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Documento para la seguridad del paciente
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Septiembre de 2018
Dirección y coordinación: Fernando Alava y Marta Massanés Servicio de Promoción de la Calidad y la Bioética. Dirección General de Ordenación Profesional y Regulación Sanitaria. Departamento de Salud Autoría y redacción (por orden alfabético): Àngels Andreu. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol Teresa Arranz. Hospital Comarcal del Alt Penedès Carme Bravo. Hospital Comarcal del Alt Penedès Xavier Cabré. Hospital Universitario Arnau de Vilanova Consuelo Climent. Hospital Clínic de Barcelona Marta Duero. Hospital Universitario Vall d’Hebron Anna Estefanell. Consorcio Corporación Sanitaria Parc Taulí de Sabadell Edurne Fernández de Gamarra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Àfrica Fortes. Hospital Sant Pau i Santa Tecla Anna Mas. Hospital Sant Joan de Déu de Esplugues de Llobregat Rosa M. Parés. Consorcio Sanitario del Anoia Rebeca Recha. Hospital Comarcal de Móra d’Ebre Ana Soler. Consorcio Corporación Sanitaria Parc Taulí de Sabadell Camil·la Valls. Consorcio Hospitalario de Vic Conflicto de intereses: Los autores y los revisores declaran no tener conflictos de intereses en la elaboración y la revisión de este documento. Edición: Dirección General de Ordenación Profesional y Regulación Sanitaria.
Los errores de medicación (EM) constituyen un problema de salud pública debido a las consecuencias humanas, asistenciales y económicas que conllevan. Según el National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP), los EM se definen como cualquier incidente prevenible que puede causar daño a los pacientes o dar lugar a una utilización inadecuada de los medicamentos cuando estos se encuentran bajo el control de los profesionales sanitarios, de los pacientes o de los consumidores.^1 Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, e incluyen errores en los campos de la prescripción, la comunicación, el etiquetado, el envasado, la denominación, la preparación, la dispensación, la distribución, la administración, la educación, el seguimiento y la utilización.^2 Los EM son la causa principal de eventos adversos vinculados a la asistencia sanitaria. En el Estado español, en los estudios ENEAS^3 y APEAS^4 , los medicamentos se relacionaron con el 37,4% (245/655) de los eventos adversos en pacientes ingresados y con el 47,8% (530/1.108) en pacientes ambulatorios; de estos, el 35% y el 59,1%, respectivamente, eran evitables. En el campo de la prevención de EM, organizaciones internacionales como la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) consideran especialmente importante la necesidad de identificar los puntos críticos de cada sistema y analizar los datos recogidos sobre los incidentes que se producen para establecer patrones que generen oportunidades de mejora del propio sistema.^5 En los años 1995 y 1996, el Institute for Safe Medication Practices (ISMP) llevó a cabo un estudio en hospitales de los Estados Unidos para conocer los medicamentos que eran más proclives a causar eventos adversos. Las conclusiones de este estudio fueron que el número de estos medicamentos era limitado, por lo que era posible y muy conveniente centrar en este ámbito las
Objetivo general: Establecer una guía para el manejo de los MAR que permita incrementar la seguridad en el uso de estos medicamentos y, en consecuencia, ofrecer una atención sanitaria más segura. Objetivos específicos: Establecer una lista de MAR común para todos los hospitales. Describir el manejo de los MAR de forma general y proporcionar recomendaciones específicas para grupos terapéuticos y medicamentos específicos. Definir los indicadores que permitan evaluar las estrategias y los procedimientos establecidos.
El Grupo de Trabajo de Medicamentos de Alto Riesgo del Departamento de Salud ha elaborado una nueva lista de MAR a partir de las recomendaciones del ISMP y de la Australian Commission for Safety and Quality in Health Care (ACSQHC), que divide los MAR en tres categorías. Se presentan, a continuación, las distintas categorías: Primera categoría Agrupa los medicamentos que se considera imprescindible que sean objeto de estrategias de gestión de riesgos, basándose en los documentos Your high- alert medication list-Relatively useless without associated risk-reduction strategies^9 y WA High Risk Medication Policy,^10 GRUPOS TERAPÉUTICOS MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS Opiáceos por vía intravenosa (IV), transdérmicos y orales Anticoagulantes orales Heparina y otros anticoagulantes parenterales* Insulinas IV y subcutáneas Citostáticos parenterales y orales Bloqueadores neuromusculares Medicamentos por vía epidural e intratecal Cloruro de potasio concentrado IV Metotrexato oral
El ámbito de aplicación para la prevención de errores con MAR afecta a todos los medicamentos considerados de alto riesgo y a todos los profesionales que intervienen en su uso en los hospitales.
