. Guía de Técnicas Kinésicas. Manuales respiratorias de permeabilización bronquial, Apuntes de Kinesiología

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Guía de Técnicas Kinésicas

Manuales Respiratorias de

Permeabilización Bronquial

Ricardo Arriagada,

Gonzalo Reyes,

Carlos Cavada,

Daniel Arellano,

Karen Rouliez.

Serie Creación Documento de trabajo n°

Ricardo A rriagada, G onzalo R eyes, Carlos Cavada, Daniel A rellano, K aren R ouliez.

Los Documentos de Trabajo son una publicación del Centro de Investigación en Educación Superior (CIES) de la Universidad San Sebastián que divulgan los trabajos de investigación en docencia y en políticas públicas realizados por académicos y profesionales de la universidad o solicitados a terceros.

El objetivo de la serie es contribuir al debate de temáticas relevantes de las políticas públicas de educación superior y de nuevos enfoques en el análisis de estrategias, innovaciones y resultados en la docencia universitaria. La difusión de estos documentos contribuye a la divulgación de las investigaciones y al intercambio de ideas de carácter preliminar para discusión y debate académico.

En caso de citar esta obra:

Arriagada, R., Reyes, G., Cavada, C., Arellano, D., y Rouliez, K.,(2018). Guía de Técnicas Kinésicas Manuales Respiratorias de Permeabilización Bronquial. Serie Creación n°52. Facultad de Ciencias de la Salud: Escuela de Kinesiología. Centro de Investigación en Educación Superior CIES - USS; Santiago.

ESCUELA DE KINESIOLOGÍA

MATERIAL DOCENTE 2018

KINESIOLOGÍA CARDIORRESPIRATORIA

Guía de Técnicas Kinésicas Manuales Respiratorias de

Permeabilización Bronquial.

Autores:

Klgo. Ricardo Arriagada Garrido. Klgo. Gonzalo Reyes Jara. Klgo. Carlos Cavada.

Klgo. Daniel Arellano S.

Contraindicaciones _______________________________

Descripción de la técnica __________________________

Realización de la técnica __________________________

Drenaje Autógeno _____________________________________

Fundamentos ___________________________________

Realización de la técnica _________________________

Tabla de Resumen de las Técnicas Kinésicas Manuales Respiratorias de

Permeabilización Bronquial _______________________________________

Conclusiones _____________________________________________

Bibliografía ______________________________________________3 9

Resumen:

Dentro de las herramientas terapéuticas con las que cuenta actualmente el

kinesiólogo del área cardiorrespiratoria, se encuentran las técnicas kinésicas

respiratorias de permeabilización bronquial. El objetivo que tienen en común este

conjunto de técnicas, se relaciona con favorecer el aclaramiento mucociliar y

movilizar las secreciones bronquiales. En la presente guía se indican las bases

físicas, los objetivos, indicaciones y contraindicaciones para su aplicación en

pacientes que cursen con disfunciones obstructivas principalmente.

Introducción:

Las disfunciones respiratorias obstructivas son una de las causas más

frecuentes de consulta en el área respiratoria, tanto a nivel ambulatorio como

hospitalario. Es por ello que existen diversas técnicas kinesiológicas tanto manuales

como instrumentales para el tratamiento de las mismas. La elección de una o más

técnicas se relaciona con las alteraciones que presenta el paciente, las que son

pesquisadas al momento de la evaluación.

En la aplicación de la o las técnicas, es importante tener en cuenta el nivel

de cooperación del paciente, el manejo que tenga el kinesiólogo al momento de

aplicarla y el objetivo que se busque cumplir. Es por estos que existen variados

objetivos, entre los que se encuentran:

• Mejorar la ventilación pulmonar global y / o regional.
• Mejorar la distensibilidad tóraco-pulmonar.
• Reducir la resistencia de la vía aérea.
• Reducir el trabajo ventilatorio.
• Optimizar la higiene del bronquial.
• Mejorar la oxigenación. (1)

Es importante destacar, que la disfunción obstructiva puede ser tanto causa

como consecuencia de una alteración restrictiva, y viceversa.

