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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD U.M.A.E. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. BERNARDO SEPÚLVEDA G.” CMN SXXI DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD DATOS GENERALES Nombre del paciente: Edad: Sexo F ( ) M ( ) Ocupación: Número de afiliación: Estado civil: Escolaridad: Servicio: Cama: Lugar de residencia: Religión: Diagnóstico de ingreso: Fecha de ingreso:
“VALORACIÓN DE ENFERMERÍA”
BASADA EN LOS DOMINIOS DE LA TAXONOMÍA NANDA
Instrucciones: A continuación se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una de las preguntas se ofrecen respuestas posibles por el paciente, debe escribir dentro del paréntesis , SI o NO, además de agregar comentario si es necesario. Adémas especificar con número las cantidades o en su caso las características del evento que esté explorando.
1. DOMINIO: PROMOCIÓN A LA SALUD 1.1 Toma de Conciencia de la Salud Conoce los cambios en su estilo de vida:( ) Conoce su estado de salud actual:( ) Reconoce los recursos sanitarios a los que puede acudir: ( ) Requiere de educación para la salud al momento de su egreso:( ) 1 Que tipo de información desea adquirir:
1.2 MANEJO DE LA SALUD Toma medicamentos: ( ) Cuales: Conoce sus efectos: ( ) Mencione Cuales: Toma los medicamentos de acuerdo a indicación médica: ( ) Si no los toma adecuadamente mencione porque? Le gustaría mejorar su régimen terapéutico? ( ) Que información requiere para hacerlo?
2. DOMINIO: NUTRICIÓN 2.1 Hábitos Nutricionales: Buenos ( ) Regulares ( ) Deficientes ( ) Su religión le impide comer algún alimento: ( ) Cuál Algún tipo de alimento le ocasiona problemas digestivos: ( ) Cuál Algún tipo de alimento le ocasiona intoxicación: ( ) Cuál Describa en qué consiste su dieta diaria:
Líquidos que toma habitualmente y la cantidad diaria:
Tipo de líquido
2.2 Nutrición y líquidos IV en el hospital ¿Qué cantidad de líquido bebe al día? Tipo de líquido Café ( ) agua ( ) otros Dieta Enteral ( ) NPT ( ) ml/hora Volumen en 24 horas
Náuseas Vómito Meteorismo Flatulencia Constipación Perímetro Abd. Líquidos Intravenosos: Especificar soluciones, cantidades infundidas en el turno
2.3 Hidratación de mucosas:^1
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
2.4 Relación estatura peso: (antropometría) Estatura. m. Peso Kg. Acorde: ( ) Exceso de peso: ( ) Bajo de peso: ( )
3. DOMINIO: ELIMINACIÓN / INTERCAMBIO 3.1 Eliminación urinaria: Incontinencia: ( ) Tiene sonda foley ( ) Cantidad: ml/hora ml / 8 horas Palpación: presencia de globo vesical ( ) Lastix: Proteína Sangre glucosa cuerpos cetónicos Densidad Anuria Disuria Polaquiuria Características:
3.2 Eliminación Intestinal. ¿Frecuencia habitual de evacuación? # Evacuaciones 24 horas ( ) Desde cuando no evacúa Características: Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Colostomía Ileostomía Saratoga Sonda en T SNG Otras sondas Otros Drenajes (Especificar mililitros por turno)
4. DOMINIO: ACTIVIDAD / REPOSO:
4.1 Capacidad de descansar y dormir. Duerme bien: ( ) ¿Qué actividades realiza antes de dormir? Ve televisión: ( ) Lee: ( ) Reza: ( ) Toma medicamentos que inducen el sueño: ( ) Cuales: Conoce sus efectos: ( ) Mencione Cuales: Se encuentra bajo efectos de sedación: ( ) Especifique nivel
ESCALA DEL NIVEL DE SEDACIÓN DE RAMSAY.
Nivel
Descripción
DESPIERTO
Ansioso y/o agitado. Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontánea de ojos. Somnoliento. Responde a estímulos verbales.
