura muscular -bloqueo óseo-osteofitos -hipersensibilidad -a la presión/movimiento -crepitacion -deforidad-osteofitos -hipertrofia sinovial -derrame aurticular -quistes mucinosis criterios de clasificación de osteoartrits de mano, rodilla y cadera propuesta por el colegio americano de reumatología osteoartitis de manos dolor, molestias o rigidez de las articulaciones más: 1.- hipertrofia artcular de cosistencia dura de dos o más de las 10 articulaciones seleccionadas (interfalangicas distales y proximales del segundo y tercer dedos, primera dle car metacarpal de ambas manos) 2.- menos de 3 metacarpofalangicas inflamadas 3.- uno de los siguientes dos criterios: a) hipertrofia articular de consistencia dura de dos o más interfalangicas distales de cualquier dedo b) deformidad de dos o ams de las 10 articulaciones seleccionadas (mencionadas previamente) osteoartritis de rodilla dolor, más al menos tres de los siguientes 1.- edad mayor a 50 años 2.- rigidez matutina <30min 3.- crepitación pesa durante los movimientos activos 4.- dolor durante la presión sobre los márgenes óseos de la articulación 5.- hipertrofia articular de consistencia dura 6.- ausencia de signos evidentes de inflamación osteoartritis de cadera dolor mas: 1.- presencia de osteópatas acetabulaares en la rx 2.- vsg <20 mm/h 3.- disminucion del espacio articular coxofemoral
vitaminas -protección daño oxidativo -regula respuesta inmune -diferenciación celular -síntesis de hueso y colagena -intento de prevenir y mejorar el dolor y discapacidad de la oa
diacereina
-disminuye il-
-disminuye mp
-previene lesiones macro-microcospicas
-reduce el dolor y mejora movilidad articular
-disminuye progresión rx
ac hialuronico
-intraarticular
esteroide
-intraarticular
nuevo
-bifosfonatos y ranelato de estroncio:
+inhibe mecanismos de resorción ósea subcodral
-astaxanthin:
+inhibicion expresion de genes de mmp-1,3 y 13 en el cartílago.
-tanezumab.
+anticuerpo monoclonal.
+inhibe fact. crecimiento nervioso.
-plasma rico en plaquetas- autologo.
+proliferación de condrocitos y cels. mesenquima
+incremento en la produccion de ac. hialurónico.
+disminución de las concentraciones de il-1.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO enfermedad autoinmune, cronica, multisistemica: expresión gran variedad autoanticuerpos, activación policrómalo células b y t anticuerpos ag específicos: fracciones rna-dna depósitos ci en tejidos, con descarga importante de mediadores de inflamación el lupus es una enfermedad autoinmune que puede afectar a muchos órganos y sistemas del cuerpo. en el lupus, el sistema inmunológico del cuerpo ataca por error sus propios tejidos y órganos sanos, lo que puede provocar una inflamación crónica y daño a los tejidos. epidemiologia -prevalencia 1:800 habitantes -mujer-hombre 9: -niños 0.3-0.9/100,000 habitantes (11-12 años) -herencia: ocurre 25-50% +madres con les para cada embarazo +mujer-mujer -0-80 años -pico maximo 18-45 años factores de riesgo -afroamericanos/hispanos blancos -infecciones virales, bacterianas -tabaco -luz uv -farmacos (quinidina, procainamida e hidralazina) -exposicion al sílice, derivados del petroleo, plaguicidas genetica normalmente las células apoptoticas expresan -vesícula- retos celulares y ácidos nucleicos -macrófago: degradar-depurar -complemento: opsonizacion-c3b -expresión molécula por la célula (lisofosfatidilcolina) envia señal de quimiotaxis a fagocitos (find me) (fosfatidilserina oxidada) expuesta en la superficie reconocida macrófagos: receptores: cd36 .oxldl (eat me) les: perdida tolerancia aumenta apoptosis disminuye depuracion aumenta material necrotico - inflamacion autoanticuerpos: igg, regiones hipervariable, alta avidez por antígenos propios (auto-antigenos) con fijación y activación complemento plaquetas, eritrocitos, glucoproteina iia-iiib, ag de citoplasma, fosfolipidos de membrana complejos inmunes (ci) 1.- cantidad 2.- tamaño 3.- tropismo tejido 4.- eliminación catabolismo ci criterios acr -eritema malar: plano o elevado "alas de mariposa" -eritema discoide: eritema elevado con descamación -articular: artritis poliarticular no erosiva -fotosensibilidad: erupción dérmica por exposicion -úlceras mucosas: oral, nasal, orofaringea -serosas: derrame pleural, pericardico, ascitis -snc: alteraciones en ausencia de drogas y/o farmacos que expliquen alteracion renal: proteinuria menos de 0.5gr/dia cilindros: eritrocitos, granulares, hb, tubular o mixto, nefritis hematologico: leucopenia < linfopenia < trombocitopenia <100mil anemia hemolitica inmunológico: anas, anti dna, antiproteina sm, antifoosfolipidos, anticardiolipinas, al, falso + vdrl anticuerpos antinucleares: por inmunfluorescencia o analisis equivalente
