Guía de Manejo de Diabetes Mellitus 2: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento, Monografías, Ensayos de Medicina Preventiva

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Para los efectos de los artículos 13, 162, 163 fracción I, 164 fracción I, y demás relativos de la

Ley Federal del Derecho de Autor, se hace contar que esta OBRA cuyas especificaciones

aparecen a continuación, ha quedado inscrita en el Registro Público del Derecho de Autor

con los siguientes datos:

Título: Protocolos de Atención integral - Diabetes mellitus tipo 2 prevención, diagnóstico y

tratamiento

Número de registro: 03-2022-011011485800-

Titular: Instituto Mexicano del Seguro Social (con fundamento en el Artículo 83 de la L.F.D.A.

en relación al Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

Fecha: 12 de enero de 2022

Tabla de contenido

Introducción

La diabetes representa una de las diez enfermedades crónicas no transmisibles que

constituyen las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo. Según

estimaciones, se prevé que para el año 2040 existirán 642 millones de personas con

diabetes, es decir, 6 veces más que el número de personas reportadas en 1980 (

millones) y 1.5 veces más que en 2014 (422 millones) (IDF, 2017; OMS, 2016). De acuerdo

con el informe bianual Health at a Glance 2017 , México duplica al resto de los países

miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE)

en la prevalencia de diabetes en adultos de 20 a 79 años, en la que el promedio de los

países miembros es del 7% y de 16% la reportada para el país (OCDE, 2017).

En este contexto, la diabetes en México es la segunda causa de muerte -solo por debajo

de las enfermedades cardiovasculares que, con frecuencia, también se asocian a

diabetes, ocasionando 105 muertes al día y 38,445 muertes al año. Si bien en el

panorama nacional la diabetes en 2010 fue la quinta causa de años de vida perdidos por

muerte prematura (AVISA) en los hombres y la primera causa en las mujeres (Lozano et

al, 2013); la diabetes también es la primera causa de AVISA y de años vividos con

discapacidad (AVD) en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), representando el

13% del total de AVISA perdidos en la población derechohabiente. Además, es también

la primera causa de pensión por invalidez y genera un gasto anual por paciente de

$16,160 pesos (González León M, 2015).

Actualmente, existen 4.2 millones de derechohabientes del IMSS que viven con esta

enfermedad y se realizan 348 detecciones al día, 15 nuevos casos cada hora

aproximadamente, contabilizando más de 115 mil detecciones de nuevos casos al año.

La atención por esta enfermedad representó el 64% de los motivos de consulta en el

IMSS en un año. Durante 2017, se otorgaron 14.5 millones de consultas para atender a

derechohabientes con diabetes en las Unidades de Medicina Familiar y casi 600 mil en

hospitales de especialidad para atender complicaciones y diversas secuelas de la

enfermedad, tales como ceguera, insuficiencia renal, infarto del miocardio, enfermedad

cerebro vascular y la amputación de extremidades inferiores, entre otras.

En el informe Carga de las Enfermedades en el IMSS 2015 , se reportó que la mayor

prevalencia de diabetes se encuentra entre los 60 y 79 años de edad (González León M,

2018); y que del total de los adultos que reportaron un diagnóstico médico previo de

diabetes, el 88% reciben tratamiento aún cuando el uso de insulina, sola o combinada

con pastillas, aumentó de 7 a 11%, y de 7 a 9%, respectivamente. El mismo informe

también señaló que en solo 2 de cada 10 adultos con diabetes les fue realizada una

revisión de pies en el último año.

Como en otras enfermedades crónicas, esta enfermedad es causada principalmente

por un conjunto de factores de riesgo entre los que destacan un régimen alimentario

poco saludable, la inactividad física y obesidad, y el consumo nocivo de alcohol y tabaco,

constituyendo un complejo problema de salud pública y un reto para el Sistema

Nacional de Salud (Secretaría de Salud, 2014). Si bien cerca del 46% de los adultos con

diabetes no realiza alguna medida preventiva para retrasar o evitar complicaciones

(ENSANUT MC, 2016) y las complicaciones reportadas por diabetes son múltiples, el

impacto benéfico de un tratamiento adecuado como la dieta saludable, la actividad

física regular, el mantenimiento de un peso corporal normal y evitar el consumo de

tabaco retrasan su aparición (OMS, 2017).

