Guía de Práctica Clínica para la Ansiedad Generalizada, Guías, Proyectos, Investigaciones de Psicología Clínica

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Edición: 2015. Versión rápida.

ISBN: 978-­‐84-­‐606-­‐9183-

Diseño y Maquetación: JMGH

Ilustración de la portada y contraportada: S.I.Z. 2014

Esta Guía debe citarse como: García-­‐Herrera Pérez Bryan JMª, Hurtado Lara MªM, Nogueras Morillas EV, Bordallo Aragón A, Mora- les Asencio JM. Guía de PrácWca Clínica para el Tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada basada en el modelo de atención por pasos en Atención Primaria y en Salud Mental. Málaga: Hospital Regional de Málaga. Servicio Andaluz de Salud, 2015.

PRESENTACIÓN

Los trastornos de ansiedad, como categoría diagnóstica, son los trastornos psiquiátricos más fre-

cuentes. Se estima que alrededor del 25% de los adultos sufren un trastorno de ansiedad en algún

momento de su vida.

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) forma parte de los trastornos de ansiedad, siendo el

más frecuente en este grupo. En Atención Primaria representa más del 50 % de todos los trastor-

nos de ansiedad, siendo el segundo trastorno mental más frecuente, después de la depresión.

A su vez, como ocurre con la depresión mayor, el TAG se asocia con una carga importante de dis-

capacidad, con deficiencias significativas en el funcionamiento ocupacional y social, así como un

considerable coste en sufrimiento personal, similar al de otras enfermedades físicas, tales como la

artritis y la diabetes. Todo lo cual supone una mayor utilización de los recursos sanitarios, importan-

te morbilidad y aumento de los costes económicos.

Sin embargo, siendo el TAG un trastorno muy común en el ámbito de la Atención Primaria –como

se ha señalado anteriormente-, ya que lo presentan aproximadamente el 5% de las personas que

acuden a consulta, el reconocimiento del mismo en este entorno es bajo, con cifras mucho meno-

res de la prevalencia esperada, lo que favorece la evolución crónica del trastorno.

Por otra parte, estos pacientes buscan ayuda especializada en Salud Mental cuando presentan un

trastorno psíquico comórbido, principalmente depresivo, lo que justificaría la alta comorbilidad del

TAG con la depresión y con otros trastornos de ansiedad, lo que puede inducir al profesional de

Salud Mental a centrarse especialmente en estos cuadros comórbidos.

Estas razones han llevado a la Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Salud Mental del Hospital Re-

gional de Málaga a desarrollar una Guía de Práctica Clínica (GPC) para el Trastorno de Ansiedad

Generalizada, basada en el mejor conocimiento disponible, con el objeto de mejorar la detección, el

establecimiento del manejo en el nivel adecuado, el desarrollo de criterios para el tratamiento, se-

guimiento y la derivación de este trastorno de ansiedad.

La Guía ha sido realizada por profesionales sanitarios de dicha UGC, con el apoyo metodológico

de la Universidad de Málaga, y ha sido revisada por 32 profesionales sanitarios -psiquiatras, psicó-

logos, médicos de familia, enfermeras especializadas en salud mental y de atención primaria-, la

mayoría pertenecientes al Servicio Andaluz de Salud.

RELACIÓN DE AUTORES*

José Mª García-Herrera Pérez- Bryan

Psiquiatra. Unidad Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Regional. Málaga

Mª Magdalena Hurtado Lara

Psicóloga clínica. Unidad Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Regional. Málaga

E.Vanesa Nogueras Morillas

Psiquiatra. Unidad Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Regional. Málaga

Antonio Bordallo Aragón

Psiquiatra. Unidad Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Regional. Málaga

José Miguel Morales Asencio

Profesor de Metodología de Investigación y Evidencias. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Málaga

Área 7Área 7

Clara Gómez Ocaña

Psicóloga Interna Residente (PIR). Unidad Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Regional Málaga

Gisela Amor Mercado

Psicóloga Interna Residente (PIR). Unidad Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Regional Málaga

