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Investigación

Hemorragias y

Hematomas

Cerebrales

Realizado Por Lcda. Melanie Gafaro

Hemorragias Cerebrales La hemorragia es un trastorno caracterizado por la extravasación de sangre del lecho vascular, debido a procesos traumático-inflamatorios o espontáneos que llevan a la rotura del vaso (resis). La infiltración hemorrágica a los tejidos ocasiona petequias, equimosis o hematomas. Las hemorragias tienen etiologías diversas que varían según el sitio de origen de la sangre, entre ellas se encuentran:

• Resis: Solución de continuidad o rotura de un vaso, puede ser por una lesión por arma blanca.
• Diabrosis: Por corrosión o debilitamiento progresivo de la pared vascular.
• Diéresis : Hemorragia causada por la sección del vaso
• Diapédesis : aumento de la permeabilidad de los vasos sin perder su integridad anatómica con la consiguiente salida de elementos formes Clasificación de las Hemorragias

• Cavitaria No Exteriorizable: La sangre procede de una cavidad que no tiene comunicación con el exterior. Es decir, esta sangre se dirige hacia cavidades cerradas. (P. Ej. Cavidad pleural, peritoneo, pericardio, cráneo.). El diagnóstico se realiza por signos indirectos. La cantidad de estas hemorragias va a depender de la capacidad de distensión de la cavidad. Así, por ejemplo, la cavidad pericárdica y el cráneo tienen poca capacidad de distensión, pero comprimen es- tructuras que pueden llegar a suponer la muerte del paciente.
• Hemorragia Intersticiales: La sangre infiltra los tejidos siguiendo los planos de desplegamiento de la misma. La piel permanece intacta. Tene- mos Equimosis o cardenal de 1 a 2 cm de diámetro, tenemos el hematoma o chichón, que es cuando el cardenal adquiere volumen, y, por último, las petequias que son puntos rojos de 1-2 mm.

• Según su Gravedad:
  • Leves: Cuando existe una perdida hemorrágica menor a 500 cc.
  • Moderadas: Cuando la pérdida de sangre es entre 500 y 1000 cc., per- diéndose el 10 al 15% de la volemia sin presentar síntomas generales.
  • Graves: cuando la pérdida supera los 1000 cc, y se pierde el 15 a 30% de la volemia. En este caso, el paciente puede presentar shock hipovolémico. La gravedad del cuadro dependerá de la velocidad de la pérdida, y si la fuente fuese de origen es arterial, sobreviene la muerte.
  • Muy graves: cuya pérdida se encuentra entre 1500 y 3000 cc, y corres- ponde al 30 - 60% de la volemia, caracterizándose la presencia de shock hipovolémico.
  • Masiva - Mortal: donde el sangrado supera los 3000 cc., y se pierde más del 60 - 100% de la volemia, con la muerte del paciente.

La sangre proveniente de la hemorragia intracerebral se acumula como una masa que puede disecar a través de los tejidos cerebrales adyacentes y comprimirlos, lo cual provoca disfunción neuronal. Los hematomas grandes aumentan la presión in- tracraneana. La presión de los hematomas supratentoriales y el edema asociado pueden pro- ducir una herniación cerebral transtentorial, que comprime el tronco del encéfalo y muchas veces produce hemorragias secundarias en el mesencéfalo y la protuberancia. Si la hemorragia se rompe en el sistema ventricular la sangre puede producir una hidrocefalia aguda. Los hematomas cerebelosos pueden expandirse para bloquear el cuarto ventrículo, y producir también una hidrocefalia aguda, o pueden disecar el tronco encefálico. Los hematomas cerebelosos que tienen un diámetro > 3 cm pueden producir un desplazamiento de la línea media o herniación. Esta herniación, la hemorragia mesencefálica o pontina, la hemorragia intra- ventricular, la hidrocefalia aguda o la disección en el tronco encefálico pueden deterio- rar la conciencia y producir coma y muerte.

Etiología de las Hemorragias Cerebrales

• Trauma Craneoencefálicos: Como los que causan las caídas, los accidentes de coche, los accidentes deportivos, etc.
• Hipertensión : La hipertensión arterial facilita la rotura de pequeñas arterias cerebrales produciéndose un sangrado en el interior del cerebro.
• Bloqueo de una Arteria Cerebral : Causado por un coágulo de sangre que se formó en el cerebro o que viajó al cerebro desde otra parte del cuerpo, con la subsiguiente pérdida en la arteria dañada.
• Ruptura de un Aneurisma Cerebral : Un punto débil en la pared del vaso sanguíneo que se hincha y se rompe.
• Angiopatía Amiloide Cerebral: Acumulación de la proteína amiloide entre las paredes de las arterias del cerebro
• Malformación Arteriovenosa Pérdidas o malformaciones en las arterias y las venas
• Tratamiento con Terapia Anticoagulante : Consumo de antiagregantes pla- quetarios como el ácido acetilsalicílico
• Enfermedades Preexistentes: Ciertas enfermedades que ya existían antes, como la diabetes, anemia falciforme, o la enfermedad de Moyamoya (bloqueo de las arterias en la base del cerebro)
• Hábitos Tabáquicos: Fumar,
• Consumo de Drogas , como anfetaminas o cocaína. Son la causa más frecuente de hemorragia cerebral en menores de 45 años
• Enfermedades Relacionadas con el Embarazo o el Parto : incluyendo eclam- psia, vasculopatía posparto, o hemorragia intraventricular neonatal.

