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GUIA DE VALORACION DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
DATOS FILIATORIOS Fecha _________Servicio__________
Iniciales______ Cédula________________ Sala___________ Cama___________
Sexo ___________ Raza ___________Edad_________ Fecha de nacimiento____________ Barrio______________ Dirección ______________________________Teléfono__________ Motivo de consulta_______________________________________________________ Fecha de ingreso ________________Motivo de internación______________________ Días de internación________________ Etapa del Proceso Salud-Enfermedad_____________________ Cantidad de controles en salud__________________________________ Forma de ingreso: Policlínica___ Emergencia___ 1º Nivel de Atención ____Otro___ Diagnóstico Médico__________________________________________________
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS/PERINATALES
Cantidad de controles maternos___________________________________ Patología Materna ______________________________________________ Patología en el embarazo_________________________________________ Tabaco en embarazo _____ Otros hábitos nocivos ____________________ Semanas de gestación _________________ Tipo de parto______________ Lugar del Parto_________________________________________________ Peso al nacer__________ Talla_________ PC ___________ Apgar _______/_______ Antecedentes personales________________________________________ Antecedentes familiares_______________________________________
VALORACIÓN PISCO- SOCIAL
Composición del grupo familiar____________________________________________ Nº de personas con quien vive_______ Parentesco ____________________________
Madre: Edad ____ Empleo __________Nivel de Instrucción ______________________ Antecedentes personales ___________Hábito nocivo___________________________
Padre: Edad____ Empleo ___________Nivel de Instrucción ______________________ Antecedentes personales ___________Hábito nocivo__________________________
Hermano: Sexo ___Edad ____Nivel de Instrucción _____________________________ Antecedentes personales ___________Hábitos nocivos_________________________
Hermano: Sexo ___ Edad ____Nivel de Instrucción ____________________________ Antecedentes personales ___________Hábitos nocivos_________________________
Hermano: Sexo ___Edad ____Nivel de Instrucción _____________________________ Antecedentes personales ___________Hábitos nocivos_________________________
Hermano: Sexo ___ Edad ____Nivel de Instrucción ____________________________ Antecedentes personales ___________Hábitos nocivos_________________________
¿Alguno de los hermanos está empleado?______ ¿Cuántos? _______________________
Abuelos Maternos: Sexo ___Edad ___ Nivel de Instrucción ______Jubilado/pensionista______ Antecedentes personales ___________hábitos nocivos____________________________
Relación con los Vecinos__________________ Percepción de su estado de ánimo ______________________________________________ Vivencia del familiar frente a la hospitalización_______________________________________
Experiencias anteriores de patologías ___________________________________________
Adhesión al tratamiento:_________________________________________________ Procedimientos: __________________________________________________________ Aspectos sexuales a destacar (identidad, menarca, primera eyaculación, información)
Otros aspectos a destacar___________________________________________________
PRIMERA IMPRESIÓN (FOTO)
Postura________________________________________ Acompañante____________________________________ Severidad de la Enfermedad: Leve_____ Moderada ____ Grave____ Premortem______ Estado de conciencia: Alerta ______ Obnubilado_______ Coma____________ PATRON RESPIRATORIO Aumentado________ Disminuido_______ Tipo de llanto: Fuerte_____ Débil_____ Monótono______ Expresión facial: Tranquilo________ Dolor________ Triste_____________ Condiciones generales de la piel: Pigmentación____________Higiene____________Vestimenta___________________ Integridad: Conservada ______ Lesiones_______ Edema _________ Ubicación_________ Motilidad: Ausente _____ Aumentada_____ Disminuida______ Conservada_________ Presencia de dispositivos: SNG___________ VVP ______ S. Vesical__________ Otros______ Presencia de Secreciones: ________________ Aseo de la unidad_________________________________________________________
VALORACIÓN SISTÉMICA
Valoración por Sistema, priorizando el afectado
SISTEMA RESPIRATORIO (SR) Ventilación: Espontánea______ Asistida_____ Apoyada_________ FR_____ Permeabilidad de la Vía Aérea: Permeable____ Parcial Obstruída_____ Obstruída _____ Presencia de Secreciones ________ Nasales ____ Traqueales_____ Bronquiales_______ Características/Aspecto _____________________________________________________ Expansión torácica: Simétrica_____ Asimétrica____ Forma de tórax:______________________ Tipo de respiración: Abdominal _________ Torácica ______Tóraco-abdominal_____ Amplitud: Disnea____ Taquipnea _____ Hiperpnea____ Bradipnea ____ Apnea_____ Presencia y localización de Cianosis:___________________________________________ Utilización de Musculatura accesoria______________________________________________ Tirajes: Alto___ Bajo____ Generalizado ____Aleteo Nasal _____Cabeceo_____ Boqueo____ Presencia de tos ____ Características_____________________________________________ Sonidos Auscultables MAV: presente____ disminuido____ ausente__________ Estertores: ____Secos____ Roncus _____ Gemidos______ Sibilancias_________ Húmedos: Crepitantes ______ Subcrepitantes _______ Monitoreo: Saturometría ______ RxTx ______Funcional Respitratorio__________ Gasometría: _______________________________________ Otros______________________________________________
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)
Estado de conciencia: Alerta ___ Lúcido____ Obnubilado____ Presencia de Dolor____ Escala dolor EVA_______
DIGESTIVO NUTRICIONAL (S.D.N)
Estado de las mucosas: Integridad__________ Coloración_________ Hidratación_______ Labios: Integridad__________ Coloración__________ Hidratación________________ Lengua: Papilada______ Coloración________ Irritación____ Hidratación_______ Mugget____________