Responsables de ejecución: personal médico, de farmacia y de enfermería. Responsables de seguimiento: núcleos, comités o referentes de seguridad de los pacientes.
Las prácticas que se establezcan deben tener como objetivo que los errores no causen eventos adversos en los pacientes y deben fundamentarse en los siguientes principios básicos de seguridad:^6 Reducir la posibilidad de que ocurran los errores. Visibilizar los errores. Minimizar las consecuencias de los errores. La extraordinaria complejidad que presenta el sistema de utilización de medicamentos en los hospitales aconseja que se establezcan un conjunto de prácticas generales comunes para todos los medicamentos y que, posteriormente, se definan una serie de consideraciones específicas para cada uno de estos medicamentos. Todos los aspectos que se describen a continuación se refieren a acciones que favorecen la reducción de la complejidad, la simplificación y la estandarización de los procedimientos, y que permiten la incorporación de barreras o restricciones que limiten u obliguen a llevar a cabo los procesos de una forma
determinada y a optimizar los procedimientos de información a fin de promover el uso seguro de los MAR.6, Las diferentes recomendaciones se deben ir instaurando paulatinamente para cada grupo de MAR. 6.1. Formación − Formar a todos los profesionales sanitarios del centro en relación con los MAR incluidos en la guía farmacoterapéutica del hospital y difundir información a este respecto. − Difundir información sobre los nuevos MAR incorporados a la guía farmacoterapéutica del centro. − Difundir e informar de los EM relacionados con MAR que tienen lugar en el centro. − Proporcionar formación a los pacientes, informándolos de los posibles EM que se podrían producir con los MAR, y proporcionarles medios que les ayuden a garantizar su utilización segura después del alta (información escrita expresada en lenguaje fácilmente comprensible). 6.2. Prácticas aplicables a todas las fases del uso del medicamento en el hospital − Establecer un símbolo específico para identificar los MAR (por ejemplo, ). − Estandarizar la prescripción, el almacenamiento, la preparación y la administración de los MAR. − Elaborar protocolos para uniformizar los procesos y para reducir su complejidad y variabilidad, especialmente en la prescripción y la administración de los MAR. − Favorecer el acceso de los profesionales del centro a toda la información actualizada del paciente (por ejemplo, tratamiento, historia clínica, etc.).
− Retirar o limitar las existencias de algunos MAR de los botiquines de las unidades asistenciales (por ejemplo, cloruro de potasio, bloqueadores neuromusculares). − Estandarizar la dosificación en las unidades asistenciales limitando el número de presentaciones de los MAR con diferentes dosis, concentraciones y/o volúmenes. 6.3.3. Prescripción y transcripción Si se dispone de prescripción electrónica se aconseja: − Incorporar sistemas de alerta automatizada como dosis máximas, dosificación en situaciones especiales, duplicidades, interacciones, alergias, etc. Sin embargo, se recomienda restringir su número a las que realmente sean imprescindibles, si el sistema lo permite, a fin de evitar la fatiga de alertas. − Estandarizar los medicamentos, así como disponer de pautas predefinidas de dosis y de frecuencias por medicamento. − Elaborar protocolos de tratamiento predefinidos para situaciones concretas (por ejemplo, en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas), para procedimientos complejos (por ejemplo, en pacientes ingresados en unidades de atención crítica) y para tratamientos quimioterápicos, entre otros. En caso de no disponer de prescripción electrónica se aconseja: − Difundir normas de prescripción correcta para evitar el uso de abreviaturas, prescripciones ambiguas, etc. − Disponer de hojas de prescripción previamente impresas que ayuden a la prescripción de los medicamentos más habituales protocolizados en las situaciones concretas que se citan en el apartado anterior (en caso de disponer de prescripción electrónica). − Estandarizar los medicamentos y las dosis que se deban utilizar.