• Hemorragias Extra- Axiales : Es aquella hemorragia que se produce entre las estructuras que recubren el cerebro, es decir las meninges
• Hemorragia o Hematoma Epidural: Es aquella hemorragia que se presenta entre la tabla interna del cráneo y la duramadre, posee una configu- ración biconvexa debido a la inserción de la duramadre. Debido a que la du- ramadre también recubre a la médula espinal, un sangrado epidural puede tam- bién presentarse en la columna

Su origen puede ser arterial o venoso, aunque es más frecuente que se produzca por la ruptura de la arteria meníngea media en su curso por el hueso temporal esta causa se presenta el 80 % de los casos. El origen venoso es menos frecuente proveniente de los senos dúrales y se presentan es por la presencia de trombos, las hemorragias por esta causa se presentan en un 5% de los casos. Los hematomas epidurales suelen presentar una morfología de masa hiperdensa biconvexa, con límites bien definidos y que se dispone adyacente a la línea de fractura, si la hay. Su localización preferente es la región temporo-parietal, seguida de la región frontal y fosa posterior (este último es el sitio habitual cuando la rotura es venosa). El sangrado comprime el parénquima cerebral adyacente provocando importante efecto masa y, pudiendo, con frecuencia, dar lugar a una herniación cerebral. El sangrado no cruza suturas, pero sí la hoz cerebral y el tentorio.

• Hemorragia o Hematoma Subdural: Es aquella hemorragia que se ge- nera en el espacio entre la duramadre y la aracnoides. Se produce por una rotura de los puentes venosos entre corteza cerebral y duramadre como resultado de una lesión cefálica significativa, a veces secundaria a una he- rida penetrante. En jóvenes el mecanismo de producción suele ser un accidente de tráfico, en pacientes mayores y pacientes alcohólicos destacan las caídas. Son más frecuentes que la hemorragia epidural evidenciándose hasta en un 30 % más.

• Hemorragias Subaracnoideas: Se define como una extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo, que se extiende entre aracnoides y piamadre. Su mayor prevalencia se da en mujeres de edad media, y el TCE es su causa más importante (situándose en 2º lugar la rotura aneurismática) La hemorragia subaracnoidea se evidencia como una hiperdensidad que rellena las cisternas y espacios subaracnoideos, a veces llegando al interior de los ventrículos (en definitiva, en cualquier espacio ocupado por líquido cefalorraquídeo). Lo más fre- cuente es que se encuentre en cisternas basales, valle silviano, fisura interhemisférica y alrededor de la convexidad Ocasionalmente puede tener una apariencia más “tume- facta” debido a la presencia de coágulos. A medida que pasan los días, la sangre se va aclarando en el líquido cefalorra- quídeo y la imagen se va atenuando hasta desaparecer Espacio subaracnoideo

La hemorragia subaracnoidea usualmente es asintomática, pero puede acompa- ñarse de eventos paroxísticos clínicos, disminución de la movilidad de las extremidades o debilidad facial.

• Hemorragias y Hematomas Intra Axiales: Se encuentran en el encéfalo o en la médula espinal. En el cerebro, se localizan en el parénquima, los ventrículos y el plexo coroideo, así como en los ganglios de la base, lóbulos, puente y ce- rebelo.
• Lesión Axonal Difusa: Se caracteriza por lesiones multifocales, consecuen- cia de daño primario y secundario. El componente mecánico del traumatismo produce estiramiento, torsión y rupturas de los axones disminuyendo su ca- pacidad de transmitir información de una zona debido a que existe interrup- ción de las fibras ascendentes y el desgarre de capilares cerebrales provo- cando microhemorragias. El grado de desconexión marca la gravedad y du- ración del coma y la presencia y duración de la amnesia postraumática. Es la más frecuente de las lesiones cerebrales, con una tasa de mortalidad global de 50%, ocurre como resultado de la fuerza de aceleración y des- aceleración durante un movimiento el cual se considera como un trauma- tismo cerrado La lesión axonal difusa suele ocurrir predominantemente en la sustancia blanca de los lóbulos más específicamente en los frontales y temporales, esplenio del cuerpo calloso y el contorno dorsolateral del tallo

En general, el sangrado tiene lugar cerca de la bifurcación de arterias donde la degeneración de la capa media y muscular es más prominente. La hemorragia parenquimatosa puede ser de dos tipos primaria cuando la rup- tura de la pared vascular se ha producido como consecuencia de su afectación por pro- cesos degenerativo, tales como la arteriosclerosis, la angiopatía amiloide o la hiperten- sión arterial y secundaria cuando se debe a la ruptura de vasos sanguíneos congénita- mente anormales - malformaciones vasculares-, vasos neofor-mados - hemorragia intra- tumoral- o vasos alterados por procesos inflamatorios - vasculitis o aneurismas micóti- cos.

• Hemorragias o Hematomas Interventriculares : Se define por la presencia de sangre en el interior de uno o más ventrículos cerebrales. Es una lesión postrau- mática infrecuente (1,5-5% de todos los TCE). Es habitual que sea secundaria a extensión ventricular de una hemorragia subaracnoidea o parenquimatosa La clínica acompañante suele ser la cefalea, con o sin rigidez de nuca. La situación más común es que se produzca por rotura de un aneurisma por hipertensión arterial en un contexto no traumático. La ocupación de los 4 ventrículos y la aparición de hidrocefalia precoz se asocian a una elevada mortalidad. Tiene un aspecto de Hiperdensidad en el interior de los ventrículos cerebrales, más comúnmente en los cuernos occipitales de los ventrículos laterales

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