Amelia Villena Jimena

Psicóloga Interna Residente (PIR). Unidad Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Regional Málaga

Amanda Vega Nuñez

Psicóloga Interna Residente (PIR). Unidad Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Regional Málaga

Mª Magdalena Hurtado Lara. Coordinación

Psicóloga clínica. Unidad Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Regional. Málaga

* Aunque la guía se ha desarrollado según la según la

metodología ADAPTE, el área 7 incluye información novedosa procedente de métodos cualitativos para explorar los valores y preferencias de los usuarios con diagnóstico de TAG en población española, para lo que se ha realizado una investigación original.

* Aunque la guía se ha desarrollado según la según la

metodología ADAPTE, el área 7 incluye información novedosa procedente de métodos cualitativos para explorar los valores y preferencias de los usuarios con diagnóstico de TAG en población española, para lo que se ha realizado una investigación original.

CONSULTOR METODOLÓGICO

José Miguel Morales Asencio

Profesor de Metodología de Investigación y Evidencias. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Málaga

REVISORES EXTERNOS

Francisco Alcaine Soria

Médico de familia. Unidad Gestión Clínica El Palo. Distrito Sanitario Atención Primaria Málaga-Guadalhorce

María José Ariza Conejero

Enfermera. Unidad Gestión Clínica Cisneo-Alto Las Naciones. Distrito Sanitario Atención Primaria. Sevilla

Matilde Blanco Venzalá

Psiquiatra. Unidad de Gestión Clínica Salud Mental. Área Gestión Sanitaria Sur Sevilla (Valme). Sevilla

Pablo Cano Domínguez

Psiquiatra. Unidad Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga

Francisco Javier Carrascoso López

Psicólogo clínico. Unidad de Gestión Clínica Salud Mental. Área Gestión Sanitaria Sur Sevilla (Valme). Sevilla

María Paz Conde Gil de Montes

Médica de Familia. Servicios de Apoyo Servicio Andaluz de Salud

Carlos Cuevas Yust

Psicólogo clínico. Unidad Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

María del Carmen Díaz González

Psicóloga Clínica. Unidad Gestión Clínica Salud Mental. Área Gestión Sanitaria Sur Córdoba (Cabra). Córdoba

Alfonso Fernández Gálvez

Psiquiatra. Unidad Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Virgen Macarena. Sevilla

Carlos Fernández Oropesa

Farmacéutico de Atención Primaria. Especialista en Farmacia Hospitalaria. Área Gestión Sanitaria Nordeste de Granada. Granada

Fermín Mayoral Cleríes

Psiquiatra. Unidad Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Regional. Málaga

Cristina Moreno Corona

Psiquiatra. Unidad de Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Puerta Del Mar. Cádiz

Berta Moreno Küstner

Profesora Titular. Departamento Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga.

Francisca Muñoz Cobos

Médica de Familia. Unidad Gestión Clínica El Palo. Distrito Sanitario Atención Primaria Málaga-Guadalhorce

Casta Quemada González

Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Regional Málaga

Francisco Rodríguez Pulido

Profesor Titular de Psiquiatría. Universidad de La Laguna. Director del Plan Insular de Rehabilitación Psicosocial (PIRP) de Tenerife

Javier Romero Cuesta

Psiquiatra. Unidad Gestión Clínica Salud Mental. Área Gestión Sanitaria Serranía de Ronda (Málaga)

Modesto Angel Ruiz Moreno

Psicólogo clínico Unidad de Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Regional Málaga

José Manuel Sánchez López

Psiquiatra. Unidad Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Torrecárdenas. Almería

Francisca Sánchez Sánchez

Psicóloga Clínica. Unidad Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Torrecárdenas. Almería

Jesús Sepúlveda Muñoz

Médico de Familia. Unidad Gestión Clínica Alameda-Perchel. Distrito Sanitario Atención Primaria Málaga- Guadalhorce