− Llevar a cabo nomogramas para estandarizar la dosificación del medicamento en función del peso del paciente, la concentración de la dilución, la velocidad de infusión, etc. 6.3.4. Dispensación − Dispensar toda la medicación en dosis unitarias, salvo la medicación que no se pueda reenvasar debido a sus características fisicoquímicas, a fin de garantizar que el paciente reciba el medicamento adecuado, en la dosis y por la vía adecuadas. En el reenvasado debe constar lo siguiente: marca comercial, principio activo, dosis, lote, caducidad y excipientes de declaración obligatoria. − En caso de disponer de un sistema automatizado de dispensación (SAD) de medicamentos, en relación con los MAR se tendrán en cuenta las siguientes recomendaciones:^12 En los SAD que no estén conectados a la prescripción electrónica, o bien cuando se retiren medicamentos con la función override (retirada excepcional de medicamentos), se deben implantar normas que exijan llevar a cabo una doble revisión independiente. En la pantalla de los SAD deben aparecer alertas para los MAR que, antes de ser administrados, deben someterse a una doble revisión. Almacenar cada presentación en un compartimento individual con una tapa que se abra solo cuando se seleccione el medicamento. Si se utilizan cajones con compartimentos abiertos, deben establecerse criterios para que no contengan medicamentos de alto riesgo como, por ejemplo, relajantes neuromusculares, vasopresores, insulina o anticoagulantes. Utilizar técnicas para resaltar las cajas (por ejemplo, utilizar adhesivos de un color brillante u otros distintivos para identificar las cajas de almacenamiento de los MAR). 6.3.5. Preparación y administración − Implantar controles en los procedimientos de trabajo que permitan detectar e interceptar los errores (por ejemplo, doble revisión, bombas inteligentes o sistemas de código de barras). Estos controles deben limitarse a los puntos de
preparación de medicamentos en servicios de farmacia hospitalaria ,^14 para garantizar una preparación segura y un etiquetado correcto.
Se describen, a continuación, algunas acciones que se recomienda llevar a cabo solo en algunos grupos de medicamentos o en medicamentos específicos. 7.1. Agentes de contraste IV − Almacenar los contrastes iónicos y no iónicos en lugares separados, tanto en el servicio de farmacia como en las unidades donde se utilizan. − Disponer de un protocolo de actuación en caso de alergia al yodo. 7.2. Agonistas ß-adrenérgicos IV (por ejemplo, adrenalina, dopamina, noradrenalina) − Almacenar con la distancia suficiente la atropina y la adrenalina por similitud de ampollas. 7.3. Anestésicos generales e inhalados e IV (por ejemplo, ketamina, propofol) − Disponer de nebulizadores de los anestésicos inhalados específicos para cada medicamento. − Establecer criterios para el seguimiento de los pacientes que reciban una sedación moderada. 7.4. Anticoagulantes orales ( por ejemplo, acenocumarol, dabigatrán etexilato) − Establecer protocolos en el centro para el control de los anticoagulantes orales.
− Escribir “unidades” en lugar de “U”, ya que esta letra se puede confundir con un 0 o con un 4. 7.7. Insulina IV y subcutánea − Disponer de un protocolo de control de la glucemia. − Almacenar con la distancia suficiente la heparina y la insulina para que ambas se dosifiquen en unidades. − Incorporar alertas en los sistemas informáticos de prescripción y de dispensación que informen de la posibilidad de confusión entre el nombre de algunas insulinas. − Prescribir por marca comercial para poder identificar correctamente el tipo de insulina. − Simplificar las pautas al máximo para evitar errores y mejorar el cumplimiento del paciente. − Escribir “unidades” en lugar de “U”, ya que esta letra se puede confundir con un 0 o con un 4. − Prescribir de forma clara las pautas y coordinar los horarios de administración de insulina con los horarios de las comidas. − No compartir los dispositivos de insulina entre distintos pacientes. − Proporcionar educación al paciente: Revisar con el paciente el procedimiento de administración y remarcar mucho los puntos críticos, que se repasarán en las visitas de seguimiento. Educar al paciente en el hábito de mirar el envase y la etiqueta de la insulina dispensada en la farmacia para asegurarse de que son los mismos que le ha prescrito el médico.
7.8. Medicamentos para sedación moderada IV (por ejemplo, midazolam, dexmedetomidina) − Establecer criterios para el seguimiento de los pacientes que reciban una sedación moderada. 7.9. Medicamentos orales para la sedación moderada en niños ( por ejemplo, hidrato de cloral, midazolam) − Realizar su administración exclusivamente por personal sanitario cualificado que garantice el adecuado seguimiento del estado neurológico y respiratorio del paciente y la disponibilidad de un equipo de reanimación en caso de depresión respiratoria. − Establecer criterios para el seguimiento de estos pacientes. 7.10. Medicamentos para administración intratecal o epidural − Disponer de conectores y jeringas especiales para la administración de medicamentos por vía intratecal que impidan la administración de medicamentos destinados a la vía IV. − Etiquetar las preparaciones de medicamentos para la administración intratecal con una etiqueta que indique “para uso exclusivo intratecal”. − Disponer de equipos de administración epidural con sistemas de conexión y jeringas que impidan la administración por vía IV de medicamentos destinados a la vía epidural. En caso de no disponer de equipos de administración, conectores y jeringas especiales, señalizar las terminaciones de los catéteres epidurales para diferenciarlos de las líneas de administración IV. − Identificar las bombas de perfusión epidural. − Preparar la vincristina y otros alcaloides de la vinca diluidos en una minibolsa para infusión, a fin de eliminar el riesgo de confusión con jeringas intratecales.