En un esfuerzo de fortalecer el proceso de atención integral a este importante

problema de salud pública, el IMSS ha diseñado el presente protocolo de atención con

el propósito de establecer líneas de acción que permitan homologar las actividades

sustantivas que se deben llevar a cabo por el equipo multidisciplinario de salud en los

diferentes niveles de atención, promoviendo estilos de vida saludables, estableciendo

diagnósticos oportunos, otorgando atención y tratamientos adecuados e intensificados,

mejorando la evaluación y seguimiento de los pacientes afectados por esta

enfermedad, previniendo las complicaciones, y brindando, en lo general, una atención

integral y de calidad para el beneficio de nuestros derechohabientes.

Indicadores

Nombre del indicador

1. Logro de meta de derechohabientes de 20 y más años de edad capacitados en Estrategias Educativas de Promoción de la Salud PrevenIMSS.
2. Cobertura del PASS en población derechohabiente de ambos sexos a partir de los 6 años de edad.
3. Porcentaje de pacientes sospechosos de prediabetes (UP 166) y diabetes (UP 14) con resultado inicial de glucosa plasmática de ayuno.
4. Porcentaje de pacientes sospechosos de prediabetes y diabetes que acudieron con el Médico Familiar para diagnóstico definitivo (confirmación o descarte).
5. Índice de confirmación de pacientes sospechosos de Diabetes mellitus en población derechohabiente de 20 años y más.
6. Tasa de incidencia de diabetes mellitus tipo 2.
7. Porcentaje de variación de la prevalencia de DM en DH mayores de 20 años.
8. Cobertura de tratamiento farmacológico en derechohabientes con prediabetes y obesidad.
9. Porcentaje de DH con DM2 con prescripción de Insulina.
10. Porcentaje de derechohabientes que viven con diabetes 2 a quienes se les realizó detección de retinopatía con cámara de retina no midriática en el último año.
11. Porcentaje de derechohabientes que viven con diabetes 2 sin nefropatía con valoración del daño renal.
12. Porcentaje de derechohabientes que viven con diabetes a los que el Médico Familiar les revisó los pies.
13. Porcentaje de pacientes con Diabetes mellitus de 20 años y más, en control adecuado de glucemia en ayuno (glucosa en ayuno, punto de corte 70-130 mg/dL).
14. Porcentaje de pacientes diabéticos de 20 años y más, con cifras de tensión arterial en control.
15. Porcentaje de derechohabientes que viven con diabetes a quienes se les realizó examen general de orina en el último año.
16. Porcentaje de derechohabientes que viven con diabetes tipo 2 atendidos por Nutrición.
17. Porcentaje de derechohabientes que viven con diabetes tipo 2 con cuatro o más atenciones por nutrición.
18. Porcentaje de pacientes que viven con Diabetes mellitus de 20 años y más en control glucémico adecuado.
19. Tasa de hospitalizaciones evitables por Diabetes mellitus en población derechohabiente de 20 años y más.
20. Índice de amputación debida a complicación por Diabetes mellitus en pacientes de 20 años y más.
21. Tasa de incidencia de Invalidez por Diabetes mellitus y sus complicaciones por cada 100,000 trabajadores asegurados, según Unidad Médica de adscripción del trabajador.
22. Disminución de la mortalidad por Diabetes mellitus en población derechohabiente de 20 años y más.

Decálogo de bioética

El presente Protocolo de Atención Integral, además de ser una guía de atención clínica, pretende que todas las acciones del personal de salud, se apeguen al Decálogo para la atención apegado a la bioética.