Juan Manuel Téllez Lapeira

Médico de familia. Centro de Salud Zona V-B. Albacete

José Fernando Venceslá Martínez

Psicólogo clínico. Unidad Gestión Clínica Salud Mental. Hospital Reina Sofía. Córdoba

INSTITUCIONES Y SOCIEDADES COLABORADORAS

Esta GPC cuenta con el respaldo de:

• Universidad de Málaga
• Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN)
• Asociación Nacional Enfermería Salud Mental (ANESM)
• Sociedad Española de Epidemiología Psiquiátrica (SEEP)
• Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP)
• Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)
• Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria (samFyC)
• Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN Andalucía)

INTRODUCCIÓN

Objetivos de la Guía

Esta Guía está diseñada y tiene como objetivo, ayudar en la toma de decisiones en profe-

sionales y pacientes sobre:

• La identificación y diagnóstico de las personas con trastorno de ansiedad genera-

lizada (TAG)

• Tratar el trastorno de ansiedad generalizada de manera eficiente (restaurar la sa-

lud y el funcionamiento de la persona a través de un alivio completo de los sínto- mas en el mayor número de personas)

• La organización de la atención de forma integral y continua entre Atención Prima- ria y especializada, incluido el seguimiento y criterios de derivación a Salud Mental
• Reducir la recaída o recurrencia del TAG.
• Prevenir la aparición de complicaciones y morbilidades asociadas al TAG
• Minimizar los efectos adversos del tratamiento
• Proporcionar recursos y material de apoyo para el manejo clínico del TAG en

Atención Primaria

• La aplicación en la práctica de recomendaciones que promuevan la mejora de la-

competencia profesional en el manejo del TAG.

Pacientes a los que va dirigida

Pacientes mayores de 18 años con TAG identificados tanto en Atención Primaria como en

Salud Mental, exceptuando servicios de urgencias y emergencias.

Destinatarios de la Guía

Profesionales sanitarios de Atención Primaria y de Salud Mental así como especialidades

relacionadas con las complicaciones del TAG ( ej.médicos internista, cardiólogos..)

Niveles de las Recomendaciones

Las recomendaciones de esta GPC se han adaptado en su totalidad de la Generalised anxiety

disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. Management in primary,

secondary and community care (NICE guideline) y al modelo de recomendación establecido por el

NICE en su manual de GPCs de 2009.

El modelo de redacción establece 3 niveles de certidumbre:

a)Recomendaciones sobre intervenciones que DEBEN (o NO DEBEN) ser llevadas a cabo. Este

tipo de recomendaciones solo se incluyen si hay una norma legal que exige la aplicación de la

misma.

b) Recomendaciones sobre intervenciones que DEBERÍAN (o NO DEBERÍAN ) ser aplicadas ( RE-

COMENDACIONES FUERTES). Son aquellas en las que para la mayoría de la gente, la inter-

vención hará más beneficio que daño y será costo-efectiva. En la medida de lo posible, estas recomendaciones aparecen redactadas como instrucciones directas, más que con el verbo “de-

bería”. Así, se emplean verbos como “ Ofrezca ”, “ Aconseje ” o “ Discuta ”. El GDG consideró que el verbo discutir en español podía generar cierta confusión en la interpretación y prefirió sustituir-

lo por el término “ valore conjuntamente con el paciente ”,o “ comente con el paciente ” asi- mismo se ha utilizado el verbo “ tendría que ” como sinónimo de “ debería ”. Una recomendación

‘debería’ puede ser combinada con (o seguida de) una recomendación “podría” – por ejemplo, cuando el tratamiento es muy recomendable, pero hay dos o más opciones con similar eficiencia,

y la elección dependerá de la preferencia del paciente

c) Recomendaciones para intervenciones que PODRÍAN ser aplicadas (RECOMENDACIONES

DÉBILES). Son aquellas en las que el grupo desarrollador de la GPC confía en que las intervencio-

nes harán más beneficio que daño a la mayoría de pacientes y serán coste-efectivas. SIN EM-