A partir del año 1953, se encuentra descrita en la literatura el uso de técnicas

kinésicas manuales de tratamiento respiratorios utilizadas principalmente en

pacientes en fase post-operatoria (2). Posteriormente en el año 1994 se realiza el “I

Consenso sobre la Eficacia de las Técnicas Manuales de Kinesiterapia Respiratoria

para la limpieza del árbol bronquial” en la ciudad Lyon, Francia (3), donde se les

otorgan una mayor validez por el grupo de expertos.

Técnicas Espiratorias Lentas (TEL):

Las técnicas espiratorias lentas (TEL), surgen como respuesta al

descubrimiento del movimiento anti gravitatorio de las secreciones bronquiales (4).

Se consideran TEL:

a) La espiración lenta total con glotis abierta en infra lateral (ELTGOL) (5). b) El drenaje autógeno (DA).

Las TEL pretenden mejorar el transporte mucociliar optimizando la

interacción gas-líquido (flujo aéreo-superficie del moco). Esto se consigue, durante

la fase espiratoria, gracias a una reducción parcial del calibre de la vía aérea media

y un incremento en la velocidad del paso del aire a través de las secreciones

bronquiales. Para asegurar un correcto transporte mucociliar, se recomienda la

apertura completa de la glotis. Gracias a esto, la aplicación de las TEL, consigue

Descripción de la técnica: (6) :

La técnica de Espiración Lenta Total con Glotis Abierta en Infra-lateral

(ELTGOL) es una técnica espiratoria lenta promovida por el kinesiólogo belga Guy

Postiaux. A nivel clínico, se ha constatado que la técnica ELTGOL es capaz de

facilitar la expectoración de secreciones en pacientes estables con enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y con bronquiectasias no asociadas a fibrosis

quística (FQ), permitiendo además en ésta última, reducir el nivel de

hiperinsuflación. A su vez, en pacientes con bronquitis crónica en periodo de

agudización, la realización de esta técnica disminuye el grado de disnea y facilita

también la expectoración (7).

Realización de la técnica: (ver Figura 1)

a) Se debe posicionar al paciente en decúbito lateral con su pulmón afectado en una zona dependiente de la gravedad, con la finalidad de generar su máxima deflación. b) El paciente realizará espiraciones lentas y prolongadas de forma activa, intentando llegar a volumen residual. c) El kinesiólogo asistirá la maniobra durante la fase espiratoria

La aplicación de la ELTGOL permite el estrechamiento de la luz bronquial en

el pulmón infra lateral, generando una mayor fricción de las partículas del aire sobre

las secreciones bronquiales y, por tanto se favorece su desplazamiento.

Fig. 1 Ejecución de ELTGOL (6) Extraído de: Técnicas manuales e instrumentales para el

drenaje de secreciones bronquiales en el paciente adulto. Martí Romeu J, Vendrell Relat, M. 2013,

Manual SEPAR de procedimientos.

Drenaje autógeno (DA)

Fundamentos del DA:

Esta técnica fue desarrollada por primera vez en el año 1962, por el

Fisioterapeuta Belga, Jean Chevallier, quien la describe como una técnica de

permeabilización de la via aérea. El fundamento se basa principalmente en dos

sistemas diferentes como son el efecto del aclaramiento ciliar y el efecto propio de

las fuerzas de cizallamiento inducido por el flujo de aire. (8)

Para lograr la permeabilización bronquial es necesario modular el flujo

inspiratorio y espiratorio. Las secreciones se despegan a bajo volúmenes

pulmonares, se reúnen a volúmenes medios y se evacúan a altos volúmenes (9)

Fig. 2. Fases del DA. Extraído de: Forced Expiratory Technique, Directed Cough and autogenic drainage. B., James. 9, 2007, Respiratory Care, Vol. 52, págs. 178-180.