DORMIDO 4
5
Quieto, ojos cerrados. Rápida respuesta a ligero golpecito glabelar o estímulos verbales fuertes. Respuesta lenta. Solo responde a estímulos importantes.
No responde.
Horas de sueño habitualmente Duerme siesta: ( ) Bostezos: ( ) Apatía: ( ) Insomnio: ( ) Irritabilidad ( ) Depresión ( ) Ansiedad ( ) Euforia ( )
4.2 ACTIVIDAD / EJERCICIO 4.2.1 Es usted, capaz de moverse y desplazarse con facilidad: ( ) Deambula solo: ( ) Acompañado ( ) Con apoyo ( ) Reposo relativo ( ) Reposo absoluto ( ) 4.2.2 Posición: Exploración del sistema músculo esquelético: Capacidad muscular Tono y Resistencia: Flexibilidad ( ) Flacidez ( ) Rigidez ( ) Deformidades ( ) Dolor con el movimiento:( ) Presencia de temblores: ( ) Posición: Alteraciones de la Marcha ( ) Tipo: ( ) Otros: 4.2.3 Causa de la inmovilidad: 4.2.4 Medios que utiliza para moverse mejor y mantener una postura adecuada:
5.1 Atención VALORACIÓN NEUROLÓGICA: ESCALA DE GLASGOW APERTURA DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA Espontánea 4 Orientada 5 Obedece 6 Con respuesta a la voz 3 Conversación confusa 4 Localiza al dolor 5 Con repuesta al dolor 2 Palabras inadecuadas 3 Retira al dolor (flexión) 4 Sin respuesta 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexión anormal 3 Sin respuesta 1 Respuesta extensora 2 Sin respuesta 1
Calificación de Glasgow Se encuentra en estado de coma: si ( ) no ( )
RESPUESTA PUPILAR O. D. O. I.
Reactiva Si No
Diámetro pupilar Miosis Midriasis Anisocoria
5.2 Orientación Está orientado: ( ) En tiempo: ( ) En espacio ( )l Reconoce a las personas: ( ) Comentarios
5.3 Sensación / Percepción Tiene trastornos de la percepción sensorial: ( ) De que tipo: Visual ( ) Auditiva ( ) Gustativa ( ) Olfatoria ( ) Táctil ( ) Cinestésica ( ) Especificar:
5.4 Cognición 5.4.1 Obstáculos que le dificultan el aprendizaje: Memoria:( ) Entorno: ( ) Lenguaje:( ) Otros
5.4.2 Medios que utiliza para aprender: Leer: ( ) Escuchar: ( ) Audiovisuales:( ) Otros
Es coherente en sus procesos de pensamiento: ( ) Comentario:
5.5 Comunicación Expresión verbal: ( ) Tiene dificultad para comunicarse ( )
Como es su expresión no verbal
Situaciones que influyen en su comunicación Al establecer comunicación con el paciente lo hace por si solo: ( ) ¿Necesita ayuda para comunicarse: ( ) de qué tipo? Es agresivo: ( ) Evita hablar: ( ) Se aísla ( ) Introvertido ( ) Extrovertido ( )
Comunicación escrita: Escribe sus preguntas: ( ) Se comunica con sus familiares o amigos a través de la escritura: ( ) Recibe visitas familiares: ( )
Comunicación no verbal: Utiliza señas o signos para comunicarse: ( ) Utiliza mímica o gestos para comunicarse: ( )
6. DOMINIO: AUTOPERCEPCIÓN
6.1 Autoconcepto Conoce el ciclo vital del ser humano: ( ) Se conoce a sí mismo: ( ) Niega las limitaciones laborales que la enfermedad le ocasiona:( )
Tiene riesgos de perder su trabajo:( )
Muestra ira o coraje por las limitaciones de la enfermedad: ( )
Muestra expresiones de insatisfacción por la incapacidad para realizar actividades:( ) Manifiesta frustración ( ) Cólera ( ) Resentimiento ( ) Apatía ( ) Falta de implicación en sus cuidados ( )
Muestra signos de depresión por el deterioro físico: ( ) Acepta el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de su enfermedad:( )
Cuenta con apoyo económico y moral de su pareja o familia:( ) Esta distanciado de su familia ( )