BARGO, hay otras opciones de igual coste-efectividad o algunos pacientes pueden optar por una

intervención menos efectiva, pero más barata. La elección de la intervención está por tanto someti-

da a posibles variaciones, dependiendo de los valores y preferencias de la persona. Se suele utili-

zar el verbo “considerar”

El texto utilizado en las recomendaciones de esta guía denota la certeza con la que se hizo la re-

comendación(la fuerza de la recomendación). Para todas las recomendaciones, NICE espera que

se valore conjuntamente con el usuario los riesgos y los beneficios de las intervenciones, sus valo-

res y sus preferencias. Esta valoración conjunta pretende ayudarles a tomar una decisión con pleno

conocimiento (véase también la atención centrada en la persona).

¿Qué es el Trastorno de Ansiedad Generalizada?

El TAG se caracteriza típicamente por una preocupación excesiva, constante, incontrolable sobre diversos temas y una gama de síntomas somáticos, cognitivos y conductuales que están presentes de manera continua. La persona tiene dificultades para controlar este estado de constante preocupación, que suele estar relacionado con circunstancias habituales de la vida diaria.

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es uno de los trastornos mentales más frecuentes en Atención primaria y está asociado con un aumento de la utilización de los servicios sanitarios, pero a su vez es una afección poco diagnosticada.

Las personas con TAG que acuden a la consulta del médico de familia en atención primaria, suelen hacer más énfasis en los síntomas somáticos o en el trastorno del sueño que en la preocupación excesiva o en otros síntomas psicológicos

Frecuentemente el TAG está asociado a otros trastornos de ansiedad y a trastornos depresivos, no obstante, los índices de comorbilidad no son mayores que la de otros trastornos de ansiedad.

Varias características distinguen el trastorno de ansiedad generalizada de la ansiedad no patológica.

• las preocupaciones asociadas con el TAG son excesivas y por lo general interfieren significativamente con el funcionamiento psicosocial de la persona, mientras que las preocupaciones de la vida cotidiana no son excesivas
• las preocupaciones asociadas con el TAG son más persistentes, acentuadas y angustiantes, tienen una duración más larga y con frecuencia ocurren sin precipitantes
• las preocupaciones cotidianas son mucho menos probable que se acompañen de síntomas físicos

Atención centrada en la persona

En el tratamiento y la atención a las personas debería tener en cuenta las

necesidades individuales y sus preferencias. Una buena comunicación es esencial, junto con el apoyo de la información basada en la evidencia, para que las personas puedan tomar decisiones informadas sobre su atención. Si la persona

está de acuerdo, la familia y los cuidadores deberían tener la oportunidad de

participar en las decisiones sobre el tratamiento y la atención.

Recomendaciones claves para la aplicación de esta Guía

Las prioridades claves han sido seleccionadas de las recomendaciones para el manejo del TAG

Paso 1: Todas las presentaciones de TAG identificadas o en las que hay sospecha Identificación ∞ (^) Identifique y comunique el diagnóstico de TAG tan pronto como sea posible para ayudar a la persona a comprender el trastorno y a comenzar un tratamiento efectivo con prontitud. ∞ (^) Considere el diagnóstico de TAG en las personas que presentan ansiedad o preocupación significativa, y en las que acuden con frecuencia a Atención Primaria, que:

• tienen un problema de salud física crónico o
• no tienen un problema de salud física pero buscan que se les tranquilice acerca de los síntomas somáticos (especialmente las personas mayores y las personas pertenecientes a minorías étnicas) o
• están preocupadas de manera constante por una amplia gama de diferentes temas.

Paso 2: Pacientes diagnosticados de TAG que no han mejorado después de las intervenciones del Paso 1 Intervenciones psicológicas de baja intensidad para el TAG ∞ (^) Para las personas con TAG cuyos síntomas no han mejorado después de la educación y el seguimiento activo en el paso 1, ofrezca una o más de las siguientes como primera línea de intervención, guiado por la preferencia de la persona.