Encías: Aspecto _______ Integridad_______________ Piezas dentales: Nº_____ Estado de las piezas__________ Focos sépticos_______ Higiene Dental: Cantidad de veces/día____________ Técnica correcta____________ Deglución Disfagia_______ Odinofagia _______ Ardor _________Nauseas_________ Vómitos Características ________________________Color________ Olor_________
Abdomen: Depresible _____Doloroso _____ En tabla ______ Distendido____
Visceromegalias________
Presencia de Ruidos Hidroaéreos: _________ Frecuencia_____ Característica de las deposiciones: Normal_____ Dura____ Liquida________
Semilíquida____ Grumosa______ Caprina____ Con sangre______ otros____
Frecuencia______ Color_______ Olor_________ Presencia de Colostomía (motivo) _______________________________________________ Presencia de Ileostomía (motivo) _______________________________________________ Otros:________________________________________________________________________
Historia de alimentación del usuario
1er año de vida
- Pecho directo exclusivo (PDE) cuántos meses ________
- Pecho directo (PD) cuántos meses _______
- Leche artificial cuántos meses _______
- Leche modificada cuántos meses______
- Comienzo ingesta de alimentación sólida______
2do año de vida
- Pecho directo (PD) cuantos meses _______
- Leche y derivados ____________________
- Olla familiar ________________________
- Cereales y legumbres _________________
- Frutas y Verduras ____________________
- Carne y huevo _______________________
- Aceite y grasas _______________________
- Bebida gaseosa______ Tipo _____________
- Agua _______________________________
Frecuencias diarias comidas actuales __________ Líquidos: cantidad/día_______ Tipo_____________ Otros: ___________________________________________________
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Peso _____________grs Talla ____________cm IMC________IMC percentil__________ Peso/edad: percentil_______________ Talla/edad: percentil______________________ Perímetro cefálico______ Perímetro torácico ______ Circunferencia del brazo _______ Pliegue Subcutáneo___________________ Conducta, postura, reflejos esperados para el grupo de edad del niño/a: __________
SISTEMA NEFROURINARIO (S.N.U)
NEFRO
Función renal: Proteinuria_______ Creatinemia ______ Azoemia__________ Ionograma: Sodio _____Potasio ______ Calcio ________Magnesio_______ Cloruros______ Fosforo____ Ecografía Renal: _______________________________________________________________
Faneras Pelo: Color __________ Cantidad _________ Alopecia __________________ Aspecto: Hidratación________ Higiene________ Brilla______ Opaco_____ Ectoparasitosis______________________Tratamiento_________________________ Uñas Características______________ Higiene___________ Largo______________ Otros: ___________________________________________________
MÚSCULO ESQUELÉTICO (S.M.E)
Postura: Erguida________ Encorvado_____________ Forma y simetría del cráneo_____________ Suturas___________ Consistencia__________ Fontanelas ______ Cuales______________________________________________________ MMSS: Simetrías___________ Fuerza_________ Tono___________ Flexión___________ MMII: Simetrías____________ Fuerza_________ Tono___________ Flexión___________ Malformaciones_______________ Topografía_______________________ Movilidad: Conservada__________ Limitada__________________________ Masa muscular: Conservada ___________ Disminuida___________________ Pies: Bot ________ Equino____ Plano____ Vara____ Valgo___________ Columna vertebral: Lordosis___________ Cifosis___________ Escoliosis___________ Marcha: Estable_______________ Intestable__________ Con ayuda______________ Otros___________________________________________________
ENDÓCRINO (S.E)
Diabetes: Tipo______________ Tratamiento__________________________ Glucemia____________ Control de glicemia capilar___________________ Último control con Diabetólogo _____________ Endocrinólogo____________ Patología tiroidea __________Hipetiroidismo ____________ Hipotiroidismo__________ Bocio_________ Pat. Suprarrenal ______________ Otros____________
Otros: _____________________________________________________________________
SISTEMA INMUME (S.I)
Vacunas _______ Vigencia carné _________ Fecha__________________ Alergias: _____________________________________________________________ Otros_________________________________________________________________
SISTEMA GENITAL
Femenino Inspección de labios menores y mayores: Edema____________ Estado del clítoris______________ Tamaño________________ Higiene__________________________________________________ Secreciones ________ Características ____________ Lesiones______________ Cuáles________ Dónde______________ Menarca________ Edad________ Ciclos menstruales: cada cuánto ______ Tanner _________ Flujo Patológico_______________________________________ Medicación: ___________________________________________ Otros: ________________________________________________ Masculino Meato: Permeable ___________ Ubicación_____________ Secreciones______________ Simetría y tamaño del escroto__________________ Testículos presentes______________ Edemas ____________ Higiene_______________ Esmegma _______ Prurito_______ Ardor______ Edad de la espermarca _________Tanner:____________ Otros: ________________________________________________
ESCALA DE DOLOR- EVA
VIGILANCIA DEL NIÑO DE 2 MESES A 2 AÑOS DE EDAD
Edad Conducta esperado
2 meses a 4 meses Mira el rostro del examinador o de la
madre, sigue objetos con la mirada,
reacciona al sonido, eleva la cabeza
4 meses a 6 meses Responde al examinador, agarra objetos,
emite sonidos, sostiene la cabeza
6 meses a 9 meses Intenta alcanzar un juguete, lleva objetos a
la boca, localiza un sonido, gira
9 meses a 12 meses Juega a taparse y descubrirse, transfiere
objetos entre una mano y otra, duplica
sílabas, se sienta sin apoyo
12 meses a 15 meses Imita gestos, pinza superior, jerga o
gerigonza, camina con apoyo
15 meses a 18 meses Ejecuta gestos a pedido, coloca cubos en
un recipiente, dice una palabra, camina sin
apoyo
18 meses a 24 meses Identifica los objetos, garabatea
espontáneamente, dice tres palabras,
camina para atrás