6.2 Autoestima Depende de las opiniones de los demás ( ) Muestra falta de contacto ocular ( ) Asertividad ( ) Se autoevalúa incapaz de afrontar los acontecimientos ( )
Expresa opiniones negativas sobre sí mismo ( )
Manifiesta culpa ( ) Indecisión ( ) Pasividad ( )
Expresa frecuente falta de éxito en lo que realiza ( )
7. DOMINIO: ROL / RELACIONES ¿Cuántas personas integran su familia? Especificar parentesco Quien es el cuidador (familiar) principal: ( ) Tiene problemas el cuidador principal en su trabajo ( ) Se le notan signos de cansancio al cuidador principal: ( ) de qué tipo? Comentarios del cuidador principal:
8. DOMINIO: SEXUALIDAD
Mujer: Menstruación: Flujo Período Dismenorrea: ( ) Hipermenorrea: ( ) Metrorragia: ( ) Historia del embarazo: Gesta Para Aborto Cesárea Control de natalidad utilizado: Examen de papanicolau: ( ) cuando
Hombre: Número de parejas: Se ha realizado el examen de próstata ( ) por qué? Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas:
9. DOMINIO: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS
Manifiesta: Aprensión ( ) Inquietud ( ) Miedo ( ) Pánico ( ) Temor ( ) Angustia ( ) Insomnio ( ) Nerviosismo ( ) Incertidumbre ( ) Preocupación ( ) Desesperanza ( ) Presenta: Anorexia ( ) Diarrea ( ) Náuseas ( ) Aumento del Pulso ( ) Aumento de la T/A ( ) Aumento de la respiración ( ) Aumento de la sudoración ( ) Frecuencia Urinaria ( )
10. DOMINIO: PRINCIPIOS VITALES 10.1 Valores y Creencias Ritos religiosos que fortalecen sus valores:( ) Requiere de apoyo espiritual: ( ) Cuenta con su familia para fortalecer sus valores ( ) La familia requiere de apoyo espiritual ( ) Rechaza el tratamiento debido a sus creencias ( ) La familia requiere fortalecer sus valores ( ) El paciente tiene en su unidad algún objeto indicativo de determinados valores y creencias ( ) 11. DOMINIO: SEGURIDAD / PROTECCIÓN 11.1 Riesgo de Infección: Reconoce enfermedad infectocontagiosa (en caso de existir) y evita el contacto con los demás ( ) Presenta Riesgo de Infección: Catéteres (especificar tipo y fecha de instalación)
ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR AL PACIENTE CON VENTILADOR
Descripción Puntos Expresión facial Relajada 1 Parcialmente contraida (baja las cejas) 2 Totalmente contraida (cierra las pestañas) 3 Lagrimeo 4
Extremidades superiores Sin movimiento 1 Parcialmente flexionados 2 Totalmente flexionados (dedos en flexión) 3 Permanentemente retraidos 4
Sincronía con el respirador Tolera todo el tiempo 1 Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2 Lucha con el respirador 3 Incapaz de ventilarse 4
13. DOMINIO: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Alteración del crecimiento físico ( ) Retraso para realizar habilidades motoras o sociales ( ) Dificultad para realizar habilidades motoras o sociales ( ) Indiferencia ( ) Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado propias para su edad ( ) Incapacidad para realizar las actividades de autocontrol propias para su edad ( ) Reducción de la participación en las actividades de la vida diaria ( ) Disminución de las habilidades sociales ( ) Descuido del entorno doméstico ( ) Déficit de autocuidado ( ) Descuido de las responsabilidades económicas ( )
Encuesta realizada por: Enf._______________________________________
México D.F., a de de 2010.