• auto ayuda individual no facilitada
• auto ayuda individual dirigida
• grupo psicoeducativo

Paso 3: TAG con marcado deterioro funcional o que no ha mejorado después de las intervenciones del paso 2 Las opciones de tratamiento ∞ (^) Para las personas con TAG y marcado deterioro funcional, o aquellas cuyos síntomas no han respondido adecuadamente a las intervenciones del paso 2, ofrezca :

• una intervención de psicológica de alta intensidad o
• tratamiento farmacológico. ∞ (^) Proporcione información verbal y escrita sobre los posibles beneficios y desventajas de cada modo de tratamiento, incluyendo la tendencia de los tratamientos con fármacos a asociarse con efectos secundarios y síndromes de abstinencia. ∞ (^) Base la elección del tratamiento en las preferencias de la persona ya que no hay evidencia de que cualquiera de los dos tipos de tratamiento

Principios básicos de la atención para personas con TAG

Información y apoyo para las personas con TAG

∞ (^) Establezca una relación de confianza y atienda de una manera abierta, acogedora y no crítica. ∞ (^) Explore con la persona: ‣ sus preocupaciones, a fin de comprender de forma conjunta el impacto del TAG ‣ las opciones de tratamiento, indicándole que la decisión es un proceso compartido.

∞ (^) Asegúrese de que la valoración se lleva a cabo en un lugar donde está garantizada la confidencialidad, la intimidad y la dignidad ∞ (^) Proporcione información adecuada al nivel de comprensión de la persona, sobre la naturaleza del TAG y los diferentes tratamientos disponibles. ∞ (^) Si es posible, asegúrese que está disponible una información completa escrita en el idioma de preferencia para la persona. ∞ (^) Ofrezca intérpretes independientes si es necesario. ∞ (^) Informe a la persona sobre organizaciones locales y nacionales de autoayuda y grupos de apoyo, en particular donde puedan hablar con otras personas con experiencias similares.

Apoyo a las familias y cuidadores

∞ (^) Cuando la familia y los cuidadores están involucrados en el apoyo a una persona con TAG considere: ‣ ofrecer una evaluación al cuidador de su tarea de cuidados y de sus necesidades de salud mental y física ‣ proporcionar información sobre grupos de apoyo para la familia o cuidadores y organizaciones de voluntarios locales y ayude a la familia o a los cuidadores a acceder a estos ‣ negociar entre la persona y su familia o cuidadores, la confidencialidad y el intercambio de información ‣ proporcionar información escrita y verbal sobre el TAG y su manejo, incluyendo cómo pueden apoyar a la persona ‣ proporcionar los números de contacto y la información acerca de qué hacer y a quién contactar en caso de crisis.

El modelo de atención por pasos para el TAG

Este modelo proporciona un marco para organizar la prestación de servicios, y ayuda a los

pacientes, a los cuidadores y a los profesionales a identificar y acceder a las intervenciones

más eficaces. Se ofrece primero la intervención más eficaz y menos intrusiva. Si una

persona no se beneficia de esa intervención o la rechaza, se le debería ofrecer una

intervención adecuada en el paso siguiente.

Paso 4: TAG complejos, refractarios al tratamiento y con muy marcado deterioro funcional o alto riesgo de autolesión

Tratamiento muy especializado, como psicológicos y/o farmacológicos complejos, servicio de crisis, hospital de día u hospitalización

Paso 3: TAG con marcado deterioro funcional o que no ha mejorado después de las intervenciones del paso 2

Escoger una intervención psicológica de alta intensidad (TCC/ relajación aplicada) o tratamiento farmacológico

Paso 2: Pacientes diagnosticados de TAG que no han mejorado después de la educación y el seguimiento activo en atención primaria

Paso 1: Todas las presentaciones de TAG identificadas o en las que hay sospecha

Intervenciones psicológicas de baja intensidad: autoayuda no facilitada individual, autoayuda dirigida individual y grupos psicoeducativos

Identificación y evaluación; educación acerca del TAG y las opciones de tratamiento; seguimiento activo