Objetivo:

El aumento del flujo de aire a bajos volúmenes pulmonares, favorece el

movimiento de secreciones desde la vía aérea periférica hasta las vías respiratorias

centrales, para de esta forma mejorar la ventilación pulmonar. La ventaja de esta

técnica, es que genera una menor compresión dinámica de la vía aérea, condición

que reduce la tendencia al bronco-espasmo. (10) (11)

Indicaciones:

Se realiza en pacientes adultos con patología aguda/crónica que cursa con

broncorrea o dificultad para expectorar. El paciente puede ser colaborador o no, ya

que se ha descrito la posibilidad de realizar la técnica de forma pasiva con el nombre

de Drenaje Autógeno Asistido (DAA). Es altamente indicado en pacientes con

bronquiectasias e hipersecreción (independiente de la etiología).

Contraindicaciones:

Pacientes que cursan con:

a) Episodio de hemoptisis grave. b) Inestabilidad hemodinámica.

Realización de la técnica_________________________

Debido a que objetivo principal del DA es movilizar las secreciones

bronquiales al optimizar la interacción entre el flujo aéreo espiratorio y la superficie

del moco, al ser mayor la velocidad del flujo espiratorio, mayor será el efecto de

erosión generado sobre las secreciones bronquiales. Sin embargo, es importante

evitar las espiraciones forzadas durante la realización de la técnica, ya que pueden

favorecer el cierre prematuro de las vías aéreas por la creación de puntos de igual

presión. Por lo tanto, las espiraciones forzadas (realizadas a alto volumen pulmonar

y velocidad elevada) sólo se utilizarán para ayudar a la evacuación final de las

secreciones. Se prefiere la posición del paciente en sedente, aunque puede ser

también ejecutada en posición de decúbito.

Técnicas Espiratorias Forzadas (TEF):

Dentro del grupo de las TEF se encuentran:

Técnica de Espiración Forzada _________________________

b) La tos.

Las TEF son complementarias a las TEL ya que ambas buscan completar el

drenaje de secreciones del árbol bronquial. Su objetivo es drenar las secreciones

bronquiales provenientes de las vías aéreas medias y centrales (proximales) y

facilitar su expulsión. Las dos técnicas comparten el mismo mecanismo fisiológico

en el drenaje de secreciones, así como las indicaciones y contraindicaciones. Al

realizar una Espiración Forzada, se produce un punto de igual presión en la vía

aérea, la cual sufre una compresión dinámica en dirección proximal que crea un

aumento del flujo espiratorio local, favoreciendo el desplazamiento de las

secreciones bronquiales hacia la boca. Esta espiración forzada también contribuye

a modificar las propiedades visco elásticas de las secreciones reduciendo su

viscosidad (13).

Indicaciones:

Pacientes con secreciones bronquiales situadas en vías aéreas medias y

proximales.

Contraindicaciones:

Existen tanto contraindicaciones relativas como absolutas;

Contraindicaciones ______________________________

Pacientes que cursen con:

a) Inestabilidad de las vías aéreas y/o con presión de retracción elástica reducida. b) Obstrucción grave al flujo aéreo debido a la alteración mecánica del sistema respiratorio. c) Debilidad muscular y/o que no sean capaces de inspirar un volumen de aire suficiente previamente al esfuerzo tusígeno, así como los que no puedan aumentar el flujo espiratorio tras contracción de la musculatura espiratoria.

Contraindicaciones ______________________________

Pacientes que cursen con:

a) Crisis de broncoespasmo. b) Episodios de hemoptisis o riesgo de sangrado.

