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Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Fhhghhhhhh fecha: ______________ Datos generales: Nombre: ______________________________ apellidos: ________________________________________ ¿Cuál es el motivo de la consulta? ___________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________ lugar de nacimiento: ______________________________________ Edad: _______ sexo: ____________ estado civil: _________________ religión: ____________________ Estado sentimental: ______________ ¿Cuántas relaciones sentimentales has tenido? _________________ Dirección: ________________________________ teléfono: _____________________________________ Nombre y número para emergencias: ________________________________________________________
Ocupación: _____________________________________________________________________________ Grado académico: _________________________ estado financiero: _______________________________ ¿Tienes algún tipo de alergia? _______ ¿Cuáles?_____________________________________________ ¿Padeces alguna enfermedad crónica?______ ¿Cuáles? _________________________________________ ¿Consumes algún tipo de medicamento?_____ ¿Cuáles?_________________________________________ ¿Consumes tabaco?_____ ¿cigarro de vapor?____ ¿consumes alcohol? ___ ¿consumes drogas?: ______ ¿Qué tipo de drogas consumes?_____________________________________________________________ ¿Con que frecuencia consumes estos tipos de sustancia?_________________________________________
Datos de referencia ¿Nombre y edad de tu actual pareja? ________________________________________________________ ¿Padece alguna enfermedad crónica? _____ ¿Cuál? ____________________________________________ ¿Toma algún tipo de medicamento? ______ ¿Cuál? _____________________________________________ ¿Consume alguna de las sustancias ya mencionadas? _____ ¿Cuáles? _____________________________ ¿Cómo es la relación de pareja? ____________________________________________________________
¿Tienes hijos?_____ ¿Cuántos?____ ¿nombre y edad?__________________________________________
¿Padecen alguna enfermedad crónica?____ ¿Quién y cuáles?____________________________________
¿Cómo es la relación con tu demás familia? _________________________________________________
Tipos de ambiente ¿Cuántos integrantes hay en tu hogar?______ ¿Quiénes son? __________________________________
¿Cómo es el ambiente en tu hogar? _______________________________________________________
¿Cómo es la relación con tus amigos?_____________________________________________________
¿Cómo es tu desempeño laboral?_________________________________________________________
¿Cómo consideras el ambiente laboral ?____________________________________________________
¿Cuántos trabajos has tenido?_____ ¿Cuáles son?___________________________________________
¿Cuánto tiempo has durado en cada uno de ellos? ___________________________________________
¿Desertaste académicamente?______ ¿Por qué?____________________________________________
¿Cómo es tu desempeño escolar?________________________________________________________
¿Cómo es el ambiente escolar?__________________________________________________________
¿Cómo ha sido o como fue tu desarrollo académico?_________________________________________
Hábitos ¿Cuáles son tus pasatiempos?___________________________________________________________
¿Cuáles son tus gustos personales?______________________________________________________
¿Cómo son sus hábitos del sueño?________________________________________________________
¿Cuánto tiempo tiene durmiendo de esta manera?____________________________________________ ¿Cómo son sus hábitos alimentisios?______________________________________________________
¿Cuánto tiempo tiene con estos hábitos alimenticios?__________________________________________ ¿Cuándo fue la última vez que realizo algún tipo de ejercicio?___________________________________ ¿Qué tipo de ejercicio realiza? ___________________________________________________________ ¿Con que frecuencia realiza ejercicio?______________________________________________________ ¿Cuánto tiempo lleva con esta frecuencia?__________________________________________________ ¿Tomas algún tipo de suplemento para el ejercicio?_____ ¿Cuáles?______________________________
¿Cuándo fue la última vez que fue con un médico?____________ ¿Por qué?_______________________
¿Con que frecuencia acude al médico?_____________________________________________________ ¿Qué te genera estrés?_________________________________________________________________
¿Cómo solucionas el estrés?_____________________________________________________________
¿Cómo es tu higiene personal?__________________________________________________________
¿Cómo se realizan los deberes del hogar?_________________________________________________
¿Con que estado de animo realizas tus actividades?-________________________________________
¿Has tomado algún tipo de consulta similar a esta?_______ ¿Por qué?__________________________
¿Cuándo y donde?_____________________________________________________________________ ¿Cómo le fue en esa consulta?-___________________________________________________________
Problemática ¿Cuándo y dónde inicio con la situación que lo trajo a esta consulta?______________________________
¿Cómo inicio esta situación?_____________________________________________________________
¿Tuvo algún suceso significativo antes de esta situación?______ ¿Cómo fue?_____________________
¿Cómo se sintió después de este suceso significativo?_______________________________________
¿Dónde y cuándo fue este suceso significativo?______________________________________________
¿Cree que tiene alguna relación con esta situación?___________________________________________
Respecto a la consulta ¿Qué espera de esta consulta?__________________________________________________________
¿Cuáles son sus metas a corto, mediano y largo plazo respecto a la consulta?_____________________
¿Cuáles son sus planes para resolver esta situación?_________________________________________
¿Cómo se sintió con la consulta?_________________________________________________________
¿Tiene alguna duda sobre la consulta?_____________________________________________________