constitucionales y cutáneos -fiebre -linfadenopatias -perdida de peso -caida de cabello -eritema malar-palmar -livedo reticularis -vasculitis -petequias -úlceras digitales -fenómeno de raynaud manifestaciones músculo esqueléticas se presentan en mas del 90% d los enfermos -mialgias y artralgias -artritis migratoria no deformante, poliarticular simétrica (ifp, mcf, carpos y rodillas) 60% -artritis persistente con deformidades, sin erosiones (jaccoud) -rigidez -necrosis avascular 15-30% manifestaciones cutáneas lesiones especificas 50% agudas -eritema malar -lesiones eritematosas no malares -lesiones ampollosas subagudas -lupus anular policíclico -lupus psoriasiforme crónicas -discoide localizado -discoide generalizado -profundo (pánico litis lupica) manifestaciones cardiopulmonares el daños pulmonar se presenta en la mitad de los enfermos e incluye: -pleuritis 50% -derrame pleural 30% -neumonitis lupica 10% -hipertensión pulmonar -pericarditis 30% -miocarditis 15% neuropsiquiatricos -meningitis aséptica -crisis convulsivas -ecv -ansiedad -sx desmielinizante -psicosis -cefalea -edo confusional agudo -corea -mononeropatia -mielopatia -prn desmielinizante infl aguda -mielitis transversa -neuropatía craneal -miastenia gravis otros -miositis: miopatia inflamatoria, carditis insuficiencia valvular -trastornos de la coagulación -vasculiti secundaria
FIBROMIALGIA fibros: tejido muscular algos: dolor enfermedad multisistemica caracterizada por la presencia de un persistente sindrome doloroso cronico no articular -se asocia a trastornos del sueño, fatiga, cefalea, rigidez matinal, parestesias y ansiedad -al menos 3 meses, sin causa aparente -efecto devastador: calidad de vida, desarrollo laboral y actividades cotidianas-no hay daño estructural epidemiologia -2 a 5% de la población general -10:1 mujer/hombre -niños 9-17 años 1-2% mundial -adultos 30-50 años -20% de la consulta en reumatología antecedente familiar -polimorfismo en genes: serotonina, dopamina y catecolaminas -historia familiar de depresión -antecedentes de infecciones: bórrela, vhc -antecedente de traumatismo físico o emocional "me duele todo" historia de varios sx regionales de dolor musculoesqueletico (cuello, espalda, hombros, caderas, extremidades) finalmente desarrollan dolor generalizado medico: -desconocimiento -niega la existencia de la enfermedad -incomprendida -estigmatizada: conflictivas, buscadoras de ganancia sentimental -mal interpretadas -juzgadas fisiopatogenia -respuesta aberrante del snc a los estímulos de estrés -sistema hormona lib-corticotropina-nucleo ceruleus-noreprinefrina y sn autónomo -activan por diferentes estresares, en un sistema de respuesta aberrante o inadecuado procesamiento sensorial y de la función neuroendocrina y autonómica -procesamiento sensorial: sustancia p 3v y aumento en el lcr -disfunción hipotalmo-hipofisis-suprarrenal. disminucion de cortisol urinario + aumento de hatc con un ritmo diurno de hipersecresion de cortisol -trastornos psiquiátricos psicológicos y conductuales manifestaciones clinicas -adolindia (percepción anómala del dolor) -dolor -desencadenantes de dolor: estrés, ruidos fuertes, luces brillantes, olores, farmacos y sustancias químicas -al menos 3 meses de duracion de los sintomas cuando debo pensar en el dx de fibromialgia -dolor generalizado persistente 3 meses -sensibilidad y dolor en ambos lados del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura incluyendo el esqueleto axial -rigidez, fatiga y sueño no reparador -dificultad cognitiva asociados con sintomas de ansiedad y depresión -dolor difuso y cronico que afecta los cuatro cuadrantes del cuerpo (y regino para-axial) al menos 3 meses de duracion -cefalea tensional, migraña -dolor temporomandibular -fluctuaciones del peso, diforesis nocturna -debilidad generalizada -trastornos del sueño: insomnio, múltiples despertares, sindrome de piernas inquietas, falta de sueño, fatiga, angustia psicológica, aumento del dolor -sindrome de colon irritable -parestesias sin distribución de dermatomas -dificultades cognitivas
-sequedad en mucosas, rinitis vasomotora -sintomas vestibulares -hipersesibildad a múltiples sustancias químicas, síntomas alérgicos inespecificos -disnea, dolor precordial no cardiaco -dolor pélvico cronico -cistitis intersticial -sx de la uretras de la mujer -vestibulitis vulvar, vulvodinia indice de dolor generalizado 0-18 puntos 18 ubicaciones anatómicas: 1 punto c/u / semana previa puntuacion de gravedad de los sintomas: 0-12 puntos