Realización de la técnica _________________________

El paciente se debe situar en sedestación si es posible. El kinesiólogo se

ubicará detrás del paciente para poder colocar sus manos a nivel abdominal o costal

inferior (a nivel de 7ª-8ª costilla). En caso de que el paciente no tolerara la

sedestación, la técnica se podría realizar en decúbito supino o con el paciente en

posición semi- sentada.

El paciente debe realizar:

a) Respiraciones a volumen corriente, con hombros relajados, a fin de evitar la activación de la musculatura accesoria. Esta fase debería durar 1 a 2 minutos. b) 3 a 4 respiraciones a alto volumen y que espire con los labios fruncidos y a bajo flujo. c) Ejecución de un nuevo ciclo de respiraciones a volumen corriente. d) Finalmente pedir al paciente que realice una inspiración profunda seguida de una espiración forzada, gracias a la contracción de la musculatura espiratoria, y con la glotis abierta.

El kinesiólogo asiste la maniobra de espiración forzada realizando una

presión manual en la zona abdominal, al desplazar las vísceras abdominales hacia

posterior y craneal, o en la zona torácica inferior, cerrando la parrilla costal hacia la

línea media, cuando el paciente haya iniciado la espiración.

Se debe realizar como máximo 3 TEF, siempre precedidas de una inspiración

profunda.

TOS (6) :

La tos, junto al sistema mucociliar, es uno de los mecanismos de defensa del

sistema respiratorio para eliminar las secreciones, elementos extraños que hayan

entrado en la vía aérea o el exceso de secreciones debido a diferentes procesos

patológicos. La tos puede originarse tanto voluntaria como involuntariamente y su

máximo efecto se produce en la vía aérea central debido a que los receptores del

estímulo tusígeno se ubican aproximadamente a nivel de la 5-6ª generación

bronquial.

c) Debilidad muscular y/o que no sean capaces de inspirar un volumen de aire suficiente previamente al esfuerzo tusígeno, así como los que no puedan aumentar el flujo espiratorio tras contracción de la musculatura espiratoria. En estos casos la alternativa coadyuvante a la higiene bronquial, como se mencionó anteriormente, son las técnicas kinesiológicas instrumentales.

Contraindicaciones ______________________________

Pacientes que cursen con:

a) Crisis de broncoespasmo. b) Episodios de hemoptisis o riesgo de sangrado.

Realización de la técnica _________________________

Existe una secuencia de fases imprescindibles en la maniobra de tos para

que sea efectiva y eficaz:

a) Fase inspiratoria: se produce una abducción de la glotis así como la contracción del diafragma y también la de algunos músculos accesorios inspiratorios. Esto se traduce en el aumento de la presión de retracción elástica del pulmón. b) Fase compresiva: se combinan la aducción de la glotis con la contracción de los músculos espiratorios (duración 0,2 segundos), produciendo un aumento de la presión positiva intra-torácica.

c) Fase espiratoria: el aire es expulsado a gran velocidad hacia el exterior gracias a la apertura brusca de la glotis y la contracción de los músculos espiratorios. (Ver Figura 3 )

Fig. 3. Fases de la tos (6) Extraído de: Técnicas manuales e instrumentales para el drenaje

de secreciones bronquiales en el paciente adulto. Martí Romeu J, Vendrell Relat, M. 2013, Manual

SEPAR de procedimientos.

Existen diferentes modalidades de tos que dependen de la competencia

muscular respiratoria del paciente:

Tos _______________________________________________

El paciente debe ser competente muscularmente para completar las 3 fases

de la maniobra de forma autónoma y eficaz. Se debe posicionar en sedestación

siempre y cuando sea posible o en decúbito supino semi-sentado.

El kinesiólogo instruye y guía al paciente a realizar una maniobra de tos lo

más eficaz y eficiente posible siguiendo las 3 fases anteriormente expuestas. Es

importante destacar que en la fase inspiratoria se instruirá al paciente a que realice

una inspiración profunda y preferiblemente por la nariz para conseguir una buena

expansión de los pulmones.