Hemorragias de la segunda mitad del Embarazo, Diapositivas de Ginecología

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Hemorragias de la

segunda mitad

del embarazo

Asignatura: Ginecología y obstetricia Universidad Westhill Grupo: 4830-

Equipo: ● Gabriela Del Valle Vargas ● Guadalupe Jimena Núñez Díaz

Definición: Sangrado que tiene lugar después de las 22 semanas de gestación.

Causas más frecuentes:

● Placenta previa (PP) ● Desprendimiento prematuro de placenta (DPP)

Menos frecuentes:

● Rotura uterina (RU) ● Rotura del seno marginal

● Vasa previa

Hemorragia de la segunda

mitad del embarazo

Clasificación

Central total La placenta cubre la totalidad del OCI aún con dilatación

Central parcial La placenta cubre el OCI cuando el cuello está cerrado, pero cuando hay una dilatación 3 cm ≤ sólo cubre parcialmente el OCI

Inserción baja El borde placentario se encuentra en el segmento inferior, a menos de 7 cm del OCI

Marginal La placenta llega al borde del OCI

De acuerdo a la relación de la placenta

con el orificio cervical interno

Terminología recomendada por los Institutos

Nacionales de la Salud (NIH)

Placenta previa:

El orificio cervical interno está cubierto parcial o completamente por la placenta (en el pasado, estos se clasificaron adicionalmente como total o parcial previa)

Placenta baja:

La implantación en el segmento uterino inferior es tal que el borde de la placenta no cubre el orificio interno, sino que se encuentra dentro de un perímetro de 2 cm de ancho alrededor del orificio. (Previamente descrito como placenta previa marginal)

El uso del ultrasonido transvaginal permite la localización del borde placentario y su distancia del orificio endocervical

Hemorragia obstétrica. Cunningham F, & Leveno K.J., & Bloom S.L., & Dashe J.S., & Hoffman B.L., & Casey B.M., & Spong C.Y.(Eds.), (2019). Williams Obstetricia, 25e. McGraw Hill. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2739&sectionid=

Inicio: Sangrado rojo, brillante, indoloro y espontáneo de cantidad variable

Episodios repetidos de sangrado, que pueden ir aumentando a medida que avanza la gestación

El comienzo del parto^ Contracciones uterinas puede agravar el sangrado.

No suele haber pérdida de bienestar fetal pero sí suele haber presentación fetal anómala en mayor proporción

Cuadro

clínico

Diagnóstico

● Anamnesis: debe tenerse en cuenta en toda mujer con sangrado vaginal después de

las 20 semanas; características de la hemorragia, antecedente de episodios similares.

● La localización rápida y precisa se puede lograr con el uso de técnicas ecográficas

estándar: Ecografía transabdominal

● Exploración externa de útero: útero relajado y con frecuencia alteraciones de la

estática fetal.

● Cardiotocografía para comprobar el bienestar fetal.

● Evitar el tacto vaginal hasta descartar el diagnóstico mediante ecografía porque

puede incrementar el sangrado. Cuando se realice se debe hacer en un área con

posibilidad de medios quirúrgicos.

Tratamiento

Primer episodio (evento centinela) de

sangrado vaginal antes de las 36 semanas

● Internación ● Actividad modificada (reposo modificado: abstenerse de cualquier actividad que aumente la presión intraabdominal) ● Interrupción de las relaciones sexuales (pueden causar sangrado al iniciar las contracciones o a través del traumatismo directo) ● Acudir al hospital en caso de reiniciarse el sangrado.

Los factores prominentes incluyen la edad y

madurez fetal, el parto y la severidad del sangrado.

Tratamiento

Segundo episodio de sangrado

● Reinternación ● Pueden mantenerse en observación hasta el parto ● Uso de corticoides para acelerar la madurez fetal si se cree puede ser necesario comenzar el trabajo de parto y la edad gestacional es < 34 semanas. ● Administración de tocolíticos

La cesárea urgente está indicada

para las siguientes causas

● Sangrado abundante o descontrolado ● Resultados preocupantes en la monitorización fetal ● Inestabilidad hemodinámica materna

Complicaciones

● Mala presentación fetal

● Ruptura prematura de membranas pretérmino

● Restricción del crecimiento fetal

● Vasa previa

● Inserción velamentosa del cordón umbilical (en el cual el

extremo placentario del cordón se compone de vasos

umbilicales divergentes rodeados solo por las membranas

fetales).

● Placentas adherentes mórbidas: Son una complicación

frecuente y grave

Puede ser causante de hemorragia grave en el postparto y requerir de la realización de histerectomía total.

Placenta mórbidamente adherida

Placenta accreta (75%)

De manera superficial

Anormal implantación de vellosidades coriónicas sobre el miometrio superficial, sin decidua interpuesta.

Placenta increta (18%)

Profundo en el miometrio

Las vellosidades coriónicas penetran en el miometrio hasta la serosa uterina, sin traspasarla.

Placenta percreta (7%)

A través de la misma en contacto con la serosa o de las estructuras adyacentes

Las vellosidades atraviesan a través de la serosa e invaden los tejidos circundantes, con mayor frecuencia la vejiga.

3 categorías según la invasión de las vellosidades placentarias en la pared uterina:

Diagnóstico:

● Métodos de primera línea: Ecografía y doppler.

Con altas tasas de sensibilidad y especificidad;

más probable en la segunda mitad del

embarazo.

● Resonancia magnética: En casos difíciles donde

no es posible evaluar claramente la extensión o

la placenta se encuentre posterior.

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Diagnóstico definitivo:

Análisis histopatológico de la placenta después de la

histerectomía

Anormal decidualización, invasión trofoblástica excesiva, deciduitis basal de células plasmáticas, villitis crónica basal, aglutinación de las vellosidades, trombos intervellosos subcoriónicos, alteraciones en la vasculatura, hemorragia retromembranosa con acumulación de hemosiderina, y vellosidades coriónicas que se extienden hacia espacios vasculares miometriales

Figure 3. The pathology of placenta increta. Placental villi invaded the myometrium without intervening decidua.

Desprendimiento prematuro de

placenta normoinserta (DPPNI)

Abruptio placentae: Separación de la placenta, ya sea parcial o totalmente, de su

lugar de implantación antes del parto.

● Segunda causa de hemorragia de la

segunda mitad del embarazo.

● Causa más frecuente de trastornos

de la coagulación en el embarazo

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Fisiopatogenia

Factores de

riesgo

● Preeclampsia ● Hipertensión crónica ● Desgarro previo, traumatismo o amniocentesis ● Mayor edad (35 años <) ● Multiparidad ● Corioamnionitis ● Roturas prematuras de membranas ● Gestación multifetal ● Bajo peso al nacer ● Hidramnios ● Arteria umbilical única ● Consumo de cocaína, tabaco o alcohol ● Déficit de ácido fólico ● Leiomioma uterino ● Hipofibrinogenemia materna

Se desencadena a consecuencia de una hemorragia en la interfase decidua-placenta y su definición queda limitada para gestaciones mayores de 20 semanas.

Hemorragia obstétrica. Cunningham F, & Leveno K.J., & Bloom S.L., & Dashe J.S., & Hoffman B.L., & Casey B.M., & Spong C.Y.(Eds.), (2019). Williams Obstetricia, 25e. McGraw Hill. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2739&sectionid=