1. Reconocer al individuo, la familia y la comunidad como centro del proceso de

atención.

2. Respetar los valores, creencias y la autonomía de la persona en la toma de

decisiones en salud.

3. Proteger la dignidad y seguridad de las personas, en particular de aquéllas en

situación de vulnerabilidad.

4. Promover el autocuidado de la salud en los individuos y la corresponsabilidad

de la comunidad en un ambiente de solidaridad.

5. Propiciar la comunicación efectiva basada en la confianza entre paciente,

familia y equipo de salud.

6. Garantizar la confidencialidad y el trato adecuado de la información del

paciente.

7. Aplicar y actualizar los conocimientos científicos técnicos y humanísticos con

enfoque multidisciplinario.

8. Fomentar el uso racional de los recursos y la oportuna referencia entre niveles

de atención.

9. Ofrecer una atención equitativa a los usuarios de los servicios.

10. Evitar la estigmatización y toda forma de discriminación.

Símbolos empleados en las actividades/acciones de este protocolo:

Medicina Enfermería

Nutrición Trabajo Social

Rehabilitación Terapia física

Psicología Estomatología

Asistente médico

Orientador de educación física

Descripción de acciones o intervenciones en la salud.

Prevención, Diagnóstico y Tratamiento

1. Promoción y prevención

________________________________________________________________________________

1.1. Equipo multidisciplinario en primer nivel de atención

Actividad/Acción Nivel de Exigencia La promoción y prevención a la salud son una responsabilidad conjunta que involucra a todo el equipo de salud ampliado (también llamado multidisciplinario); tiene los siguientes compromisos y beneficios:

• Debe otorgar y utilizar materiales didácticos e informativos para dar consejería acerca de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), tales como trípticos, infografías, Guías de Cuidado de la Salud, Calendario de promoción a la Salud.
• Debe realizar acciones de protección específica en la población con factores de riesgo para el desarrollo de DM2.
• Debe ofrecer educación continua, colaborativa, ordenada, sistematizada y centrada en el paciente, con objetivos claros al momento del diagnóstico y durante el tratamiento integral del paciente con Prediabetes y DM2 ( RedGDPS, 2016 ). ( ADA, 2020, Supp.1 )
• Deben utilizar metodologías participativas con técnicas de educación basada en experiencias y necesidades del paciente, que favorezcan el empoderamiento y permitan la aplicación de lo aprendido en el autocuidado del paciente con Prediabetes y DM2 ( ADA, 2019 ).
• Debe ofrecer esquemas proactivos de prevención y detección oportuna de casos para tratar, controlar y prevenir la diabetes y sus complicaciones.
• En cualquier contacto con el derechohabiente (DH), el equipo de salud debe aplicar las 5 “R” : o Revisar la Cartilla Nacional de Salud. o Referir a los módulos de Enfermería y Trabajo Social. o Realizar todas las acciones preventivas correspondientes. o Registrar las acciones realizadas. o Realizar búsqueda de derechohabientes con chequeos incompletos.
• Conocer y aplicar las intervenciones de prescripción social ( PS ) (Programa de Atención Social a la Salud PASS ) las cuales, potencialmente brindan herramientas al personal médico para responder ante las necesidades de los pacientes con un enfoque integral, lo cual podría resultar en una reducción de la

1.3. Medicina Familiar

Actividad/Acción Nivel de Exigencia

Los objetivos de la promoción y prevención de diabetes son:

• Difundir y otorgar información acerca de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) para que la población pueda tomar acciones que impidan o retrasen la aparición de la enfermedad.
• Sugerir como medidas de protección específica aumentar el consumo de verduras, frutas, leguminosas y cereales integrales, así como disminuir la ingesta de azúcares refinados o carbohidratos, alcohol y grasas saturadas.
• Informar los beneficios de tener un peso saludable, en caso de que presente sobrepeso u obesidad se debe hacer énfasis en la reducción de peso.
• Promover la adopción de estilos de vida saludables (hacer ejercicio, alimentación saludable, evitar toxicomanías, etc.) entre la población general y aquellos que tengan factores de riesgo para diabetes, y diagnóstico establecido de Prediabetes y DM2.
• Fortalecer las acciones que permitan incrementar la cobertura de detección en pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de DM2.
• Fortalecer la metodología en el primer nivel de atención respecto a educación misma que debe ser continua, colaborativa, ordenada, sistematizada y centrada en el paciente, para prevención de DM ( PrevenIMSS, 2012 ). En pacientes con Prediabetes y DM2 realizar las siguientes acciones de prevención secundaria:
• Fomentar iniciativas y acciones colectivas e individuales para desarrollar conocimientos y actitudes que favorezcan un cambio en el estilo de vida del paciente que vive con Prediabetes y DM2.
• Otorgar orientación básica nutricional y de actividad física.
• Derivar a los pacientes para integrar a estrategias educativas (“Intervención intensiva de estilos de vida saludable”, “Pasos por la salud”, “ Yo puedo ”, “ NutrIMSS ”
• Realizar Prescripción Social (PS) a pacientes con prediabetes, diabetes, sobrepeso y obesidad refiriendo al PASS con formato 4-30- 8, para que se incluyan en el grupo de atención correspondiente y puedan modificarse conductas hacia la adopción de estilos de vida saludable (alimentación, actividad física, salud mental).
• Realizar acciones encaminadas a la adquisición de hábitos de vida saludables para prevenir o retrasar las complicaciones micro y macrovasculares de la persona con DM ( Martínez-Brocca, 2018 ).

Desde la primera consulta, la médica o el médico familiar deben identificar a toda persona con factores de riesgo para el desarrollo de diabetes, tomando en cuenta lo siguiente ( Ver cuadro 1 ):

Factores de riesgo no modificables

• Edad mayor a 20 años.
• Raza/etnia (latinos, asiáticos, afrodescendientes, nativo americano).
• Familiares de primer grado con DM2.
• Mujeres con niños al nacer con más de 4,1 kg o con antecedente de DM gestacional.
• Síndrome de ovario poliquístico.

Factores de riesgo modificables

• Obesidad, sobrepeso y obesidad abdominal.
• Sedentarismo.
• Tabaquismo.
• Patrones dietéticos.
• Trastornos de regulación de la glucosa (prediabetes).
• Condiciones clínicas que se asocian a un mayor riesgo para el desarrollo de DM2 (enfermedad cardiovascular previa, hipertensión arterial, lipoproteínas de alta densidad < 35 mg/dl o triglicéridos > mg/dl.) ( UpToDate 2019, ADA, 2020 ).
• Otros factores como fármacos, enfermedades pancreáticas, etc. ( RedGDPS, 2016 , ADA, 2020 ).

Una vez identificado el paciente con riesgo, bajo y alto (CHKT), deberá establecer estrategias terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas para modificar la historia natural de la enfermedad e impactar en el desarrollo clínico de la diabetes, la médica o el médico familiar deberán enviar a todos los derechohabientes de 20 o más años, (sobre todo aquéllos con alto riesgo) a los módulos de enfermería (PrevenIMSS) o de Enfermería Especialista en Medicina de Familia (EEMF) al menos una vez al año para realizar o complementar acciones preventivas ( PrevenIMSS, 2012 ).

La médica o el médico familiar derivarán a Trabajo Social a la estrategia educativa “ Ella y Él con PrevenIMSS ” a mujeres y hombres de 20 a 59 años de edad, “ Envejecimiento Activo PrevenIMSS” a personas adultas mayores de 60 años y más de edad, así como a “ Pasos por la Salud ”, a personas con sobrepeso u obesidad.

Se deben difundir y utilizar herramientas para identificar a personas con alto riesgo para desarrollar diabetes como “ CHKT en línea ” o su cuestionario escrito ( Ver cuadro 2 ).

La médica o el médico familiar también podrán enviar a Trabajo Social con hoja de referencia para incorporación al “ Programa de intervención intensiva de estilo de vida saludable ”, si se cuenta con el programa en la Unidad.

La médica o el médico familiar deben fomentar estilos de vida saludable en el DH con prediabetes o DM2 los cuales son:

• Alimentación:
• Recomendar apego a patrones de alimentación saludable. (Ej. dieta mediterránea o DASH) , tales como el consumo de: o Verduras al menos tres veces al día. o Frutas dos veces al día. o Leguminosas una vez al día. o Cereales integrales. o Preferir el consumo de carne blanca, ej. pescado o pollo. o Evitar el consumo de azúcares refinados o bebidas azucaradas y grasas de origen animal (crema, mantequilla, manteca, mayonesa, tocino). o Reducir el consumo de sal, embutidos, agua mineral, salsa inglesa, concentrados de consomé y alimentos altos en sodio.
• Se puede recomendar dietas por menús, con intercambio de raciones o basadas en porciones simplificadas, dependiendo del paciente y el entorno (Cartera de Alimentación Saludable y Actividad Física o Método del Plato Saludable).
• Posterior a recomendaciones, envió a servicio de nutrición con formato 4-30-200.
• Inicio de actividad física o ejercicio:
• Recomendar de manera individualizada la realización de al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica moderada-intensa (50-70 % de la frecuencia cardíaca máxima (mujeres 226 – edad y hombres 220 – edad) por lo menos tres días a la semana, sin dejar de realizar ejercicio por más de dos días consecutivos.
• Recomendar a los pacientes de alto riesgo de complicaciones el inicio de períodos cortos con intensidad baja para ir aumentando la intensidad y la duración.
• Realizar envió para incorporación al PASS con formato 4-30- en caso de no contar con contraindicaciones.
• Enviar al “ Programa de intervención intensiva de estilo de vida saludable ”.
• Educación en diabetes:
• Fomentar en cada consulta la educación en diabetes la cual mejora el autocuidado, el control glucémico (HbA1c), las cifras de presión arterial, control de peso y la calidad de vida.
• Referir a Trabajo Social para integrar a la estrategia educativa “ Yo puedo ” o “Pasos por la Salud” o “ Programa de intervención intensiva de estilo de vida saludable” y también a Nutrición para integrar a NutrIMSS con formato 4-30-200 ( ADA, 2109; NutrIMSS, 2019 ; PrevenIMSS, 2012.

La médica o el médico familiar deberán realizar revisión de Cartilla Nacional de Salud, con atención especial en:

• Vacuna de influenza aplicación de manera anual o en periodo invernal ( PrevenIMSS, 2012 ).
• Vacuna antineumocócica aplicación dosis única a todos los pacientes mayores de 60 años y revacunación a los 5 años.
• Vacuna contra la hepatitis B en pacientes de 19-59 años que no hayan sido vacunados previamente ( ADA, 2019 ).

1.4. Enfermería Primer Nivel

Actividad/Acción Nivel de Exigencia

La participación del personal de enfermería de primer nivel es fundamental en todas las acciones de promoción a la salud, prevención y detección de diabetes mellitus y sus complicaciones.

El personal Auxiliar de Enfermería en Salud Pública y de Enfermería Especialista en Medicina de Familia (EEMF) otorgarán de manera breve temas de educación básicos:

• Alimentación saludable y actividad física.
• Sobrepeso y obesidad.

Así mismo, llevarán a cabo la evaluación del estado nutricional realizando:

• Medición de peso y talla para cálculo de Índice masa corporal (IMC) con registro en el SIMF (Sistema de Información de Medicina Familiar) o formato RAIS (Registro de Atención Integral a la Salud) y Cartilla Nacional de Salud.
• Informa el resultado de la evaluación nutricional.
• Entrega e informa la cartera de “Alimentación Saludable y Actividad Física” en población con sobrepeso u obesidad ( MPEC, 2017 ).